临床合理用血管理检查表
适应症评估
5
开展输血前必须进行输血治疗适应症的评估并有记录。输血前适应症的评估包括：病程记录中患者症状体征的描述；实验室检查的结果；手术患者出血量及生命体征检测记录等，综合分析输血治疗的原因。
无相关输血前适应症的评估记录扣5分
用血检查
10
严格执行用血审核、签发、报批权限及手续，急诊用血事后2个工作日内按程序补办手续。报批率100%
慢性贫血输血，血红蛋白>60g/L或红细胞积压>0.2输血的扣5分
输血反应回报单
5
输血反应处理及时规范，并填写输血反应回报单，报输血科保存。
不合格扣2分
输血检查
5
患者输血前必须进行血型检查和肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的筛查。结果入病历保存。
缺一项扣3分
被检查科室负责人：检查组人员：
临床合理用血管理检查表
检查项目
分值
检查方法
扣分标准
检查结果
临床输血单
5
经治医师逐项、准确、清楚填写《临床输血申请单》，并由主治或主治以上医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科备血。
不合格扣5分，缺项、漏项扣0.5分/处
输血治疗同意书
2
实施临床输血前应征得患者或其家属同意，医患双方共同签署《输血治疗同意书》存入病历
超权限用血扣5分，备血量超过1600ML无医务科审批扣10分
成分输血指征
3
严格掌握各种成分输血指征，参照《临床输血技术规范》等有关规定，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。一般情况：手术及创伤患者，血红蛋白<70g/L，应考虑输血。急性贫血或休克患者，失血量大于总血容量20%，可考虑输血，并根据患者的出凝血症状、体征及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。手术、创伤患者，血红蛋白在70—100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血容量损失<20%，应使用晶体及胶体液。
轻度失血<600ML输血的扣3分；血红蛋白>100g/L输血的扣3分（先天性心脏病患儿除外）。
用血检查管理
5ห้องสมุดไป่ตู้
慢性贫血的输血、红细胞制品输注原则，用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的急慢性贫血并伴缺氧症状。洗涤红细胞用于血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿征得患者。慢性贫血输血：Hb<60gL，或红细胞积压<0.2时考虑输注（地贫患儿除外）；血红蛋白在60—90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。
临床用血检查表
9、血液外观质量检查记录，血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全。
□是□否
10、输血科（血库）贮存血液是否分类分层分血型存放，查贮血冰箱测温、消毒记录。
□是□否
交叉配血检测试剂的批准文号、有效期、保存条件。
□是□否
血样、血袋回收是否有登记、保存条件、
处理记录。
□是□否
□是□否
□是□否
输血科（血库）是否有血液运输箱或者保温瓶及测温装备。
A、输血科（血库）检查要点
检查内容
检查结果
存在问题
医院是否有供血协议
□是□否
血液入库是否有凭证及登记
□是□否
输血科（血库）贮存血液是否有采血单位名称及许可证号、条形码、血液品种、采血日期及时间或者制备日期及时间、有效日期及时间
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
临床输血计算机管理系统血液使用情况录入信
息等，是否来自协议单位定点供血
□是□否
B、临床用血科室、病案室检查要点
检查内容
检查结果
存在问题
临床输血科室（手术室、外科、内科等）的患者现运行病历，是否有输血治疗同意书、输血治疗记录单和血袋的条形码。与取血登记和定点
血站的条形码相比对是否一致
□是□否
□是□否
□是□否
病历中交叉配血试验检测、复核签字，输血前受血者检测项目、采血时间、报告日期是否符合
□是□否
输血病历，医院用血有无自采自供血液（自体输血除外）、医院间有无转换血液、有无出
售无偿献血的血液的行为
□有□无
□有□无
□有□无
输血科（血库）科室设置、布局流程，是否设有取发血室、配血实验室、血液储存室、
医疗机构临床用血监督检查表
医疗机构临床用血监督检查表
单位名称：地址：
法定代表人：联系电话：
医疗机构等级：血液来源：
1、设立临床用管理委员会（工作组）负责临床用血管理工作。
（）
