城乡居民意外伤害病人住院医疗费用补偿审批表
意外伤害报销审批表
海南省海口市城镇居民基本医疗保险
参保人员意外受伤就医报销审批表
备注：1. 此表一式两份，一份交海口市社会保险事业局，一份交就诊医院。
2. 意外伤害是指参保人员在正常生活、生产过程中的意外发生的伤害。
不属于违法犯罪、酗酒、故意自杀、服毒、自残、自杀、交通事故等有责任方行为所致受伤范畴，以上有责任方行为所致的受伤应提供公安、交警等部门的鉴定结果。
3．本审批表应附“入院记录”，由120接诊的患者同时提供“120接诊记录”和“呼救记录单”。
(新版)意外伤害审批表(1)
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
医疗救助申请审批表填写模板
医疗救助申请审批表填写模板
以下是医疗救助申请审批表的填写模板：
医疗救助申请审批表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
邮政编码：
受助人姓名：
与申请人的关系：
身份证号码：
性别：
年龄：
就诊医院：
疾病诊断：
就医费用明细：
（请列明就医费用详细项目及金额，包括挂号费、检查费、药费等）
家庭收入来源：
（请列明家庭收入来源及具体金额）
家庭负担能力评估：
（请根据家庭收入、生活费用等情况评估家庭负担能力）
申请理由：
（请详细陈述申请救助的理由）
其他补充说明：
（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
申请人签字：
日期：
审批结果：
审批日期：
审批意见：
审批人姓名：
联系电话：
请根据实际情况填写以上表格，并准备相关的支持文件（如住院费用发票、疾病诊断证明等）。
同时，注意查看当地医疗救助政策和流程，以确保填写准确无误。
医疗保险住院审批表
患者签名： 参 保 及 缴 费 情 况
年
月
日
征 收 核 定 经办人： 1、限额： 医 疗 管 理 2、出院结算形式：□自费 3、暂限疗程本年度 □医保 月 日止 年 月 日
经办人： 注 意 事 项 1、此表一式二份，适用于县内医院住院。
年
月
日
2、入院后，须3日内持入院通出示社保卡或身份证，无证者医保办不予办理。
医疗保险工伤生育住院审批表患者姓名年龄险种类别社保证号联系电话入院日期主诉
医疗保险（工伤、生育）住院审批表
患者姓名 基 本 情 况 社保证号 入院日期 主诉： 病史： 病 查体： 辅检： 历 诊断： 经治医生： 患 者 意 见 业务院长： (医疗业务章） 年 月 日 性 别 单位 乡镇 入住 科室 年龄 险种类别 联系电话 床 号
城乡医疗救助申请审批表
XX县城乡医疗救助申请审批表
填表说明及要求：
1、申请者必须用钢笔（签字笔）正楷如实填写本表，并附以下材料：
①申请书；
②户口簿、身份证复印件；
③低保证（五保证）、建档立卡贫困户
④疾病诊断书或医疗病历资料；
⑤医疗费用原始收据或农合办出具的原始医疗补偿表（加盖农合办公章）或医保中心出具的城乡居民医疗保险基金结算单（加盖医保中心公章）或大病保险二次补偿费用结算单；
⑥患者本人农商银行账号复印件，使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明。
2、对象属别：特困供养人员，低保户，建档立卡贫困户，低收入人员，其它特殊困难人员。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
经办人员：
年月日
乡镇人民政府（街道办事处）
盖章
经办人员
年月日
注意事项：
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查清楚明白，篇幅不够可增加附页）
（注：原因、地点、时间必须准确，致伤方式明确，有无其他方责任）
村委会（社区）
盖章
经办人员：
年月日
乡镇（街道）人社服务中心
居民基本医疗保险意外伤害管理办法
关于印发《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》的通知六医保秘〔2019〕78号各县（区）医疗保障局、卫健委：现将《六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
六安市医疗保障局六安市卫生健康委员会2019年12月2日—1—.X六安市医疗保障局发布六安市城乡居民基本医疗保险意外伤害管理办法第一条为保障参保城乡居民基本医疗保险意外伤害住院保障待遇，加强居民医保基金支付管理,规范意外伤害医疗费用审核和报销程序，根据《中华人民共和国社会保险法》、安徽省人民政府办公厅《关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）、六安市人民政府办公室《关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》（六政办〔2019〕18号）等精神,结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于在本市范围内参加城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称参保人员)。
第三条本办法所称的意外伤害是指参保人员在日常生活中受到意外的、偶然的、不可预见的意外原因对身体造成的非疾病性伤害。
因洪水、地震等巨大自然灾害导致的伤害除外。
第四条各级医疗保障行政部门是意外伤害保险工作主管部门。
各级医保经办机构负责意外伤害保险资金筹集和拨付工作；通过政府公开招标程序确定承办商业保险公司负责意外伤害事故—2—.X六安市医疗保障局发布的受理、调查、审核、赔付和结算工作，承办商业保险公司应在医保经办机构或医共体牵头医院设立意外伤害保险经办窗口。
第五条意外伤害保险筹资标准为全年38元/人，按年度从城乡居民医保当年筹资切块给医共体包干资金中划缴。
第六条意外伤害保险住院期间所发生符合规定的政策范围内的医疗费用，市内意外伤害住院起付线按市内同级医疗机构普通住院执行，意外伤害住院报销比例按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销；市外意外伤害住院起付线按市外医疗机构普通住院执行，其中市外省内住院起付线2000元、省外按当次住院医疗总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），意外伤害住院报销比例均按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销。
XX市城乡居民基本医疗保险意外伤害申请审定表【模板】
患者姓名
性别
年龄
参保社区
户主姓名
身份证号
医疗证号
定
点
医
院
就
诊诊疗情源自况入院时间出院时间
诊断
治疗情况
就诊医院
就诊医院的诊断证明书和出院小结（粘贴于本表背面）：
经治医生签名
科室盖章
发生意外即时情况
申请人： 申请日期：
医院医保办盖章
本参保人目前在我院住院治疗，符合意外伤害报销范围，其住院医疗费申请批准纳入城乡居民医疗保险支付范围。
经办人： 年 月 日
稽查股审批意见
审核人： 年 月 日
填表说明：1、此表仅限**市内参加城乡居民医疗保险的居民因意外伤害住院的病人填写。
2、未经**市城乡居民医疗保险管理中心签署意见并盖章的病人出院时不予办理补偿事宜，定点医疗机构已给予报销的费用，由该医院自行承担。
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受伤地乡镇街道意见
社保分管领导：年月日
首诊医生签字：科室负责人签字：（科室公章）年月日
医疗机构医保办意见
该患者意外伤害经调查后意外伤害的原因是：
调查人员：医保办负责人：（医保办公章）年月日
受伤地村（居、社区）委意见
经调查后意外伤害的原因是：
调查人员:村（居、社区）负责人：（公章）年月日
受伤地乡街道社保所审批
按照相关规定，经调查该患者的意外伤害：
城乡居民意外伤害病人住院医疗费用补偿审批表
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
详细住址
乡镇（街道）村（居、社区、街）组（号）
入院时间
参保证号
疾病诊断
就诊医院
费用情况
联系电话
意外伤害经过
该患者的意外伤害原因是：
承诺：以上填写信息属实，如有不实，愿接受相关的处理。
申请人(代理人)签字:年月日
医疗机构科室意见
该患者意外伤害情况：