执业医师注册变更申请表-填表说明
样表：
医师变更执业注册申请审核表
姓名: 周玲
医师资格级别: 执业医师
类别: 临床
医师资格证书编码: 201251110XXXXXXXXXXXXXXXXXX 原医师执业证书编码: 11052000000XXXXX
新医师执业证书编码:此栏由卫生行政部门填写
填表时间: XXXX年XX月XX日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
最新执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓
医师资格
名：级别：类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监
填表说明
1 、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3 、封面、表 1 －2 由申请人填写，表 3 －5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5 、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7 、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9 、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10 、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师变更注册申请表
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分性别民族所学系、专业邮政编码原执业类别个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见拟执业机构意见拟执业机构上级主管部门意见印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政部门的审批意见医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师。
执业医师注册变更申请表-填表说明
样表：
医师变更执业注册申请审核表
姓名: 周玲
医师资格级别: 执业医师
类别: 临床
医师资格证书编码: 0XXXXXXXXXXXXXXXXXX
原医师执业证书编码: XXXXX
新医师执业证书编码:此栏由卫生行政部门填写
填表时间: XXXX年XX月XX日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师注册变更申请表
医师变更执业注册申请审核表：XX：医师资格级别：类别：医师XX书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民XX国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1－2 由申请人填写，表3－5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按?医疗机构诊疗科目名录?一级科目填写；申请中医类别的，按?医疗机构诊疗科目名录?二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
XX性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格XX号码原执业机构名称及登记号原执业机邮政构编码地址原执业原执业级别类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处分或处分近期二寸免冠正面半身彩色照片个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见负责人：年印月章日原执业机构上级主管部门审批意见负责人：年印月章日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日级别：拟执业机构意见类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：年印月章日执业机构及登记号：卫生行政机关地址及：级别：部门的审批意见类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注。
最新执业医师变更申请表【范本模板】
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码:
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.
3、封面、表1-2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师变更执业注册申请审核表--填写示例
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、 专业
家庭地址及 邮政编码
专业技术职务 请填 医士、医师、主治医师、副主任医师或主任医师
任职资格
身份证号码
XXXX医院 / 卫生院 / 社区卫生服务中心（站） / 门诊部 / 诊所
原执业机构名 登记号：XXXXX XXXXX XXXXX XXXXXXX 称及登记号
原执业机构地 址
其他相关证明粘贴页
果
医师签名：
执 业 机 构 意 见
负责人签名：
体检日期： 填报日期：
体检医院盖章 年月日 年月日
填报日期：
执业机构盖章 年月日
姓名
惠州市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
性别
出生年月
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、专业
住所地址
邮政编码
近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片
联系电话
移动电话
医师资格 证书编码
出生地
既往病史
家庭史
裸眼视力
矫正视力 左 眼
眼疾
色觉
听力
耳
耳疾 左
鼻及鼻窦 鼻
嗅觉
喉
咽
喉
粘膜 口
牙及牙龈 腔
舌
呼吸
次/分 脉搏
内
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
科
腹部包块
其他
出生日期
民族
婚否
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章）
医师意见： 右
签名： 医师意见： 右
拟执业机构 院——所属厂矿单位
上级主管部
完整版执业医师变更注册申请表.doc
执业医师变更注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间 :年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1-2由申请人填写，表 3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分性别民族所学系、专业邮政编码原执业类别个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见拟执业机构意见拟执业机构上级主管部门意见印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政部门的审批意见医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师。
医师变更执业注册申请表及示范文本
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1～2由申请人填写，表3～4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表（示范文本）姓名：张三医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：200545110450122197807082604 原医师执业证书编码：110450000025395新医师执业证书编码：填表时间：2006年10 月18日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制。
执业医师注册变更申请表填表说明
样表：医师变更执业注册申请审核表玲 : 周姓名执业医师: 级别资医师格床: 临类别:201251110XXXXXXXXXXXXXXXXXX编师资格证书码医: 11052000000XXXXX原医师执业证书编码此栏由卫生行政部门填写新医师执业证书编码:日填表时间月XX: XXXX年XX中华人民共和国卫生部监制明填表说、本表供变更医师执业注册事项使用。
l 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
X 本近出生年XXX XXX所学系、专XXX家庭地址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX邮政编专业技术职务任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX资身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX医原执业机构名称登记登记号XXXXXXXXXXXXXX原执业机构地 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX邮政编XXXXXX临床原执业类别执业医师原执业级别。
执业医师变更注册申请表.doc
医师变更执业注册申请审核表医师资格级别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10 、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11 、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题申请人签字:拟变更注册事项变更注册理由申请人签字:原执业机构意见负责人:原执业机构上级主管部门审批意见负责人:级别:拟执业机构意见类别:拟聘用科目:负责人:级别:拟执业机构上级主管部门意见类别:拟聘用科目: 负责人:卫生行政执业机构及登记号: 部门的机构地址及邮编:审批意见级别:类别:聘用的科目:负责人:医师执业证书编码执业医师执业助理医师。