参保职工意外伤害住院申报表
企业工伤职工旧伤复发(二次住院)鉴定申报表
企业工伤职工旧伤复发（二次住院）鉴定申报表
单位：
过工伤保险药品目录用药范围的用药，工伤保险经办机构不予报销。
2、经定点医疗机构诊断、工伤保险经办机构同意，确需住院治疗的旧伤复发工伤职工，需持此申报表到定点医疗机构主管工伤保险的部门签属意见后，并持此表交付住院科室，如旧伤复发的工伤职工未将此表交付住院科室的，治疗过程中出现的自费药和不对症药的费用均由工伤职工自己承担，相反由定点医疗机构承担。
3、治疗时间和用药量必须严格遵守工伤保险经办机构审批的时间，超过审批时限的费用，由工伤人员自行负担。
4、工伤人员做与工伤无关的检查和使用与工伤无关的药品，定点医疗机构应向工伤人员说明所发生的费用经办机构不予承担，由工伤人员自行承担。
此表一式两份，单位到工伤机构核销费用一份；定点医疗机构治疗科室留存一份。
2024年医保药店医保药品管理制度
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。
五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。
六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。
医保药店医保药品管理制度6
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
医保结算清单管理制度
医保结算清单管理制度医保结算清单管理制度1（643字）一、入院管理1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。
2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。
3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。
4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。
二、外院单据管理1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。
2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。
3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。
三、结算管理1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。
2.认真核对医保结算单中的各项指标。
3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。
四、上报材料管理1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。
2.将上述表格、医保结算单报医保中心。
医保结算清单管理制度2（2199字）为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。
二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。
潍坊市职工医保医疗费用结算申报表
（该处填写发病具体情况），于年月日—年月日在医院住院治，住院总费用元。
单位人力资源部门联系人：，联系电话：。
探亲急诊急症非联网住院情况说明：
我于年月日到省市的亲属（关系及姓名）家
（该处填写探亲的具体事宜）。亲属工作单位，家庭详细住址：，联系电话：。
期间，我因
(该处填写发病具体情况），于年月日—年月日在医院住院治疗，住院总费用元。
本人承诺：以上情况说明以及所有提报材料内容属实，如有虚假，本人愿意承担相应法律责任。
本人承诺（请工整抄写以上划线内容）：
。
本人签字：申报人签字：年月日
潍坊市职工医保医疗费用结算申报表
姓名：
性别：
身份证号码：
工作单位：
医疗费用结算类别：（请在对应项目“□”内划“√”）
□生育相关住院费用□门诊紧急抢救死亡费用□异地非急诊住院费用
单位人力资源部门联系人：，联系电话：。
休假旅游急诊急症非联网住院情况说明：
年月日—年月日，我通过旅行社/自驾游/自发组织的方式到省市景区游玩。期间，我因
（该处填写发病具体情况），于年月日—年月日在医院住院治疗，住院总费用元。
单位人力资源部门联系人：，联系电话：。
旅行社联系人或自驾游、自发组织联系人：，联系电话：。
我因
（该处填写未联网就医的具体原因），于年月日—年月日在医院住院，住院期间未联网，住院总费用元。
单位人力资源部门联系人：，联系电话：。
请认真阅读下列文字：
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
湖南省本级参保人员意外伤害审核表
单位承诺： 1、该职工受伤经过真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实，所发生费用情况真实； 2、该职工如有申报资料虚假、伪造等行为，我单位将配合有关部门调查处理及追回报销款项 。
