基本医疗保险意外伤害审核表
基本医疗保险意外伤住院审批表
姓 名Leabharlann 性别年龄联系电话身份证号码
险 种
□城镇职工医疗保险
□√城乡居民医疗保险
工作单位或住 址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
受伤经过
就诊方式
□√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：
参保地医保经办机构审批
申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符 年 月 日
年 月 日
年 月 日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。
签字：
时间： 年 月 日
代办人：与患者关系：联系电话：
医院主治医师核实意见
参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）
合作医疗意外伤害补偿 申请表
签名： 身份证号码： 联系电话：
村委会审核意见
村委会意见：
村委会主任：联系电话：（公章）： 年 月 日
乡镇调查
意见
乡镇政府意见：
分管领导：联系电话：（公章）：年 月 日
部门受理
意见
县合办意见（或定点医疗机构受理意见）：
负责人：联系电话：（公章）： 年 月 日
说明：1、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故（含乡村道路）、医疗事故等其它责任事故引发住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程及有无他方责任（空格不够可另附纸）。
3、村委会需对申请材料进行认真核实，签字盖章。
4、证明人应为与患者无血缘关系的知情人，至少两人。证明人签字并提供联系电话和身份证号码。
5、对弄虚作假者，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
6、本表一式两份，一份乡镇存档，一份随结报资料报县合医办。
****县新农合意外伤害住院医疗补偿申请表
患者姓名
性别
出生年月
身份证号
详细住址
镇 村 组
联系电话
合医证号
户主姓名
就诊医院
住院时间
疾病诊断
住 院 号
受
伤
经
过
申请人（代理人）签字： 申请日期： 年 月 日
经治医院
意见
伤情与受伤经过是否吻合：
经治医生签字：
医院（科室）盖章：
证
明Hale Waihona Puke 人受伤经过是否属实：
签名： 身份证号码： 联系电话：
(新版)意外伤害审批表(1)
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
天津市意外伤害医保报销流程
天津市意外伤害医保报销流程天津市意外伤害医保报销流程意外伤害是生活中不可避免的，不管是交通事故、砸伤、摔伤等等各种情况，这些都可能会给我们造成不同程度的损伤和痛苦。
为了让广大市民受伤时能够进行及时治疗，并减轻负担，天津市推出了《天津市居民基本医疗保险意外伤害医疗报销实施细则》。
本文将详细介绍天津市意外伤害医保报销流程。
一、适用范围适用范围为在天津市辖区内意外受伤的二类伤及以上的居民。
其中，二类伤是指伤情主要涉及到伤肌肉、筋、韧带、关节等软组织的、需住院治疗的外伤；三、四类伤则需伤者做出证明明确伤势程度的材料。
二、申请条件1、符合城镇居民基本医疗保险制度的居民（包括在职、退休、失业人员等）；2、在天津市境内发生的二类及以上意外伤害事故；3、在合同约定的限度内，自发生日起六个月内，未过六十个月；4、由二级及以上医疗机构诊疗并提供居民基本医疗保险定点医疗机构意外伤害医疗报销申请表。
三、报销医疗费用一次意外伤害治疗的报销上限是20000元，报销费用包括以下分类：1、住院治疗：按照定点医疗机构出具的病历、自费项目明细表和费用汇总表病情分级后予以支付，若药品出现国家核准的医保目录外的情况，医保范围内药品按照基准价支付，医保范围外药品不予报销。
2、门诊治疗：依据实际使用的药品规格、药品单价以及数量进行支出比例的核算。
3、特殊费用：根据病情需要可特别报销支出的医疗费用，如特殊检查、特殊治疗器械等，且必须经二级医院以上的定点机构出具的明细表。
四、报销流程1、治疗就医: 在天津市范围内的被保险人因意外受伤情况，首先前往二级或以上医疗机构进行治疗。
2、提交申请：填写《天津市居民基本医疗保险意外伤害医疗报销申请表》，附上必要的材料并在三个月内提交境内指定的办事处，审核合格后给予报销。
3、报销流程：申请成功后，其医疗费用将在申请时填写的银行账户中自动到账，具体到账时间由申请需要的时间会略有差别。
总之，通过天津市意外伤害医保报销流程，居民在遭受二类及以上的意外伤害后，可以得到医疗报销的保障，在治疗过程中减少经济负担，提高生活质量。
苏州医保外伤登记表
苏州医保外伤登记表摘要：1.苏州医保外伤登记表的概述2.苏州医保外伤登记表的作用3.苏州医保外伤登记表的填写要求4.苏州医保外伤登记表的提交流程5.苏州医保外伤登记表的重要性正文：一、苏州医保外伤登记表的概述苏州医保外伤登记表是苏州市医疗保险系统中的一种重要表格，主要用于记录参保人员因意外伤害所发生的医疗费用情况。
该表格的设立旨在确保医保资金的合理使用，为参保人员提供公平、公正、公开的医保服务。