2、制定本医疗机构临床用血管理制度：（1）、血液发放和输血核对制度；（）（2）、临床用血申请管理制度；（）（3）、医务人员临床用血和无偿献血培训制度；（）（4）科室和医师临床用血评价及公示制度。
（）
3、拟定本医疗机构临床用血计划，并对计划实施情况进行评估和考核。
（）
4、制定应急用血预案（），遵守应急用血规定（）。
5、设置有输血科（）或者血库（）。
6、输血科（血库）工作人员持有《岗位培训合格证》。
（）
7、接收、发放血液时进行登记、核对。
（）
8、血液按品种、血型、采血日期（有效期）分别存放于专用储藏设施内。
（）
9、储血设施有温度监测记录。
（）
10执行临床用血申请管理制度情况（抽查申请材料）。
（）
11、使用未经卫生计生行政部门指定血站供应的血液。
（）
12将经济收入作为对输血科（血库）工作的考核指标。
（）
陪同检查人签名：监督员签名：
日期：日期：。
临床用血执行情况自查表
检查人员：检查时间：
检查项目
Hale Waihona Puke 符合不符合备注1 输血适应征
2 输血前评估指征
3 输血前检查
4 输血后效果评价
5 洗手液在有效期内，无变质、变色、浑浊等
6 手消毒剂符合GB27950的要求，并在有效期内使用
7 卫生手消毒监测细菌菌落总数≤10CFU/cm2
8 洗手与卫生手消毒落实情况
8.1接触患者前
8.2清洁、无菌操作前（如静脉采血前）
8.3接触患者后或接触患者周围环境后
8.4接触或暴露患者的血液或体液后
8.5手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时
9 洗手方法正确
10其它存在的问题：
整改措施
临床用血执行情况自查表
临床用血执行情况自查表一、自查目的为确保临床用血安全、合理、高效，本自查表旨在对医疗机构临床用血执行情况进行全面、细致的检查，以提高临床用血质量，保障患者生命安全。
二、自查内容1. 用血管理制度与法规遵守情况（1）医疗机构是否建立完善的临床用血管理制度，包括用血申请、审批、发血、输血等环节的操作规程。
（2）医疗机构是否定期组织临床用血培训，提高医务人员对临床用血知识的掌握。
（3）医疗机构是否严格执行国家相关法规，如《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等。
2. 用血申请与审批（1）用血申请是否遵循适应症、禁忌症、输血前检查等原则。
（2）用血申请是否经过临床科室负责人或指定人员的审批。
（3）急诊用血是否简化审批流程，确保及时救治。
3. 用血计划与实施（1）医疗机构是否根据临床需求制定合理的用血计划。
（2）用血计划是否充分考虑患者病情、年龄、体重等因素。
（3）用血计划实施过程中，是否遵循先红细胞后血小板、先悬浮红细胞后洗涤红细胞等原则。
4. 输血前检查与评估（1）输血前是否对患者进行血型、Rh因子、不规则抗体等检查。
（2）输血前是否对患者进行输血风险评估，包括过敏史、输血史等。
（3）输血前是否对患者进行交叉配血试验，确保输血安全。
5. 输血过程管理与监测（1）输血过程中，是否严格执行无菌操作，防止交叉感染。
（2）输血过程中，是否密切观察患者生命体征，及时发现并处理输血不良反应。
（3）输血结束后，是否对患者进行输血效果评估，确保临床用血效果。
以下为自查表详细内容：一、用血管理制度与法规遵守情况1. 用血管理制度（1）医疗机构是否建立完善的临床用血管理制度：包括用血申请、审批、发血、输血等环节的操作规程。
（2）医疗机构是否设立临床用血管理组织，负责临床用血工作的监督、检查和指导。
（3）医疗机构是否定期对临床用血工作进行总结、分析和反馈，及时调整用血策略。
2. 法规遵守情况（1）医疗机构是否严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法规。
医疗机构临床用血检查表
是( ) 否( )
5、医疗废物暂存间
有( ) 无( )
6、医疗废物暂存间符合要求
是( ) 否( )
检查人员：
检查时间：
附件 1
绵阳市 医疗机构临床用血检查表
(由检查人员填写)
一、基本情况
医疗机构名称：
成分用血比例：
年用血量：
血液来源： ．
电话号码：
二、组织与管理
l、输血科独立设置：
是( ) 否( )
2、临床输血管理委员会是否建立
是( ) 否( )
3、专人发血
是( ) 否( )
4、是否建立临床用血管理制度
是( ) 否( )
7、采血、输血相关记录是否按规定归档保存
是( ) 否( )
8、紧急采血后是否在 10 日内将情况报告当地卫生行政部门
是( ) 否( )
五、医疗废物处理
l、与医疗废物集中处置单位签定协议
有( ) 无( )
2、医疗废物是否分类收集
是( ) 否( )
3、医疗废物移送交接记录
有( ) 无( )
4、医疗废物使用专用容器并有标识
2、是否是边远地区或所在地无血站
是( ) 否( )
3、危及病人生命、急需输血其他医疗措施不能代替
是( ) 否( )
4、交叉配血及快速诊断方法检测 HIV、HCV、HBsAg 等条件是否具备
