65岁以上老人管理登记册
慢病表格
册1高血压患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：高血压患者随访管理情况汇总表季度2、血压达标人数=最近一次随访血压＜140/90mmHg患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：高血压患者基本情况目录表（年）备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册2糖尿病患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：糖尿病患者管理情况汇总表季度2、血糖达标人数=最近一次随访空腹血糖＜7.0mmol/L患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：糖尿病患者基本情况目录表（年）4、备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册3重性精神疾病患者管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：重性精神疾病患者管理情况汇总表季度附表2：重性精神病患者基本情况表（年）册4辖区常住人口基本信息登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：镇（苏木）村（社区）常住人口统计表年附表2：乌审旗外来常住人口（流动人口）登记表（年）附表3：乌审旗户籍人口摸底登记表（年）册565岁及以上老年人健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：表1：65岁及以上老年人健康管理情况口汇总表季度附表2：老年人健康管理情况汇总表季度注：苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
镇村级妇幼卫生资料管理规范
镇村级妇幼卫生资料管理规范为进一步加强全县妇幼卫生资料管理工作，确保妇幼卫生各项资料的规范性、完整性、准确性和系统性，根据国家、省、市要求，结合我县工作实际，特制定《镇安县镇村级妇幼卫生资料管理规范》如下。
一、镇级（一）上墙内容1.镇级妇幼保健工作制度2.妇幼专干工作职责3.妇幼卫生工作指标一览表（二）妇幼卫生工作公示、宣传内容1.孕产妇和0-6岁儿童保健服务流程图2.孕产妇和0-6岁儿童保健服务内容3.《出生医学证明》办理流程图4.农村孕产妇住院分娩补助人员公示名单5.叶酸发放公示名单6.健康教育宣传栏(三）妇幼卫生常规资料1.妇幼文件档：包括上级来文、本院发文、目标责任合同、妇幼卫生简报。
2.妇幼督导档：上级督导反馈表，镇对村级督导反馈表，半年和年终考核表及汇总成绩单。
3.妇幼培训档：例会报到册和会议记录，大型业务培训（重大公共卫生服务项目培训1次，基本公共卫生服务项目培训2- 1 -次，母婴保健法培训2次，所有培训均应有计划、通知、议程、报到册、教案、试卷、培训小结、影像资料等）。
4.妇幼信息档：新生儿月报表、0-6岁年龄组表、孕产妇保健情况调查表、7岁以下儿童保健情况调查表、非户籍儿童与孕产妇健康状况调查表、计划生育手术情况调查表、妇女常见疾病筛查情况调查表、中期引产情况表、妇幼卫生年报数据质量调查表，流动人口质量调查表，妇幼卫生保健指标质量调查表、重点掌握资料。
5岁以下儿童死亡省级监测点（大坪、青铜镇）应收集0-4岁儿童花名册、0-4岁儿童死亡监测报表、全国儿童生命质量监测报表。
5.健康教育宣传档：妇幼健康教育宣传记录（或照片），母婴保健法宣传记录（或照片），取得《母婴保健技术考试合格证》人员名单，妇幼健康教育印刷资料发放登记册，院内妇幼项目知识讲座记录，重点村健康课堂记录，健教宣传及义诊咨询等大型活动记录，健康教育音像资料播放登记册，刷写固定标语，妇幼项目宣传影像资料。
6.托幼机构管理档：托幼机构体检数据报表（体检结果统计分析表、疾病与缺点矫治汇总表、儿童营养状况汇总表），托幼机构体检患病人员名单，入园督导记录表，托幼机构卫生保健人员培训资料。
65岁以上老年人管理信息登记表
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
（
）年
慢病情况 对应后划√
体检情况 月日
管理接诊信息
统
年度评估 中医管理服务
月日
月日
健康指导
接
月日诊
第一次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
第二次
基本情况
月
日
主任/站 长考核 情况
0
25 0 0 0 0
0
26 0 0 0 0
0
0
2型糖尿病
主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
检日
高血压
0
2型糖尿病
期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
高血压
0
2型糖尿病
检日 期主 检辅
家庭医 师签约 情况 （是/ 否）
接诊
月 份
65岁以上老年人管理信息登记表
管理人：
本页数据 健康管
统计
理数
序 号
档案 号后 5位
姓 名
性 别
年 龄
1月
2月
基本信息
家庭 住址
联系 电话
3月
4月
5月 6月
老年人健康检查和健康管理登记表
附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
