冠心病的介入治疗PCI的种类经皮冠状动脉腔内成形术
冠状动脉支架置入术后并发症的预防及护理
冠状动脉支架置入术后并发症的预防及护理关键词冠状动脉支架并发症预防护理目前，治疗冠心病的方法有3种，即单纯药物治疗、手术搭桥、冠状动脉成形及支架置入术。
冠状动脉内支架植入术(PCI)为一种创伤小、安全性强的介入手术，已成为治疗经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后冠脉急性闭塞和减少PTCA 后再狭窄的有效方法。
但是它会引起多种严重的并发症，尤其是术后的并发症。
本文总结冠状动脉支架置入术通过在临床中建立PCI术后严格的护理及观察程序，加强抗凝治疗，严格支架内血栓的预防和监护，严格穿刺部位的压迫止血、包扎、制动，注重术后的迷走反射及低血压的补液治疗，能预防急性和亚急性血栓形成，明显减少拔除股动脉鞘管时可能发生的血栓、出血、低血压等术后并发症。
支架内血栓的预防及护理严格抗凝治疗：支架植入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成，一般发生在植入支架后24小时内及2周内。
术后注意预防血栓形成和合理的抗凝治疗。
①低分子肝素：术后6小时开始，下腹壁皮下注射0.3ml或0.4ml，每12小时1次，持续7～14天。
②有效抗凝指标是：术后24小时APTT要达到并维持在正常值的2倍。
根据APTT检测结果，合理使用抗凝药物：应严格控制肝素浓度800～1000U/H，使用肝素期间APTT为正常值(27.3～38.7)的1.5～2.5倍，当APTT高于2.5倍时，警惕有出血的危险，APTT低于1.5倍时，提示有血栓形成。
③在抗凝药物使用过程中要注意以下几方面：a.注意观察症状的变化，尤其是胸痛是否得到缓解，胸痛发作次数、程度、持续时间，用药后是否出现不良反应。
b.观察有无皮肤黏膜及注射部位出血。
c.对于静脉应用，应注意输液速度，并注意观察输液肢体有无疼痛及异常感觉，皮下注射者注射部位选择腹壁脐周皮下，注射者用左手拇、食2指捏起腹壁皮肤形成皱褶，固定注射器针头垂直插入，进针约1cm左右，回抽无回血，将药液缓慢注入皮下脂肪组织内，注射完毕后，顺进针角度拔针，局部压迫1分钟，每次更换注射部位，严格无菌操作。
冠心病 pci历史
冠心病PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的历史可以追溯到1977年，当时Gruentzig医生在瑞士苏黎世成功地完成了世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。
这一手术开创了介入治疗的新纪元，让PCI手术进入到大家的视野中。
PTCA采用经皮动脉穿刺法，将带有球囊或其他各种治疗装置的导管经主动脉送入冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用或其他物理作用，直接扩张或消融粥样硬化性的斑块，从而增大血管内径，改善心肌供血，最后达到缓解心肌缺血症状和减少心肌梗死发生的目的。
随着时间的推移，PCI治疗也经历了不同的发展阶段。
以下是PCI治疗的一些关键时刻和发展阶段：1. 1977年至1992年：PTCA时代。
这个阶段的PCI治疗仅局限于单纯球囊扩张，但由于存在一些并发症，这种治疗方法的发展受到了一定的限制。
2. 1992年至2000年：金属裸支架（BMS）时代。
在这个阶段，人们发明了金属裸支架，用于支撑血管并防止血管狭窄。
然而，这种支架也存在一些问题，例如支架血栓形成和再狭窄。
3. 2000年至2010年：药物洗脱支架（DES）时代。
为了解决金属裸支架时代的问题，药物洗脱支架被研发出来。
这种支架涂有一层抑制细胞增生的药物，可以减少再狭窄的发生率。
4. 2010年至今：生物可降解支架（BRS）时代。
在这个阶段，人们开始研发可被人体自然降解的支架。
这种支架可以在完成支撑和抑制细胞增生的任务后逐渐被人体降解吸收，从而避免长期存在的并发症。
PCI治疗的进步使得更多的冠心病患者得到了有效和安全的治疗。
如今，PCI技术已经成为全球范围内广泛应用的冠心病治疗方法之一。
未来，随着科学技术的不断进步和创新，PCI治疗将继续发展，为更多的患者带来希望和生机。
什么是冠心病的介入治疗
什么是冠心病的介入治疗冠心病，也就是冠状动脉硬化症的介入治疗是什么？一般被称为冠心病介入治疗，即PCI，用专业的医疗术语来讲是“经皮冠状动脉介入治疗（PCI)”。
可以简称为冠脉介入治疗。