是( ) 否( )
5、紧急情况下的应急用血是否经过检测
是( ) 否( )
6、使用的采血器材是否有国家批准文号
是( ) 否( )
5、卫生行政部门指定的供血机构取血
是( ) 否( )
三、血液储存、发放 ．
1、是否有专用的储血4 次／日)
临床合理用血管理检查表
临床合理用血管理检查表检查项目分值检查方法扣分标准检查结果临床输血单 5 经治医师逐项、准确、清楚填写《临床输血申请单》，并由主治或主治以上医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科备血。
不合格扣5分，缺项、漏项扣0.5分/处输血治疗同意书 2 实施临床输血前应征得患者或其家属同意，医患双方共同签署《输血治疗同意书》存入病历单否，缺项、漏项扣0.5分/处适应症评估 5 开展输血前必须进行输血治疗适应症的评估并有记录。
输血前适应症的评估包括：病程记录中患者症状体征的描述；实验室检查的结果；手术患者出血量及生命体征检测记录等，综合分析输血治疗的原因。
无相关输血前适应症的评估记录扣5分用血检查10 严格执行用血审核、签发、报批权限及手续，急诊用血事后2个工作日内按程序补办手续。
报批率100% 超权限用血扣5分，备血量超过1600ML 无医务科审批扣10分成分输血指征 3 严格掌握各种成分输血指征，参照《临床输血技术规范》等有关规定，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。
一般情况：手术及创伤患者，血红蛋白<70g/L，应考虑输血。
急性贫血或休克患者，失血量大于总血容量20%，可考虑输血，并根据患者的出凝血症状、体征及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。
手术、创伤患者，血红蛋白在70—100g/L之间，根轻度失血<600ML输血的扣3分；血红蛋白>100g/L 输血的扣3分（先天性心脏病患儿除外）。
据患者的贫血程度心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
血容量损失<20%，应使用晶体及胶体液。
用血检查管理 5 慢性贫血的输血、红细胞制品输注原则，用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的急慢性贫血并伴缺氧症状。
洗涤红细胞用于血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿征得患者。
慢性贫血输血：Hb<60gL，或红细胞积压<0.2时考虑输注（地贫患儿除外）；血红蛋白在60—90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。
临床合理用血检查表
输血反应回报单
输血反应处理及时规范,并填写输血反应回报单,报输血 科保存。
输血检查
患者输血前必须进行血型检查和肝功、乙肝五项、HCV 、HIV、梅毒抗体的筛查,结果入病历保存。
被检查科室负责人：
检查组人员：
临床合理用血管理检查表
检查项目
检查方法
临床输血单
经治医师逐项、准确、清楚填写《临床输血申请单》, 并由主治或以上医师核准签字,连同受血者血样于预定 输血日期前送交输血科备血。
输血治疗同意书
实施临床输血前应征得患者或其家属同意,医患双方共 同签署《输血治疗同意书》存入病历
适应症评估
开展输血前必须进行输血治疗适应症的评估并有记录, 输血前适应症的评估包括：病程记录中患者症状体征的 描述；实验室检查的结果；手术患者出血量及生命体征 检测记录等,综合分析输血治疗的原因。
用血检查
严格执行用血审核、签发、报批权限及手续,急诊用血 事后2个工作日内按程
严格掌握各种成分输血指征,,参照《临床输血技术规范 》等有关规定,科学合理用血,不得浪费和滥用血液。一 般情况：手术及创伤患者，Hb<70g/L，应考虑输血。急 性贫血或休克患者,失血量大于总血容量20%,可考虑输 血,并根据患者的出凝血症状、休征、及实验室检查结 果,输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。手术、创伤 患者,血红蛋白的70-100g/L,根据患者的贫血程度、心 肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血 容量损失<20%,就使用晶体及胶体液。
用血检查管理
慢性贫血的输血、红细胞制品输注原则,用于红细胞破 坏过多、丢失或生成障碍引起的急慢性贫血并伴缺氧症 状。洗涤红细胞用用于血浆蛋白过敏、高钾血症和肝肾 功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。慢性贫 血输血：Hb<60g/L,或红细胞压积<0.2时考虑输注(地贫 患者除外)；Hb在60-90g/L的病人,如合并有甲状腺功能 机能亢进、心功能不全等合并症时,可以考虑输注
