脑血管病案例分析

第二节 缺血性脑血管病
体检的重点： 1) 血压 2)心脏听诊
3)颈部血管有无杂音
4)神经系统检查
第二节 缺血性脑血管病

需要给患者做那些辅助检查?
1）心电图
2）血糖测定
……?
第二节 缺血性脑血管病
5.处理原则： • 未经治疗的患者约1/3以后发展成脑梗死。
• 病因治疗：血压、心脏、血液异常等
第三节 脑出血
2.蛛网膜下腔出血 1）临床表现
突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，出现脑膜刺激征； 少数病人可有精神症状、癫痫发作，出现一侧动眼神 经麻痹，自主神经障碍，病理反射。 多无肢体瘫痪。
第三节 脑出血
（三）辅助检查 1. CT（首选）
2. MRI / MRA 或DSA （明确病因）
3. 腰穿检查（用于少量蛛网膜下腔出血）
第三节 脑出血
（六）关于蛛网膜下腔出血
1. 有条件的医院应由神经外科首诊。
2. .辅助检查首选CT，腰穿须谨慎。 3. 除一般处理外，应注意防止脑血管痉挛；再出血和 脑积水。 4. 尽可能做血管造影检查。
小结:急性脑卒中的院前处理
1.院前脑卒中的识别:
突然起病,出现以下症状:
① 一侧肢体麻木或无力 ② 一侧面部麻木或口角歪斜 ③ 言语不轻或言语理解困难
第三节 脑出血
设：
• 查体：血压180/100mmHg。
• 神志清楚，言语流利。痛苦表情。双肺听诊未见异常。 • 左上下肢肌力3级。 还应做哪些必要的体检？
第三节 脑出血
心脏情况：有无杂音？ 双下肢有无水肿？ 神经系统检查： • 患者颅神经有无损害？
• 有无感觉障碍
• 脑膜刺激征
脑血管病案例分析
第一节 概述 （相关知识复习）
第一节 概述
（一）脑血管病的概念
指由各种急、慢性脑血管病变所引起的脑部疾病。
脑卒中（Stroke）则是指急性局限性或弥漫性脑功 能缺损的脑血管性临床事件。
第一节 概述
高发病率
高死亡率
脑卒中
高致残率 高复发率
第一节 概述
（二）急性脑血管病的分类（临床）
第二节 缺血性脑血管病
病史已给我们的信息： 老年男性突然反复发作性右下肢无力，3-5分钟可自 行缓解。 应想到的疾病
TIA？
脑梗死？
癫痫？
低血糖？
第二节 缺血性脑血管病
应了解哪些相关病史？ 1）发作时神志是否清楚？有无肢体抽搐？ 2）既往有无高血压、糖尿病、高脂血症病史？ 3) 每次发作后肢体是否能完全恢复？ 4）发作时有无头痛、头晕、心悸、出汗？ ……
第二节 缺血性脑血管病
完全前循环梗死ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脑梗死的 临床分型 （OCSP分型)
部分前循环梗死
后循环梗死
腔隙性梗死
第二节 缺血性脑血管病
3.辅助检查：
CT：边界模糊的低密度病灶（多24h）。
MRI：早期可缺血病灶，6～12小时后，T1低信号、T2 高信号梗死灶。 MRA、CTA、DSA（显示病变血管情况） TCD、B超
第三节 脑出血
第三节 脑出血
（四）诊断及鉴别诊断 脑实质出血须与脑血栓或脑栓塞鉴别
蛛网膜下腔出血须与其他原因的头痛鉴别
第三节 脑出血
案例（三）
女性，61岁，外出扫雪时突发头痛，左侧肢体活动 不灵，立即被同伴送到社区医疗中心就诊。
第三节 脑出血
应了解哪些相关病史？
1）发病以来有无恶心、呕吐？（呕吐物颜色？） 2）既往病史询问： • 有无高血压病史 • 吸烟、饮酒史 • 有无脑卒中病史；心脑血管病家族史 ……
• 药物治疗：
抗凝治疗
抗血小板聚集剂 其他：扩张血管、钙离子拮抗剂、中药 外科治疗
第二节 缺血性脑血管病
（二）脑梗死
指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性 脑组织的缺血性坏死或脑软化。占全部脑卒中的80％。
其中脑血栓形成约占45%。
第二节 缺血性脑血管病
1.病因和发病机制 （1）动脉管壁病变 ① 动脉粥样硬化致管腔狭窄、血栓形成 ② 动脉壁炎症，血管畸形，外伤 （2）血液成分改变及血液流变学异常
第二节 缺血性脑血管病
案例（二） 患者，男性,66岁。
2小时前乘凉时感右侧肢体麻木、无力，一小时前 家人发现其讲话吐字不清，立即来社区医疗中心就 诊。
第二节 缺血性脑血管病
应了解哪些相关病史？ 1）发作时有无头痛、呕吐？ 2）既往病史询问：
• 高血压、心脏病病史
• 糖尿病、高脂血症病史 • 吸烟、饮酒史 • 心脑血管病家族史 ……
第二节 缺血性脑血管病
设：
• 查体：血压150/90mmHg，肥胖体形。
• 神志清楚，语言含混不清。心肺腹检查未见异常。 伸舌向右偏斜。 还应做哪些必要的检查？
第二节 缺血性脑血管病
颈部血管情况：有无杂音？
神经系统检查： • 患者瘫痪情况 • 有无感觉障碍 • 脑膜刺激征
第二节 缺血性脑血管病
④ 双眼向一侧凝视
⑤ 单眼或双眼视力丧失或视物模糊 ⑥ 眩晕伴呕吐
（5）扩容
（6）中药 4. 脑保护剂（缺乏确切证据） 5. 外科治疗 6. 介入治疗 7. 康复治疗
第三节 脑出血
脑实质出血
脑室出血
蛛网膜下腔出血
第三节 脑出血
（一）病因 1. 高血压、动脉硬化
2. 颅内动脉瘤破裂（先天性、动脉硬化性）
3. 脑动静脉畸形出血 4. 脑淀粉样变性 5. 药物 6. 瘤卒中
1. 出血性: (1) 脑出血 (2) 蛛网膜下腔出血 2. 缺血性: (1) 脑梗死: 脑血栓形成 • 脑栓塞 • 腔隙性脑梗死 (2) 短暂性脑缺血发作（TIA）
第一节 概述
（三）脑的血液供应 脑的血液供应来自： • 两条颈内动脉（前循环） • 两条椎动脉（后循环）
第一节 概述
（四）脑血管病的危险因素 1.年龄与性别 3.血压的改变 5.动脉硬化 2.家族史 4.心脏疾患 6.糖尿病
颈部大血管狭窄，心脏附壁血栓 ③ DSA、MRA ：明确血管狭窄情况
第二节 缺血性脑血管病
4.诊断和鉴别诊断 TIA的诊断主要根据病史。
鉴别诊断
1)局限性癫痫 2)内耳眩晕症（美尼耳氏病） 3) 低血糖
第二节 缺血性脑血管病
案例(一)
患者男性,64岁。
12小时前回家途中行走时突发右下肢无力,约5分钟后 自行缓解,步行回家。回家后又先后发作上述症状3次。