这包括经皮冠状动脉成形术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉的斑状旋转术、激光血管成形术等技术。
这种治疗方法在冠心病的治疗中是具有变革性的，开创微创性的心脏手术的先河，心脏手术的安全性得到大大提高，比起相对安全的药物治疗，治疗效果也会更好。
一、冠心病介入治疗是怎样进行的冠心病介入治疗的目的就是冠状动脉狭窄部中插入带有球囊的扩张管，向里面加压使球囊扩大，这样就会对冠状动脉壁上的斑点起到机械压迫和拉伸作用，从而扩张狭窄血管腔减少血管狭窄的程度。
想要达到这样的效果，就可以采取给患者进行经皮冠状动脉成形术可以增加冠状动脉血流量，改善局部心肌血液供给，从而使心肌缺血引起如胸痛或者胸闷的症状减轻甚至消除的方式，从而达到治疗目的。
这个技术是冠状心脏病治疗的基本技术。
进入新世纪以来，冠脉治疗的设备条件也越来越好，性能好的新型支架等相关器材一一投入使用，医生的操作技术水平也不断地提升。
进行过经皮冠状动脉成形术之后的一部分患者，扩张过的冠脉血管会再一次变得狭窄，这可能是出现了血管弹性低下、血栓形成等情况。
这样的情况必须起重视，因为胸痛和胸膜炎会相继复发。
因此，近年来，开发了减少支架植入后狭窄发生率的所谓“药物涂层支架”。
这样的支架表面涂有特殊的药，可以防止支架内再次狭窄的发生。
药物镀膜支架虽然价格比较高，但在临床使用时让患者更加放心。
二、哪些患者适宜于冠心病的介入治疗简单来说，“急性冠脉综合症”是介入冠状动脉性硬化症治疗的适应症。
根据患者一个人的情况，这种适应症也有区别和选择。
“急性冠脉综合征”会与冠心病介入治疗同时出现。
临床上把不稳定心绞痛、不同情况的心肌梗死结合起来称为“急性冠脉综合症”。
这些都是一样的病原理导致的，是由于冠状动脉内不稳定斑块破裂和血栓形成的，（一）各种类型的不稳定心绞痛患者对于会有不稳定心绞痛患者来说，心绞痛时常发作，严重影响日常的生活，用药物已经无法控制改善病情。
PCI术后护理
术前给药 （急诊手术患者术前顿服阿司匹林、氯吡格雷各
300mg）
留置针碘过敏实验 饮食（术前4小时禁食不禁药） 行股动脉穿刺者，术前触诊双侧足背动脉 行桡动脉穿刺者，Allen’s test
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用两手拇指压迫病人的桡动脉和 尺动脉，让病人用力握拳然后放
松，重复3 次，病人手掌变白。
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桡动脉穿刺者：术后使用动脉加压止血器，观察术侧肢体皮肤的颜 色、温 度、伤口敷料有无渗血及穿刺周围有无血肿，腕关节制动12 小时，按时给予气囊放气，6h后如未出血，可去除气囊（及时去除 气囊很有必要，临床观察发现气囊压迫时间超过12h，水疱发生率明 显增高）；如果去除气囊后发现水疱，应局部消毒后，用无菌注射 器将液体抽出，不可弄破水疱表皮，以免增加感染概率。
放开尺侧压迫，手掌在10 s 以 内可恢复颜色者即为Allen 试验 阳性) ，穿刺部位局部情况良好。
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主要内容
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PCI概况 PCI术前准备
PCI术后护理
健康宣教
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与手术医生共同核对桡动脉止血器的压迫时间及充气 容量。交接病人液体情况、皮肤、手术穿刺部位及关 注病人手术过程和置入支架情况，患者返回病房后立 即监护与观察，并适时记录观察表。
穿刺部位、四肢温度 尿量
术后尿量的监测非常重要：造影剂在体内蓄积时间长，对肾脏有损害。 术后嘱病人饮水至少1500毫升，加速造影剂代谢。
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支架植入术后病人，双联抗血小板药物至少12个月（阿司匹林100300mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次) , 之后阿司匹林长期服用， 定期检测血小板的数目、凝聚功能及有无消化道出血等情况。 皮下注射抗凝药物：低分子肝素
经皮腔内冠状动脉成形术
PTCA 的创史人
