浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策

浅析医疗保险监督管理工作的难点及对策定点医疗机构处在医保改革的最前沿，承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，医保改革的各项规定只有通过定点医疗机构的贯彻落实，才能最终实现医保的初衷，达到医保改革的目的。

医保政策自实施以来经过定点医疗机构、医保经办机构和参保人群三方的共同努力，医保的各项政策得到了较好的落实。

但随着医保覆盖面的不断扩大，各种医保新政策的不断出台，作为医疗服务提供方的定点医疗机构在医保管理过程中也不断会出现各种新矛盾和新问题。

究其主要原因，医保监督的缺失首当其则。

一、医疗保险监督管理工作的运行情况（以笔者所在县区江西省瑞昌市为例）1.1、医疗保险监督管理的政策依据。

目前,瑞昌市医疗保险执行的医疗保险监督管理依据的相关政策主要以国家、省、地及县级各级政府制定的医疗保险政策为依据。

1.2、按照协议管理定点机构医疗保险经办机构每年定期与各定点医疗机构签署协议，协议内容根据定点医院、定点社区卫生服务中心一级医院、定点门诊、定点零售药房等类别不同而有所不同，协议中明确了双方的权利、义务和违约责任。

每年根据工作需要对协议进行必要的修改。

1.3、根据结算方式实施监管目前,瑞昌市医疗保险统筹基金的结算方式主要为及时结算及总额控制结算，对个人帐户的结算为按实结算，门诊慢性病为限额结算。

1.4、监督管理流程。

瑞昌市医疗保险监督管理工作以网络信息管理为基础，结合实地检查形成立体的监管模式。

监督流程分为网上复核、网上监控、实地检查、举报投诉调查及违规处理等。

（1）网上复核。

对照定点医疗机构上报的《住院人次汇总表》，查询定点医疗机构按医保规定上传的出院医保患者信息，包括上传住院普病和住院单病种数量、起付标准等信息。

（2）网上监控。

要求定点医疗机构上传医嘱、首程和费用明细等医保患者信息，按照3个目录和相关文件要求进行网上监控，将疑问数据打印，到定点医疗机构实地核实。

（3）实地检查。

检查定点医疗机构入院标准执行情况、在院率情况、冒名顶替住院情况、重复住院情况、多次住院情况及对网上监控的疑问数据核实情况。

（4）举报投诉调查。

对来电、来访及书面的举报和投诉进行实地核查，按照医保有关政策、规定及《协议书》有关条款拟定处理意见。

（5）违规处理。

根据医疗保险相关政策、规定和《协议书》内容要求，将网上复核、网上监控、实地检查和举报投诉调查等，对确定的违规定点医疗机构，填写核减单由定点医疗机构医疗保险负责人签字确认，由结算部进行费用核减。

根据《协议书》规定，对于违规性质严重，需要中（终）止协议的，除按协议规定核减违约住院人次及费用，同时撰写《提中止或终止医保协议报告》交上级部门审批，批复后由经办机构具体落实。

1.5、医保监督现状。

医保医疗监督人员少，不能长期有序在定点医疗机构进行监督检查。

现行下瑞昌医保局医疗监督科仅两名兼职的医疗监督工作人员，日常须对全市100多家定点医疗机构产生的医疗费用进行网上监督，闲暇之时还要实地进行监督。

仅2014年瑞昌市医保局医疗监督科共打印住院稽核单56份，在有限的时间内实地稽核住院人次864人次，电话回访27人次，查处违规住院206人次，发放稽核告知书50余份，处罚2位定岗医师，合计扣分14分，暂停定点医院1次，共追回违规医保基金8万余元。

2014年以来，离休人员门诊费用26.8万元，相对2013年降低了将近30万元，同比下降了52%；十五种慢性病人员人均门诊费用2600余元，相对2013年基本持平。

2014年暂停离休人员待遇2人次，暂停慢性病患者待遇1人次，追缴违规医保基金2万余元。

但这却让两位监督人员疲于奔命，无法延伸监管范围、提高监督能力、规范医疗行为。

二、医疗监督管理工作存在的难点。

目前,瑞昌市医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,在上述四方面相辅相成、相互促进下，基本实现医疗保险的稳定.但随着医疗保险事业的高速发展，在监督管理工作中，很多难点亟待解决。

2.1、定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出。

定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。

医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益。

少数定点医疗机构片面追求经济效益最大化，在执行医保政策的时候变形。

对参保人员住院指征掌握不严格，甚至弄虚作假，伪造病历、“挂床”住院，小病大养、冒名检查，违规辅助检查以及分解住院、二次返院，超病情需要用药，将不符合医保政策的病人按医保患者接收入院，人为增加了医患保管理难度，增加了医保基金的风险。

2.2、医疗保险监督管理仍未立法，监督管理缺少法律依据。

我国医疗保险实施至今仍然没有立法，对于监督管理工作十分不利。

2.3、事实依据取证和处罚难。

医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，而且医疗市场信息十分不对称，对医疗主导方行为的正与误很难准确判定。

有些住院行为违规行为，比较隐蔽，医患双方利益侧重点不同，医疗机构的借口专业，患者的知识层面参差不齐又很难得到患方的协助，如果缺乏当事双方一方的指证，事实查证就难成立，这样一来就造成处罚依据的不足。

