叶酸出入库登记表
叶酸发放及随访登记表
是否高危：①否②是
是否签订知情同意书：①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
叶酸
发放登记
随访登记
发放
时间
是否怀孕
孕周
（周）
领取人
签字
随访
时间
是否
服完
随访者
第1~3瓶
第4~6瓶
随访婴儿结局：
本次分娩时间：▁▁Байду номын сангаас年▁▁月▁▁日
婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：▁▁▁▁▁▁▁▁▁）
②无
随访者：▁▁▁▁▁
表4
XX卫生院育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名▁▁▁▁年龄▁▁▁▁家庭住址▁▁▁省▁▁▁县▁▁▁镇▁▁▁村
联系电话：▁▁▁▁▁▁▁
是否结婚：①否②是（结婚时间：▁▁▁年▁▁月▁▁日）
既往妊娠生育史：①死胎▁▁例
②自然流产▁▁例
③出生缺陷儿▁▁例（出生缺陷名：▁▁▁▁▁▁▁▁）
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：▁▁▁年▁▁月）
增补叶酸预防神经管缺陷项目方案解读
组织领导
3.乡镇卫生院负责将叶酸分发到各村卫生室，指导村卫生室规范科 学发放，并对村卫生室组织发放和管理进行监督。 同时， 乡镇卫生院负 责辖区内高危待孕妇女的叶酸发放和管理。
4.村卫生室村医负责了解本村育龄妇女的孕育状况，为本村准备怀 孕的妇女发放叶酸并进行随访管理，完成有关叶酸发放和服用信息的收 集、整理和上报；及时上报本村高危待孕妇女信息，并负责其服用情况
表4:叶酸服用与随访信息登记表 表6:叶酸月报表 表5:叶酸季报表 附件：叶酸服用知情同意书 表7:增补叶酸知识与叶酸服用回访调查表
表2:增补叶酸预防神经管缺陷药品领取与人群发放登记表 附件：叶酸服用知情同意书 4、县区妇幼保健机构 表3:增补叶酸项目药品出入库登记表 表6:叶酸月报表 表5:叶酸季报表
信息报送
村医负责叶酸发放和服用信息的收集、整理，按月上报； 乡镇卫 生院负责按季度统计并上报本辖区内叶酸发放和服用信息（含民政、 计生部门发放的数据）。县以上各级卫生行政部门负责按月、按季度 统计辖区内叶酸发放和服用信息，并逐级报送。
监督管理
严格按照《中华人民共和国药品管理法》规定，落实 项目方案要求，逐级分发至各乡镇卫生院、村卫生室，要 确保科学规范发放，严禁发放过期药品，严禁在发放过程 中收取费用、搭车售药等行为。
6．新增应服用人数：本季度新增的准备怀孕的妇女人数。数据来源于《待孕（含新婚）妇女花名册》及《孕产 妇健康管理登记册》。 7. 新增服用人数：本季度新增的叶酸服用人数。数据来源于《叶酸服用与随访信息登记表》。
8．新增叶酸服用依从人数：指本季度新增孕中期孕妇中，怀孕前服用小剂量叶酸，从开始服用至怀孕头三个月 的天数中服用天数占80%及以上的人数。数据来源于《叶酸服用与随访信息登记表》。 9．增补叶酸知识调查人数：至少占产妇人数的10%。数据来源《增补叶酸知识与叶酸服用回访调查》。
2015年叶酸新登记表、报表类 microsoft excel 工作表
留侯镇营盘村增补叶酸项目月报统计表
填报机构（签章）： （ 年）
单位负责人： 填表人： 填报日期： 年 月 日
说明：1、供村、乡、县、市使用。
一式两份、一份上报、一份留存，年底与项目资料共同归档保存。
2、新增叶酸服用依从人数：指本月所辖区新增孕中期孕妇中，怀孕前服用小剂量叶酸，从开始服用至怀孕头三个月的天数中服用天数占 80%及以上人数。
数据来源于《叶酸服用与随访信息登记表》。
3、月发放量：当月本辖区发放总量。
数据来源于同期《叶酸服用与随访信息登记表》。
4、库存量：当月底库存量=上月库存量-当月所辖区发放总量。
数据来源于同期《药品领取与人群发放登记表》。
增补叶酸预防神经管缺陷项目
我也知道，导致神经管缺陷发生的原因是多种的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺 陷的发生。同时我也知道，服用叶酸片可能存在的不良反应，偶见过敏反应。有些妇女长期服用叶酸后 可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
（2）叶酸月报表 （3）叶酸季报表
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
镇安县妇幼保健院
增补叶酸项目季度统计表填表说明 一、指标解释
1．死胎和死产数：其中，死胎数指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚， 可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在宫内死亡的例数。（不含因计 划生育要求的引产所致的死胎数。）；死产数指妊娠满28周及以上（如孕周 不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在分娩过程中死亡的例 数。（不含因计划生育要求的引产所致的死产数。）。数据来源于《围产儿 及5岁以下儿童死亡登记册》。 2．神经管缺陷数：本季度收集诊断的神经管缺陷数。数据来源于《孕产妇 健康管理登记册》。 6．新增应服用人数：本季度新增的准备怀孕的妇女人数。数据来源于《待 孕（含新婚）妇女花名册》及《孕产妇健康管理登记册》。
镇安县妇幼保健院
（二）表册使用
1、村卫生室(社区卫生 服务站)
（1）待孕（含新婚）妇女花名 册
（2）增补叶酸预防神经管缺陷 药品领取与人群发放登记表
（3）叶酸服用与随访信息登记 表
（4）叶酸月报表 （5）叶酸服用知情同意书。
2、乡镇卫生院(社区卫生 服务中心)
叶酸空表
丈夫姓名 姓 名 年龄 家庭住址 联系电话 叶酸发放时 是否怀孕 领取 间 (孕周) 数 2014-6-8 2014-7-1 2014-7-4 2014-6-26 2014-7-6 2014-7-4 2014-7-4 2014-6-30 2014-6-30 2014-6-20 2014-6-19 2014-6-22 2014-6-24 2014-6-25 2014-7-1 2014-7-19 2014-7-17 否 否 是（6） 是(11) 是(11) 是(5) 是5 是7 否 否 是4 否 是8 否 是4 否 否 6 3 2 1 1 2 2 2 4 3 2 3 1 6 2 3 4 领取人 发放人签 签字 字 梁巧珍 刘允 李娴 徐金秀 李丹 陈艺馨 司芹 李运运 赵送娥 王琴 段婉婉 王媛 王芹 甘弓玲 訾晓芳 刘允 王凤 张冬梅 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳 王艳
李亮 李文生 马跃 吴砀 袁长胜 李中仁 蒋金强 齐雪峰 王建平
梁巧珍 刘允 李娴 徐金秀 李丹 陈艺馨 司芹 李运运 赵送娥 王琴
24 27 23 19 29 21 32 34 30 27 24 33 26 34 24 27 27