德国医生Andreas Grüntzig, 于1977 年9月15日在瑞士苏 黎士，经股动脉穿刺， 采用自制的球囊导管 成功扩张了一例冠状 动脉狭窄病变。由此， 经皮腔内冠状动脉球 囊成形术得到发展， 现代介入心脏病学由 此开始！
PTCA
器械：使用球囊进行机械扩张，使血管腔扩 大，从而减少狭窄； 缺点：血管急性闭塞、再狭窄发生率较高；
前臂肌肉组织张力增高、有压痛 伸拇指、食指无力，被动运动时疼痛明显 有时存在麻木感觉 5“P”症：疼痛/pain 苍白/pallor 感觉异常/paresthesia 无脉/pulselessness 肌肉瘫痪/paralysis
TRI特有出血并发症——纵隔血肿
非常少见 临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、 颈部发胀、肿胀感 确诊：CT、血管造影、UCG 原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、内 乳动脉损伤、肝素化 处理：密切观察、中和肝素、拴堵、外科手 术
穿刺部位出血、血肿
经桡动脉路径：穿刺部位出血、血肿易发现； 经股动脉路径：穿刺部位皮下血肿易发现；腹 膜后血肿不易发现，表现为血压进行性下降、 血红蛋白进行性降低，一般需要带膜支架封堵 或外科手术治疗；
冠脉穿孔致心包填塞
心包填塞在冠脉造影术中少见,但在心脏和冠 脉介入治疗中不少见,约占0.5-1％。主要是由 于僵硬的导管、钢丝对心房、室壁和冠脉损 伤、穿孔所致。表现为进行性低血压(＜90／ 60mmHg),心动过速且对扩容和升压药(多巴 胺)起始有反应,后来反应差。床旁超声多普勒 检查发现大量心包积液征有确诊价值。 治疗: 一旦发现应立即行心包穿刺引流,或请 外科行心包切开引流。
经皮冠状动脉介入治疗
Percutaneous Coronary Intervention
常见的心脏介入和冠脉的介入手术有哪些
常见的心脏介入和冠脉的介入手术有哪些随着介入治疗的发展，多种微创的介入治疗逐渐成为主流手术方式。
目前心脏介入和冠脉介入手术在心脏疾病中得到了广泛的应用。
今天我们就来了解一下心脏介入和冠状动脉介入手术的相关知识。
一、心脏介入手术心脏介入治疗手术，是通过血管途径将治疗器械送至病变部位进行治疗。
像冠心病支架治疗就是通过手部的桡动脉或者腿部的股动脉穿刺，然后将支架送至血管狭窄的部位，将支架释放，使狭窄的血管扩张恢复通畅。
先天性心脏病中的房间隔缺损、室间隔缺损或者动脉导管未闭，也可以通过血管的穿刺将封堵器械送到心脏缺损的部位，然后释放封堵器将缺损封堵，达到治愈的效果。
心脏的射频消融也是利用血管穿刺，然后将射频导管送到心脏的病变部位，找出电生理异常的部位，然后利用射频的能量将病变部位破坏掉，从而达到治愈心律失常的目的。
总之，由于这类手术创伤小，不需要开胸治疗，通过血管就可以进行操作，所以统称介入治疗，也叫微创治疗。
1、常见手术方法（1）经皮冠状动脉介入术：治疗冠心病的一种最常用、最成熟的介入技术，目前还有药物球囊、生物可吸收支架等新技术应用于临床；（2）射频消融术：已经成为治疗各种快速性的心律失常，包括心房颤动等的重要治疗方法；（3）埋藏式心脏起搏器植入术：包括治疗缓慢性心律失常的埋藏式起搏器，心脏再同步化治疗，即植入心律转复除颤器；（4）先天性心脏病介入治疗：包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的封堵术等；（5）心脏瓣膜介入治疗：经皮主动脉瓣的植入术和二尖瓣关闭不全的经皮修补术等；（6）血管疾病介入治疗：肾动脉狭窄支架植入、腹主动脉瘤腔内隔绝术、主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术、下肢静脉血栓滤器植入术等。
2、心脏介入适应症有哪些？（1）狭窄程度达到75%以上的冠状动脉血管粥样硬化性心脏病或急性心梗。
心梗发生后6小时内应尽快到有条件的医院进行介入治疗，快速开通已经闭塞的血管，成功率为99％，其心功能恢复的效果比溶栓、药物治疗都要好。
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
了解 : 经皮冠状动脉介入治疗定义 熟悉： 经皮冠状动脉介入治疗治疗过程及适应症 掌握： 经皮冠状动脉介入治疗护理
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
PCI 是用心导管技 术疏通狭窄甚 至闭塞的冠状 A管腔，从而 改善心肌的血 流灌注的方法。
冠脉介入手术过程简图
一、心脏血管视图