2.4、医疗保险监控流程需要完善，网络监控存在盲点。

目前，医疗保险监督管理部门已经实行网络监控，与人工监控相比不但节省了人力、物力，更提高了效率，而且能做到实时监控。

但监控网络还不完善，如目前慢病仍为人工核算，部分门诊统筹支付项目未实现网络监控。

由于目前各定点医疗机构院内系统的供应商不同，使得医疗保险网络连接和数据交换时，会出现不同系统导致的数据上传不全或上传有误等情况。

出现定点医疗机构结算数据与上传费用明细存在不符现象等，不但增加监督管理工作的负担，也给医疗保险基金的合理使用留下隐患。

2.5、医疗保险监督管理人员不足，任务繁重成果不显著。

目前，瑞昌市参保人员已达到约18万，定点医院39家、定点社区卫生服务中心13家和定点药房75家，而目前医疗保险监督管理人员仅2名兼职人员。

医疗保险监督人员的欠缺，很难保证监督管理的覆盖面和深度。

2.6、规范化管理监管难。

异地安置人员由于其分部区域较广，比较分散；随着人们治病自我要求逐渐提高，外转诊人员数量日益增加，这部分人群面广量大，加之医疗监督力量匮乏，导致其发生的医疗费用真实性难以保证。

全民医保网虽然在逐步建立，但是各项政策制度尚不完备，管理模式有待进一步探索和转变，监督管理体系有待进一步完善。

各类专业人员相对比较缺乏，稽查队伍力量薄弱，难以对各种复杂情况作出一个具有权威性的综合判断。

因此，要对医保监管工作进行规范化管理监管有一定难度。

2.7、宣传力度不够，参保人享受信息不能平等。

三、完善医疗保险监督管理工作的对策。

3.1、立法先行，提供依据。

建议政府下发关于医疗保险的地方性管理条例，作为医疗保险监督管理的法律依据，做到有法可依、依法行政。

在约束定点医疗机构的同时，还要明确参保人的权利、义务和责任。

明确违法行为的性质、类别和责任，对医疗保险监督检查中的告知、调查取证、处罚听政等程序性事项进行规定。

提高医疗保险监督管理工作的科学性、权威性和公正性，可促使定点医疗机构规范医疗行为。

3.2、完善政策，与时俱进。

一是政策制定部门应加大调研、统计的力量。

设定专职部门对大连医疗行业进行调研，收集经办机构、定点医疗机构和参保人三方面的需求。

积极寻找阻碍医疗保险事业发展的瓶颈，结合三方需求，进行统计分析，形成规范性材料和可行性计划，报政策制定部门审批、下发。

二是政策的制定，需要前瞻性。

在总结、调研和统计的同时，不要仅把目光限制在本市内，还要汲取其它省、市或国外医疗保险管理的先进经验。

充分预计医疗保险事业的发展、医疗技术水平的发展和监测政策的执行情况和可能带来的一系列问题，要随时做好总结，提前分析、科学调研，使政策具有前瞻性，让可能出现的问题在最短时间内得以解决。

3.3、建立机制，完善体制。

如果遇到住院时间长、花费大的疾病，定点医疗机构应提前预测住院时间和开支，和住院参保人员或家属谈话，协调三方关系，保证住院参保人员知情权，解决费用问题。

只有通过参保住院人员、定点医疗机构、医保经办机构三方面的良好沟通，以及医保政策的不断细化和完善，才能杜绝分解住院的情况，让患者安心治疗，也让医疗保障工作正常运行。

3.4、加强服务，规范管理。

一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务。

进一步加大医保政策宣传力度，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，尽量避免违规行为的发生。

同时，要让参保人员明确在生病时能够保证得到基本医疗服务所享有的权利，参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。

做到这一点，能使参保人员逐步了解医保，明确权利与义务，积极支持医保。

二是确立保障意识和费用意识。

基本医疗保险保的是"基本医疗"，而不是特需医疗。

"基本医疗"是要做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

不根据病情需要，盲目要求医生多开药，开贵药，不仅不能对症治疗，对身体可能造成损害，也使自己多掏钱，同样还会给医保基金造成浪费。

确立因病施治，合理医疗消费的保障意识和费用意识，对参保人员、对国家、对定点医疗机构监督管理都具有积极意义。

三是加大对违规就医行为查处力度。

采取措施，解决"一人参保，全家享用"的问题，对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，造成医保基金损失的，或恶意骗取医保基金的违规行为，经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，分别给予批评教育、写出书面检查，告知单位、追加违规支付的医保基金、暂停医疗保险待遇享受、罚款、追究刑事责任等相应的处理。

通过从严查处的手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。

3.5、完善流程，弥补盲点。

一是充分利用网络功能，扩大网络监控范围。

将涉及到医疗保险统筹费用支出的项目都应纳入到网络监控中，实现实时监控，这样才能保证医疗保险基金的合理使用。

二是拟补网络系统盲点。

应将各定点医疗机构与医疗保险信息系统相关的系统程序进行统一编制，按照统一要求修改。

保证网络监控数据的完整性和可靠性，使医疗保险监督管理工作有的放矢、提高效率。

3.6、加强队伍，强化监督。

成立医疗监督组织，强化对定点医疗机构的监督检查，实行查处结合，进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，明确违约责任及处理办法，严格执行定点医疗机构准入和退出机制。

3.7、加大宣传，共享信息。

一是加强政策宣传。

在各种媒体中宣传参保人关心的政策和最新颁布的涉及到参保人合理权益的政策。

并且采取多渠道、多种时间段宣传，让各类参保人群都能充分获取政策信息。

二是完善奖励、处罚细则。

公开监督结果。

3.8、深化诚信，以诚相待。

深化诚信体系，以诚信替稽核，以诚信促发展，以诚信赢民心。

建立评价体系互认机制。