中原社区 中原社区 赵屯 砀城陇海 砀城侯楼 砀城东关 砀城蒋楼 唐寨 砀城南关 砀城杨楼 毛庄 砀城东关 砀城镇 玄庙权集 南城社区 中原社区 砀城土山
林奎兵 王胜 陈吉鹏 朱长浩
段婉婉 王媛 王芹 甘弓玲 訾晓芳
李文生
刘允 王凤
13335577037 1555782802 1862128421555738726 13733099826 15294105461 13855759657 15255790873 13093599544 18605577345 18551741028 13665577718 1555782802 13645577295
南昌县增补叶酸项目叶酸发放情况登记表
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
南昌县增补叶酸项目叶酸发放情况登记表2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
叶酸发放报表
附件 1育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）既往妊娠生育史：①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）②是（末次月经时间：年月日）是否签订知情同意书①是②否育龄妇女叶酸发放及随访登记卡随访婴儿结局本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女是否有出生缺陷：①有（名称：）②无随访者单位注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。
附件2 年季度育龄妇女服用叶酸统计表注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。
2附件3项目县叶酸及婴儿基本信息统计表填表人：填表时间: 单位负责人：附件4第季度叶酸服用计划统计表单位：填报时间：年月日单位负责人：填表人：联系电话：附件5自愿接受服用叶酸增补剂预防神经管畸形知情同意书通过计划生育技术服务人员和医务人员宣传讲解和提供相关资料，我知道出生缺陷是指胚胎或胎儿发育过程中结构或代谢发生的异常，是导致婴儿死亡和致残的主要原因，严重影响出生人口素质，给个人、家庭和社会带来沉重负担。
孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管畸形的重要原因。
神经管畸形主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，这些畸形是我省最常见的出生缺陷之一，也是造成患者终身残疾的主要原因之一。
妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用叶酸增补剂（水溶性Ｂ族维生素），便能显著降低新生儿神经管畸形的发生率。
叶酸增补剂通常服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，按产品说明服用。
服用叶酸增补剂可能存在不良反应：在肾功能正常的情况下，很少发生中毒现象，偶见过敏反应。
有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
叶酸与维生素C同服，后者可能抑制叶酸在胃肠中的吸收。
计划生育服务机构倡导孕前3个月和怀孕后前3个月按产品说明服用叶酸增补剂，是我自愿接受的。
我将严格按照要求服用。
我知晓在服用叶酸增补剂过程中视情况可以随时停止服用，并不影响我的计划生育待遇和权益。
村级叶酸发放登记表 (1)
自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。
国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。
妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。
国家为农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。
我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。
高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。
我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。
同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。
我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。
我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。
实施者签名：服用者签名：日期：日期：兰考县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸免费发放卡待孕妇女姓名：户籍所在地：身份证号码：丈夫姓名：乡镇卫生院（盖章）发卡人签字：领卡人签字：领卡日期：发放情况：第1次发放时间：数量：发放人：领取人：第2次发放时间：数量：发放人：领取人：第3次发放时间：数量：发放人：领取人：第4次发放时间：数量：发放人：领取人：第5次发放时间：数量：发放人：领取人：第6次发放时间：数量：发放人：领取人：注：此卡在叶酸第6次发放时，由乡村医生或保健员收回并交乡镇卫生院保存兰考县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（村级使用）乡村兰考县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（村级使用）乡村。
叶酸发放及随访表
南昌市安义县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表市县(区) 乡村 20 年
填写在表内，妇女怀孕则填写末次月经，未怀孕应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。
3．该妇女分娩后，应完整填写信息，4.此表由发放医生每月25日之前负责将本月工作填写统计上报并留底。
南昌市安义县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记市县(区) 乡村 20 年
填写在表内，妇女怀孕则填写末次月经，未怀孕应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。
3．该妇女分娩后，应完整填写信息，4.此表由发放医生每月25日之前负责将本月工作填写统计上报并留底。
注：双开页请装订成本。
建议大家用此登记本,之前的知情同意书逐取消免得浪费。