• PTCA是用以扩张冠状A内径，解除其狭窄，使 相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的 一种非外科手术方法。是冠状A介入治疗最基 本手段。
• 冠状A内支架置入术是在PTCA基础上发展而来的， 目的是为了防止和降低PTCA后急性冠状A闭塞和 后期在狭窄，以保证血流通畅。
适应症
• 稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的 血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的 病人。
ห้องสมุดไป่ตู้
二、动脉导管途径
三、心脏血管 狭窄部位和X线 显像
四、球囊进入狭 窄部位和球囊扩 张
五、支架进入及 释放过程
六、造影剂显像 确认冠脉处理效 果
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
PCI
经皮冠状A腔 内成形术 PTCA
经皮冠状A内 支架置入术
冠状A内旋切 术、旋磨术 和激光成形
术
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
• 有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观 证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到 大面积存活心肌的病人。
• 介入治疗后心绞痛复发，管腔狭窄的病人。 • 急性心肌梗死
术前：1）术前指导：
说明手术 训练呼吸 训练大小便 2）口服抗血小板聚集药物 3）拟行桡动脉穿刺者
护理
术中：
• 1）心悸不适 • 2 ) 监测
经皮冠状动脉介入治疗pci冠脉介入手术过程简图一心脏血管视图二动脉导管途径三心脏血管狭窄部位和x线显像四球囊进入狭五支架进入及释放过程六造影剂显像确认冠脉处理效pci经皮冠状a腔内成形术ptca经皮冠状a内支架置入术冠状a内旋切经皮冠状动脉介入治疗pci经皮冠状动脉介入治疗pciptca是用以扩张冠状a内径解除其狭窄使相应心肌供血增加缓解症状改善心功能的一种非外科手术方法
CAG+PCI术的护理
三.冠状动脉介入术中的基本护理
1、告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，立 即通知医生； 2、监测心电及血压的变化，发现异常，及时 报告主管医生处理。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
三.冠状动脉介入术后的基本护理
现腹胀。
6、植入支架的病人遵医嘱应用抗生素预防感染。
四.穿刺部位不同的护理措施（Ⅰ）
1、桡动脉穿刺者： 术后使用压迫器加压止血，观察术侧肢体皮肤 的颜色、温 度、伤口敷料有无渗血及穿刺周围有 无血肿，腕关节制动12小时。第一次6小时减压 ，以后每2小时减压一次。
四.穿刺部位不同的护理措施（Ⅱ）
2、股动脉穿刺者： 术后使用盐袋加压止血6h，观察穿刺部位有无 渗血，血肿及双下肢皮肤温度、颜色、双足背动 脉搏动（注意观察的结果是要和术前、对侧肢体 比较），12h后减压，24h可拆除绷带下床活动。
经股动脉穿刺
股动脉是髂外动脉 至腹股沟韧带以下 的部分。操作者可 在股三角腹股沟韧 带中点或中、内1/3 交点之间或其下方 触到股动脉的搏动。
二.冠状动脉介入治疗术前的护理
1、术前指导：进行呼吸、闭气、咳嗽训练；
2、指导患者进行床上大小便功能训练；
3、非术侧上肢扎留置针；
4、备皮：会阴部及双上肢腕关节上10cm。
CAG+PCI术的护理
冠状动脉造影术（CAG）： 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：
冠状动脉造影术（CAG）：
用特型的心导管经桡动脉、股动脉或肱动脉送到主 动脉根部，分别插入左右冠状动脉口，注入造影剂使冠 状动脉及其主要分支显影。 优点: 可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧 肢循环状况等的准确资料，有助于选择最佳的治疗方案， 是诊断冠心病最可靠的方法。
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2019/2/8
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冠心病的介入治疗