医疗机构临床用血检查表
基本
情况
机构名称：法定代表人：主要负责人：
地址邮编：联系电话： 年用血量：成分用血比例：
项目
检查要点
存在问题
组织
制度
有临床用血安全管理制度。
有独立的输血科（二级以上医疗机构）。
应当设立临床输血管理委员会。
血液
来源
是否使用未经卫生行政部门指定的供血机构的血液。
是否未经行政部门批准自采自供血液。
血液
储存
有专用血库。
有专门的储血设施并保证完好。
血液交接登记完整规范。
血液冷藏温度的监测记录齐全。
储血冰箱每周消毒一次。
储血冰箱定期每月进行一次空气培养。
储血冰箱无其它物品存放。
按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内。
临床
输血
申请输血应由经治医师填写《临床输血申请单》。
输血前应征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
是否对受血者进行乙肝、丙肝、艾滋病等经血传染性疾病监测。
交叉配血要求：受血者配血试验标本必须是输血前3日内的；两人值班时交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核并填写配血试验结果；交叉配血记录要完整。
血液发放规范，记录完整，有取血（医护人员）与发血双方签字。
对有输血反应的应填写输血反应回报单，并返还输血科保存。
受血者和供血者的血样至少保存7天，血袋至少保存1天。
紧急
用血
是否自行采血。
紧急采血前是否检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT、Hb等项和采血器材，用后是否按规定及时销毁并作记录。
采血相关记录和标本是否按规定保存。
xx医院临床合理用血核查表
病人姓名：性别：ID号：主诊医生：考核评价项检查内容检查结果：√/×
输血治疗知情同意书
是否有临床输血知情同意书
是否有患者或家属签字
检测项目填写是否齐全
是否有签字时间
是否有医师签字
急诊输血检测结果是否回报，签字时是否注明
输血前九项检查
输血前是否检测
是否先输血后抽血样检测
检测项目是否齐全
报告单报告时间是否有时效性
有检测医嘱是否有检测报告单
输血申请
申请单填写是否完整
是否符合用血分级申请要求
输血核对
输血是否执行2次双核对
输血治疗相关记录
有输血治疗，是否有相关记录
有输血治疗，病程记录是否完整
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否有出入血量记录
手术记录、麻醉记录、手术护理记录出入血量是否相符
临时医嘱和病程记录是否相符
输血指征掌握情况
无特殊情况记录，输血是否符合输血指证
输血前是否有血常规或凝血功能检查
输血后是否有效果评估继续输血
发血单
病历中发血单是否丢失
输血不良反应
有输血不良反应上报，但病例中是否有相关记录
病例中有相关记录，是否上报输血不良反应
血袋处理
是否送回输血科
输血科 血库 对临床合理用血考评表
用于凝血因子缺乏的患者。
PT或APTT大于正常中值的1.5倍（PT>19.1秒、APTT>53.3秒）、创面弥漫性渗
1.2.2
血； 患者因急性大出血输入大量库存血（出血量或输血量达到患者自身血容量时） 而引起的凝血机制异常；
发现有不合理用血申请的扣10 分
10
病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；
共5分
未及时回收或登记不完整的扣5 分
5
共7分
1.8.1
输血后是否进行输注后效果评价，如果无效有无分析处理及是否及时上报输血 输血后未进行输血效果评价的
科
扣 7分
7
1.9.0 特殊情况用血
共11分
1.9.1 大量用血是否按大量用血审批制度实行
没有扣5分
4
1.9.2
特殊用血是否提前向输血科申请，以便于输血科能够有足够的时间调集相合的 血液。
1.2.4 内科：
5
血小板>50×109/L，一般不需输注；
血小板在（10～50）×109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注；
血小板<5×109/L,应立即输注血小板防止出血；
注：预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效，创面大出血及产
科出面不受限制
1.3.0 患者知情同意
共3分
1.3.1 病人或其直系亲属在《临床输血治疗同意书》上是否全名签字；
8因子缺乏症（无生物制剂时）
血小板的输注指征（规格：150～250ml/袋）
外科：
血小板>100×109/L，可以不输；
血小板在（50～100）×109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定输注；
血小板<50×109/L,应考虑输注；