二、苏州医保外伤登记表的作用苏州医保外伤登记表在医疗保险体系中具有重要作用，具体表现在以下几个方面：1.保障医保资金的安全：通过外伤登记表，医保部门可以清楚地掌握参保人员因意外伤害产生的医疗费用情况，避免欺诈、冒领等违规行为的发生，确保医保资金的安全。
2.维护参保人员的权益：参保人员在发生意外伤害后，及时填写并提交外伤登记表，有利于医保部门对医疗费用进行审核，确保参保人员能够享受到应有的医保待遇。
3.方便医保部门的管理：外伤登记表为医保部门提供了详细的数据支持，有利于医保部门进行医疗费用的统计、分析和监控，从而提高医保管理的效率和质量。
三、苏州医保外伤登记表的填写要求在填写苏州医保外伤登记表时，需要注意以下几点：1.表述清晰：填写表格时，应确保文字表述清晰、准确，避免模糊、不清晰的表述。
2.信息完整：表格中要求填写的信息应尽量完整，包括受伤时间、地点、原因、医疗费用等内容。
3.资料真实：填写表格时，应确保所提供的资料真实有效，不得虚构、篡改或冒用他人的信息。
4.签名及盖章：表格填写完成后，需由参保人员本人或其法定代理人签名，并加盖相关单位公章。
四、苏州医保外伤登记表的提交流程1.参保人员在发生意外伤害后，应及时向所在单位或社区提交外伤登记表。
2.单位或社区审核通过后，应在规定时间内将表格提交至医保部门。
3.医保部门收到表格后，将对医疗费用进行审核，确认无误后，将医疗费用报销给参保人员。
五、苏州医保外伤登记表的重要性苏州医保外伤登记表是保障医保资金安全、维护参保人员权益、方便医保部门管理的重要工具，对于维护医疗保险制度的正常运行具有重要意义。
湖南省本级参保人员意外伤害审核表
单位承诺： 1、该职工受伤经过真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实，所发生费用情况真实； 2、该职工如有申报资料虚假、伪造等行为，我单位将配合有关部门调查处理及追回报销款项 。
医院医保科意见：
单位盖章：
。
年月日
医院盖章： 年月日
湖南省本级参保人员意外伤害审核表
姓名
性别
人员类别 在职 退休
身份证
年龄
联系电话
所在单位
单位电话
就诊医院
医院级别
医院电话
疾病诊断
费用发生时间
医疗生的时间、地点、经过、证明人等，有关部门在证明资料上盖 章，如事发地派出所、社区保卫部门等）
签名：
盖章：
年月日
个人承诺： 1、本人所患疾病真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实； 2、本人所发生费用情况真实，所发生的每项费用均为本人疾病治疗产生，所提交的每一份发 票均为正规医药经营机构开具的合法有效发票。 3、如有申报资料虚假、伪造等行为，本人完全承担相关法律责任。
意外伤害病人情况登记表
调查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理意 见 调查人签字： 调查时间：
局领导审核 意见
填表说明：1、病人的基本情况根据《就诊证》和住院发票填写；2、事故发生的经过、时 间、地点由患者本人填写或由病人自述直系亲属填写；3、村主任核实后签字并将发生事故 原因在村务公开栏公式一个月，加盖村委会公章，留下村主任联系电话；4、公式结束后由 患者本人持本表签字盖章。
公章)
事故发生的经过、时 后签字并将发生事故 ；4、公式结束后由
意外伤害病人情况登记表
就诊证号 与户主关系 疾病名称 户主姓名 住址 入院日期 出院日期 患者姓名 联系电话 费用总计 性别 医院 年龄
事故发生的 经过(包括时 间、地点)
定点医院审 核意见 临床医生： 公示时间： 村委会意见 村主任签名及电话： 证明人 公示单位(村委会公章) 年 月 院长： 日至 经办人员： 日
居民医保外伤常用表
潍坊市城乡居民医疗保险意外伤害审核表
潍坊市城乡居民医疗保险意外伤害
无责任认定承诺书
患者姓名：，身份证号：
联系电话：，受伤时间：年月日点分
受伤地点：，受伤经过
请认真阅读下列文字：
患者（患者家属）承诺，此次受伤无其他任何责任人，承诺书中的受伤时间、受伤地点、受伤经过与事实不相符合，愿承担相应的一切法律责任。
《中华人民共和国刑法》第二百六十条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
本人承诺：以上情况说明内容属实，如有虚假，本人愿意承担相应法律责任。
本人承诺（请工整抄写以上划线内容）：
患者签字（患者不能签字由直系亲属代签）：年月日
患者直系亲属签字并按手印：年月日
备注：此承诺书为患者或直系亲属填写并签字按手印，与《潍坊市城乡居民医疗保险意外伤害审核表》一并送交定点医疗机构医保办。
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郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点入Leabharlann 时间治疗医院住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写人签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人
情况
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。