PCI的种类 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 冠状动脉斑块旋切术 冠状动脉腔内斑块旋磨术 经皮冠状动脉激光成形术 冠状动脉内支架置入术 血管内放射治疗 经皮激光心肌血管重建术 治疗性血管生成
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2019/2/8
冠心病介入治疗的适应证
无症状心肌缺血或轻微心绞痛 ①冠状动脉狭窄>70% ②严重心肌缺血证据:平板运动、 24h动态ECG 、运动核素心肌显像
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不稳定性心绞痛的药物治疗
不稳定性心绞痛的特点
1.急性发病
①内膜损伤→血管痉挛→继发血栓形成 ②斑块破裂→急性血栓形成
2.多种发病机制参与 ①冠状动脉病变 ②痉挛 ③血栓④
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不稳定性心绞痛的药物治疗
硝酸酯类药物 β-受体阻滞剂:
钙拮抗剂 、 、 血管紧张素转换酶抑制剂 降血脂治疗 抗血小板治疗: ①阿司匹林 ②氯吡格雷(波力维) ③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
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稳定劳力型心绞痛的药物治疗
改善心绞痛预后药物
2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 改善合并高血压、左心衰、OMI、 糖尿病患者预后 3.他汀类降脂药:降低AMI 、猝死 等心脏事件发生率
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稳定劳力型心绞痛的药物治疗
关于抗血小板药物 ①阿司匹林:小剂量阿司匹林仍为首
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冠心病的介入治疗
经皮穿刺周围动脉送入球囊导 管或其他器械,解除冠状动脉闭 塞或狭窄,重建冠状动脉血流,消 除症状,改善预后. 该疗法发展迅速,在现代冠心病 治疗中占有非常重要的位置.
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冠心病的介入治疗
1977年Gruentzig等成功进行第一例 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 1984年国内第一例PTCA 、 目前将以PTCA为基础的可以解除 冠状动脉病变的介入治疗技术统称 为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
冠心病介入治疗的适应证
不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗死 ①冠状动脉病变适合PCI,且无PCI禁 忌症者 ②CABG术后,大隐静脉桥血管病变 不适合再次CABG者
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冠心病介入治疗的适应证
不稳定性心绞痛和非ST抬高心肌梗 死患者急诊或尽早PCI的指征
①强化抗缺血治疗下仍有心肌缺血发作 ②肌钙蛋白升高 ③ 出现新的ST段压低 ④心功能不全,血流动力学不稳定 ⑤持续性室性心动过速 ⑥六个月内曾行PCI ⑦即往CABG史
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不稳定性心绞痛的药物治疗
抗凝血酶治疗
①普通肝素 ②低分子肝素
、
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经桡动脉造影的难点及对策
造影钢丝推进受阻
3.在左锁骨下A和头臂干A段推进受阻
①左锁骨下A高度狭窄或闭塞 ②导引钢丝进入左内乳动脉 ③头臂干A高度弯曲、狭窄 、闭塞
4.在主动脉弓进入颈总A或其它分支
冠心病不同治疗方法的选择
阜外心血管病医院 姚 民
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冠心病的药物治疗
药物治疗是最经典的治疗方法, 仍然占有重要的地位.