血液粘稠度增高、凝血机制异常、高凝状态。
（3） 血管痉挛及其他原因
第二节 缺血性脑血管病
2.临床表现： 一般特点：
患者以中老年为主，多有高血压、动脉硬化病史；静 态起病，病前可有TIA；症状在数小时至数天逐渐加重； 多数患者有偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统体 征，而全脑症状轻。
第二节 缺血性脑血管病
第三节 脑出血
•
不同点：
临床表现依出血部位、出血量大小而定。
1.脑出血：
▲内囊出血（典型）：双眼向病灶侧凝视，“三偏征”； 严重者有意识障碍，高热。 ▲丘脑出血：意识障碍明显，病灶对侧运动、感觉障碍， 高热、应激性溃疡。
第三节 脑出血
▲脑桥出血(大量)：意识障碍，四肢瘫，双瞳孔缩小，双眼 向瘫痪侧凝视，呼吸衰竭，高热 其他：颅神经损害，肢体瘫痪，共济失调，构音障碍等。 ▲小脑出血：头痛、眩晕、共济失调。
初步诊断？ • 急性脑血管病
脑梗死可能性大
• 高血压病2级 • 高脂血症
第二节 缺血性脑血管病
请： 提出初步处理意见
并根据结果提出治疗建议
（1）评估：有无低血糖、心脏情况 （2）立即转上级医院 （3）检查：头CT
第二节 缺血性脑血管病
（四）缺血性脑血管病的治疗：
1. 内科综合治疗： 2. 抗脑水肿 3. 改善脑循环 （1）溶栓治疗：
第二节 缺血性脑血管病
（3）大脑前动脉： ① 近端：可无症状 ② 远端皮质支：对侧下肢运动、感觉障碍，排尿障碍。
深穿支：对侧中枢性面、舌及上肢轻瘫
（4）椎基底动脉（主干或分支） 可出现以下症状：眩晕、眼震、复视、眼球运动障碍、 皮层盲、吞咽困难、构音不清、共济失调、交叉瘫痪、 四肢瘫痪、意识障碍等。
第三节 脑出血
( 二）出血性脑血管病的临床表现
• 共同点：
（1）多数病人有高血压病史 （2）动态起病，部分病人有诱因 （3）发病突然，头痛、呕吐、血压高，意识障碍多见。
• 出血部位: 80%位于大脑 半球 • 常见部位：基 底节附近
Hemorrhage in basal ganglia area
第三节 脑出血
病史方面还应关注哪些？ 1）头痛的部位、性质、持续时间，有无诱因
2）伴随症状（呕吐，发热…)
3）既往病史询问：
• 有无类似发作，癫痫病史
• 有无高血压病史，外伤史，血液病… • 吸烟、饮酒史，长期服用某些药物史 • 有无脑卒中家族史 ……
第三节 脑出血
体格检查应重点关注哪些？ 1）生命体征（血压、呼吸） 2）意识情况
① 颈内A系统TIA：发作性偏瘫、单瘫，偏身感觉障碍，失 语。可有一过性的失明。
② 椎－基底A系统：常见发作性眩晕、呕吐。 可出现复视、 共济失调、交叉性瘫痪及皮质性视野缺损。 临床少见：1）跌倒发作
2）短暂性全面遗忘症
第二节 缺血性脑血管病
3.辅助检查： ① CT、MRI：脑内多无异常
② TCD、B超：脑动脉血流速度改变；
第三节 脑出血
初步诊断？
• 急性脑血管病
脑出血可能性大
• 高血压病3级
第三节 脑出血
请： 提出初步处理意见。