意外伤害医保审批表
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基本医疗保险意外伤住院审批表
基本医疗保险意外伤住院审批表
姓 名Leabharlann 性别年龄联系电话身份证号码
险 种
□城镇职工医疗保险
□√城乡居民医疗保险
工作单位或住 址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
受伤经过
就诊方式
□√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：
参保地医保经办机构审批
申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符 年 月 日
年 月 日
年 月 日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。
签字：
时间： 年 月 日
代办人：与患者关系：联系电话：
医院主治医师核实意见
参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）
姓 名Leabharlann 性别年龄联系电话身份证号码
险 种
□城镇职工医疗保险
□√城乡居民医疗保险
工作单位或住 址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
受伤经过
就诊方式
□√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：
参保地医保经办机构审批
申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符 年 月 日
年 月 日
年 月 日
参保人或代办人承诺
我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。
签字：
时间： 年 月 日
代办人：与患者关系：联系电话：
医院主治医师核实意见
参保患者参保辖区医院医保办审批（初审）
(新版)意外伤害审批表(1)
洪江区中医院
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
社会医疗保险意外伤害申请表
签字（或按手印）：年月日
外伤资料记录：诊断：
外伤原因与此次病情记录、来我院患Fra bibliotek本次就诊主诉一致
首诊医师签字：
医院医保办审核意见
主任签字：
医保办盖章
年月日
社保局审核意见：
签字：
单位盖章
年月日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院留档与复审用。办理审核时务必携带急诊病例及相关资料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。
此次外伤是否为已认定的工伤旧病复发：
是（）否（）
是否报警：110是（）、120（）、否（）
报警人：电话：
交通事故：是（）否（）
交通工具：摩托车（ ）电动车（ ）
自行车（ ） 其它（ ）
交警部门是否处理：是（ ） 否（ ）
书写人签字：
与伤者关系：联系电话：
年月日
本人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。
XX市社会医疗保险意外伤害申请表
工作单位：
姓名：
性别：
年龄：
医保卡编号：
家庭地址：
单位地址：
受伤时间年月日时
受伤地点：
首次就
诊时间：
首诊医
疗机构：
现治疗
医院：
门诊号：
住院号：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：有（）无（）
是否参加单位或学校组织的集体活动受伤
是（）否（）
是否申请工伤：是（）否（）
外伤资料记录：诊断：
外伤原因与此次病情记录、来我院患Fra bibliotek本次就诊主诉一致
首诊医师签字：
医院医保办审核意见
主任签字：
医保办盖章
年月日
社保局审核意见：
签字：
单位盖章
年月日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院留档与复审用。办理审核时务必携带急诊病例及相关资料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。
此次外伤是否为已认定的工伤旧病复发：
是（）否（）
是否报警：110是（）、120（）、否（）
报警人：电话：
交通事故：是（）否（）
交通工具：摩托车（ ）电动车（ ）
自行车（ ） 其它（ ）
交警部门是否处理：是（ ） 否（ ）
书写人签字：
与伤者关系：联系电话：
年月日
本人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。
XX市社会医疗保险意外伤害申请表
工作单位：
姓名：
性别：
年龄：
医保卡编号：
家庭地址：
单位地址：
受伤时间年月日时
受伤地点：
首次就
诊时间：
首诊医
疗机构：
现治疗
医院：
门诊号：
住院号：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：有（）无（）
是否参加单位或学校组织的集体活动受伤
是（）否（）
是否申请工伤：是（）否（）
新农合意外伤害责任认定审批表
经办人（签名）： 单位盖章： 年 月 日