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冠心病的药物治疗
药物治疗的适应征
1.无症状心肌缺血或轻微心绞痛(CCS1 或2级): ①小面积心肌缺血
②无心肌缺血客观证据 ③冠状动脉狭窄<50%.
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稳定劳力型心绞痛的药物治疗
预防心绞痛发作的药物
3.钙拮抗剂
①扩张冠状动脉→增加血供
②扩张动脉系统→降低血压及心脏
后负荷→减少心肌耗氧量
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稳定劳力型心绞痛的药物治疗
改善心绞痛预后药物
1.抗血小板药物
①阿司匹林:抑制血栓素A-2生成→ 降低血小板聚集→抗血小板作用 ②波力维:抑制血小板聚集的ADP途径 →抗血小板作用 ③GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:抑制血小板 聚集的最后通路→抗血小板作用
选(75-150mg/d)
②单用阿司匹林疗效优于阿司匹林 与氯吡格雷连用 ③不能耐受阿司匹林的患者可选用 氯吡格雷(75mg/d)
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稳定劳力型心绞痛的药物治疗
阿司匹林抵抗？
①服用阿司匹林仍发生心血管事 件（治疗失败） ②实验室检查确定患者对阿司匹 林的药理作用有抵抗
∎ 目前尚无诊断“阿司匹林抵抗”的金 标准
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稳定劳力型心绞痛的药物治疗
中止心绞痛发作用药：
1.硝酸甘油片含服 2.硝酸甘油或消心痛气雾剂 3.钙拮抗剂的新剂型的开发
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稳定劳力型心绞痛的药物治疗
预防心绞痛发作的药物
1.β-受体阻滞剂:降低心肌耗氧量 2.硝酸酯类制剂: ①扩张冠状动脉→血供增加 ②扩张静脉系统→回心血流减少→ 心脏前负荷减低→心肌耗氧量降 低
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冠心病介入治疗的适应证
急性ST段抬高心肌梗死 1.直接PCI: 较溶栓治疗更有效
①发病12小时以内的患者均可 ② 有溶栓禁忌症的患者 ③一般只对梗死相关动脉行介入治疗 ④应用药物洗脱支架的优势: 术后 心脏不良事件↓↓ 靶病变管腔丢失和再狭窄率↓↓ 并不增加亚急性血栓的发生率
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冠心病介入治疗的适应证
急性ST段抬高心肌梗死 2.即刻或补救性PCI
①溶栓治疗后胸痛不缓解 ②血流动力学不稳定 ③心电图持续异常改变缺乏演变
3.溶栓治疗后早期PCI
①有持续性心肌缺血 ②EF<40% ③严重室性心律失常
2.自发性心绞痛:冠状动脉痉挛 3.微血管性心绞痛:
冠状动脉微血管功能障碍(X综合征)
2019/2疗的适应征
4.微血管性心绞痛:冠状动脉微血管 功能障碍(X综合征) 5.无症状性心肌缺血
2019/2/8
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稳定劳力型心绞痛的药物治疗
一般处理
1.去除诱发因素:劳累、精神紧张、感 染、高血压 、甲亢、心动过速、心衰。 、 2.治疗危险因素:高血压、糖尿病、高 脂血症。
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冠心病介入治疗的适应证
稳定性心绞痛 ①经药物治疗仍有心绞痛症状(CCS3 级),单支或多支、一处或多处严重病 变,适合做PCI,预期成功率高,并发症 或危险性低者 ②CABG术后,一处或多处大隐静脉桥 局限狭窄并不适合再次手术而PCI预 期成功率高,并发症或危险性低者
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