医院医保科意见：
单位盖章：
。
年月日
医院盖章： 年月日
湖南省本级参保人员意外伤害审核表
姓名
性别
人员类别 在职 退休
身份证
年龄
联系电话
所在单位
单位电话
就诊医院
医院级别
医院电话
疾病诊断
费用发生时间
医疗生的时间、地点、经过、证明人等，有关部门在证明资料上盖 章，如事发地派出所、社区保卫部门等）
签名：
盖章：
年月日
个人承诺： 1、本人所患疾病真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实； 2、本人所发生费用情况真实，所发生的每项费用均为本人疾病治疗产生，所提交的每一份发 票均为正规医药经营机构开具的合法有效发票。 3、如有申报资料虚假、伪造等行为，本人完全承担相关法律责任。
宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表
宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表
姓名性别年龄联系电话
身份证号社保卡号
参保类型（职工 居民）门诊就医医院
住院医院名称入住科室
入院诊断入院时间年 月 日
工作单位
家庭地址
发生意外伤害详细经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因，是否有第三方赔付，赔付金额及相关资料）：
患者本人（家属）签字：
年 月 日
证人意见：
联系人：（盖章）
联系方式：年 月 日
医疗保险经办机构审核意见：
审核人:
年 月 日
填表要求： 1、参保人员及相关人员应如实填写意外伤害经过和相关部门的处理结果，填写不真实骗取医疗保险待遇的，根据《社会保险法》的相关规定，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、申报时需提供意外伤害后门诊就医的病历原件，以便核查。
医保患者住院申报制度
医保患者住院申报制度
一、参保人因出院未满15日需再次入院时，需在48小时内填写《新余市城镇居民、职工医保15日再次入院申请表》；申请表经医院医保办及新余市医保处批准，以医保身份刷卡入院。
二、凡因摔伤、取钢板及中毒者，需在48小时内填写《新余市基本医疗保险排外非医疗保险范围审核表》。
审核
表经医院医保办及新余市医保处批准，以医保身份刷卡入院。
三、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报。
沧州市城镇参保人员意外伤害身故保险金申报表
沧州市城镇参保人员意外伤害身故保险金申报表
编号：
说明：1、住院费用报销所需资料：意外伤住院登记表两份，有效票据，诊断证明，费用明细清单，全部住院病历复印件（必须包括：病历首页、医嘱记录、入院志、出院志、有关检查化验报告单），死亡证明原件及复印件一份，身故者及申报人身份证复印件（正反两面）各一张，身故者单位出具的意外伤害事故证明。
异地居住人员除提供上述资料外，另提供《沧州市城镇参保人员特殊情况意外伤害医疗保险住院备案审批表》。
2、医疗费用报销资料不全的不予受理，上报资料如有需要请提前备份，上报银行账号必须准确无
误，如有误告，后果一律自己承担，赔款转单位由单位发给法定继承人。
异地居住参保人员由单位提供开户行、账号，将赔付款由保险公司直接转参保单位帐户，由单位发给个人。
3、本表一式两份，需用碳素笔填写，其中一份医保中心留存，另一份保险公司留存。
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本表一式两份，参保人员、医保中心各一份。
参保职工意外伤害住院申报表
姓名
性别
年龄
就诊时间
单位
所住医院
诊断：
科主任签字：
年月日
医院医保科意见：
承办人签字：
年月日
医保中心意见：
承办人签字：
年月日
备注：1、参保人员住院后三个工作日内需将申报表报送医保中心，不在规定期限内报送的不于报销。
2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无第三者责任证明；在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。
3、此表作为审查患者受伤情况依据，如审查未通过，其医疗费用医保不予报销。
4、意外伤害患者经审查通过后，带相关报销资料到医保中心报销。
本表一式两份，参保人员、医保中心各一份。
参保职工意外伤害住院申报表
姓名
性别பைடு நூலகம்
年龄
就诊时间
单位
所住医院
诊断：
科主任签字：
年月日
医院医保科意见：
承办人签字：
年月日
医保中心意见：
承办人签字：
年月日
备注：1、参保人员住院后三个工作日内需将申报表报送医保中心，不在规定期限内报送的不于报销。
2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无第三者责任证明；在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。
3、此表作为审查患者受伤情况依据，如审查未通过，其医疗费用医保不予报销。