经办人签名： 单位盖章： 年 月 日
备注：1、定点医疗机构要把好首诊负责第一关，凡首诊时已经明确不属于新农合补偿范围
的，医疗机构不再提供“印江自治县新农合意外伤害责任认定审批表”。 2、患者（或家属）在填写“印江自治县新农合意外伤害责任认定审批表”时，必须保证填写 的内容真实。若经核查，发现存在隐瞒意外伤害真实原因，获取不符合新农合规定报账的，新 农合管理部门及医疗机构将予以追回相应的基金。并根据情况，移送相关部门追究相应责任。 3、村（支）委及乡镇合管站必需经过认真核实意外伤害原因后，方能填写患者意外伤原因是 否真实及是否属新农合补偿的意见，并加盖公章及经办人名字。若经县新农合管理部门核查， 村（支）委及合管站出具假证明，导致新农合基金流失的，将追究相关人员的责任，并由具体 经办人负责追回流失的新农合报账款。
印江自治县新型农村合作医疗意外伤害责任认定审批表
患者姓名 合作医疗证号： 病情摘要： 性别 年龄 家庭住址： 身份证号: 联系电话：
管床医师签名： 年 受伤原因、时间及地点： 月 日
本人（或家属）签名： 年 村委意见： 所属乡镇合管站意见： 月 日
经办人（签名）： 村委会盖章： 年 月 医疗机构合医 Nhomakorabea意见： 日
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。
2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。
3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
意外伤害医保审批表
经治医生：医保科审查意见：盖章 经手人： 年 月 日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
意外伤害病人事故责任审批表
XX县新型农村合作医疗
意外伤害病人事故责任审批表患者姓名性别年龄联系电话
患者家庭住址就诊医院
医疗证号(农合人员填写)
出事地点
住院号(农合人员填写)
意外
伤害
主要
经过
（此栏由
病人或家
属填写）
填报人（签字）：年月日
审核
意见
农合初审员(签字) 年月日
单位负责人（签字）年月日
备注
注：①所有外伤病人必须如实填报此表，弄虚作假者除追回所报资金外、将终止该年度该户的一切农合待遇并在全县通报批评。
②各定点医疗机构申报外伤病人补偿时必须报送此表。
③县农医办稽查人员凭此表到当事人居地抽查核实。
④本表从2007年4月1日起执行。
新型农村合作医疗意外伤害病人住院费用补偿审批表
见证人签名：年月日
新农合经办机构调查取证情况和认定意见（可另纸做附件）
调查人员：，
调查时间：年月日
新农合
经办机构认
定意见（盖章）：农合Fra bibliotek主任签名：年月日
*******市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（正面）
申请人
所在乡镇
住址
身份证号码
联系电话
救治医院
入院时间
患者本人（家属代理人）填写
意外伤害发生的地点：
意外伤害发生的时间：
年月日时分
现场见证人：见证人电话：
造成意外伤害发生的原因及过程：
是否有他人的赔偿（包括至伤后的治疗、康复费用）：（是/否）
申请人（家属或代理人）签名：年月日
首诊医师
意见
病史摘要（引起意外伤害的原因、主要诊断）：
诊治医生签名：年月日
收治医院
审核意见
（盖章）
农合办主任签名：年月日
********市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（背面）
见证人
意见
人于年月日时，在事故发生地看到当事人
因
而制伤，
如作假证，愿负法律责任
新农合经办机构调查取证情况和认定意见（可另纸做附件）
调查人员：，
调查时间：年月日
新农合
经办机构认
定意见（盖章）：农合Fra bibliotek主任签名：年月日
*******市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（正面）
申请人
所在乡镇
住址
身份证号码
联系电话
救治医院
入院时间
患者本人（家属代理人）填写
意外伤害发生的地点：
意外伤害发生的时间：
年月日时分
现场见证人：见证人电话：
造成意外伤害发生的原因及过程：
是否有他人的赔偿（包括至伤后的治疗、康复费用）：（是/否）
申请人（家属或代理人）签名：年月日
首诊医师
意见
病史摘要（引起意外伤害的原因、主要诊断）：
诊治医生签名：年月日
收治医院
审核意见
（盖章）
农合办主任签名：年月日
********市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（背面）
见证人
意见
人于年月日时，在事故发生地看到当事人
因
而制伤，
如作假证，愿负法律责任
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意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
经治医生：
医保科审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
经治医生：
医保科审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。