65岁以上老年人管理登记表1
65岁以上老年人管理登记表
编号 姓名 性别 年龄
男 女 女 女 女 女 男 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 男 女 女 女 男 女 女 男 78 一组 77 一组 73 一组 80 一组 87 一组 79 一组 67 一组 74 一组 65 一组 71 一组 78 一组 75 一组 66 一组 75 一组 76 一组 97 一组 67 一组 79 一组 72 一组 81 一组 66 一组 65 一组 75 一组 65 一组 86 一组
女 男 男 女 女 男 女 男 男 女 女 女 女 女 女 女 女 男 女 女 女
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
男
女 女 男 男 男
70 79 78 88 80 79 74 83 67 69 65 75 82 74 94 71 77 94 86 85 85 66 95 72 71 65 72
一组 一组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组 二组
家庭住址
健康状况
诊断
联系电话
备注
1 陈继武 2 张玉玲 3 张招梅 4 赵玉梅 5 李雪娃 6 强书巧 7 陈天英 8 林玉凤 9 张秀生 10 李玉莲 11 韩会珍 12 王奇霞 13 黄润香 14 杨素琴 15 林喜云 16 李绪花 17 韩蕊莲 18 刘树华 19 阮兰英 20 雷绪仙 21 杨秀云 22 杨宝会 23 杨世莲 24 沈存英 25 雷建忠
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
李秀琴 赵玉魁 杨永富 刘爱英 郭秀珍 杨义善 林菊莲 李黑豆 冷宝林 容雪艳 尹惠玲 温曼珍 李秀梅 王存梅 李绪英 刘秀莹 彭改让 刘耀亭 杨竹梅 张珠玉 梁爱仙 罗金耀 杨桂兰 马惠兰 高玉润 丁宝才 张存生
村卫生室基本公共卫生服务项目绩效考核评分标准
1、有糖尿病病人汇总登记，并按国家规范要求开展2型糖尿病病例随访管理与分类干预，健康管理率达50%以上，规范化管理率达50%以上；管理人群血糖控制率达35%以上；
2、糖尿病管理数要达指标要求。
3、失访判断
（1）未联系上（关机、停机、无人接、空号、错号）；
（2）被核查对象不知道自己高血压、糖尿病患病情况；
附件1
村卫生室基本公共卫生服务项目绩效考核评分标准（满分100分）
考核项目
考核内容
分值
评分标准
实际得分
一、居民健康档案
（10分）
1、宣传建立健全居民健康档案的意义，对辖区内未建立居民健康档案的居民个人基本情况、家族史等情况进行收集，建立档案，并进行一般健康检查。
2、将居民健康信息和重点人群管理信息录入卫生管理信息平台，按照国家规范要求进行健康管理。
2分
未开展不得分，留存资料不完整扣分。
四、孕产妇健康管理（5分）
配合卫生院于产妇出院后3-7天内到产妇家中进行第1次访视。并经产妇签字确认。产后访视率≥85%。
5分
1、产后访视率85%以上，每降低5%扣分；未按规定时间进行访视，不计入访视人数中；
2、异常情况未记录每例扣分；
3、异常情况未处理每例扣1分；
10分
1、无登记本、无相关记录本扣5分；1例未追踪扣1分；
2、未按期对居家结核病患者进行督导访视的，每例扣1分；管理率未达90%的，每降低1%扣1分；
3、抽查患者规范管理率未达到90%，每降低1%扣1分；
4、2份不真实的，不得分。
十、传染病及突发公共卫生事件报告及处理（10分）
1、建立健全传染病报告管理制度；
2、未达到‰筛查率指标扣2分；
老年人健康服务管理工作计划
老年人健康服务管理工作计划老年人健康服务管理工作计划1根据《国家基本公共卫生服务规范（版）》，为做好老年人健康服务管理工作，结合我镇实际，特制定工作计划。
一、项目目标（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到，老年人健康登记管理率达100％。
二、服务对象辖区内65岁及以上常住居民（含在当地居住半年以上者）。
三、服务要求（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部五官等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。
血常规、尿常规、粪常规、腹部B超、心电图检查、胸透等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。
1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的`慢性病患者健康管理。
2、对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
3、告知居民进行下一次健康检查的时间。
（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
四、具体措施1、加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
3、预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、接受健康管理。
对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。