基础护理学第十四章_病情观察与危重患者的抢救和护理

第十四章病情观察与危重患者的抢救和护理

1、病情观察的内容。

（1）一般情况的观察

A发育与体型

发育：发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系综合判断。

体型：匀称型（正力型）、瘦长型（无力型）、矮胖型（超力型）

B饮食与营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育进行综合判断

C面容与表情：急性面容、慢性面容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容

D体位：自动体位、被动体位、强迫体位

E姿势与步态姿势指一个的举止状态。

步态指一个人走动时表现的姿态。

常见典型异常步态：蹒跚步态、醉酒步态

F皮肤与黏膜皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。

（2）生命体征的观察

（3）意识状态的观察

意识(Consciousness)：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。

意识障碍(disturbance of consciousness)：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）

（4）瞳孔的观察

A瞳孔的形状：正常瞳孔呈圆形

瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起

瞳孔呈椭圆形：青光眼

瞳孔呈不规则形：虹膜粘连

B瞳孔的大小与对称性

正常瞳孔直径2～5mm，两侧等大等圆；

双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；

单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；

双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；

单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；

C瞳孔的对光反应：正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷

（5）心理状态的观察

观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况

（6）特殊检查或药物治疗的观察

A特殊检查后的观察

B使用某些治疗方法时对患者的观察

C特殊药物治疗患者的观察

（7）其他方面的观察：睡眠、自理能力

2、心肺复苏术

心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。

3、心搏、呼吸骤停的原因及临床表现

（1）原因：

A心源性原因

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病

B非心源性原因

a意外：电击、雷击、溺水、窒息等

b神经系统病变

c手术和麻醉意外

d严重的电解质与酸碱平衡紊乱

e药物中毒或过敏

（2）临床表现

A突然面色死灰、意识丧失 B大动脉搏动消失

C呼吸停止 D瞳孔散大

E皮肤苍白或发绀 F心尖搏动及心音消失

G伤口不出血

4、判断心搏、呼吸停止的方法。

5、心肺复苏术的步骤和方法

（1）判断并启动EMSS

判断病人反应--意识丧失时间＜10秒

启动EMSS：如确定意识丧失，让人拨打120急救电话，准备除颤仪AED，开始徒手心肺复苏

（2）摆放心肺复苏体位

复苏体位：去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带，翻身时整体转动，保护颈部

恢复体位：侧卧位

（3）判断循环

检查循环体征--心跳停止

触摸颈动脉搏动：颈动脉在喉节旁开2-3cm。单侧触摸、时间＜10秒

（4）循环支持（circulation，C）

人工循环的基本技术是胸外心脏按压。

按压位置：胸骨中下1/3交界处。

按压方法：只以掌根部位接触胸骨。

深度：>5cm。频率：>100次

按压和放松时间为1:1。

胸外心脏按压：人工呼吸： 30：2。暂停时间：<5S

有2人以上施救者，2分钟交换1次

（5）开放气道（airway, A）

A清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。

B开放气道手法：仰头抬颏法、托颌法

（6）呼吸支持（breathing, B）：口对口人工呼吸

频率：成人10-12次/分；儿童15次/分；婴幼儿20次/分

（7）电击除颤（defibrillation, D）

6、CPR有效指征

（1）能扪及大动脉搏动，血压在8KPa以上

（2）口唇、面色、甲床转为红润

（3）室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律

（4）双侧瞳孔缩小、对光反应恢复

（5）呼吸逐渐恢复

（6）昏迷变浅，出现反射或挣扎

7、停止心肺复苏的指标

（1）复苏成功，转为复苏后监护

（2）确定患者已死亡

（3）经30分钟基础和进一步生命支持，心肌毫无反应

8、洗胃（gastric lavage）是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃

灌洗方法。

9、洗胃的目的：解毒、减轻胃粘膜水肿、手术或某些检查前的准备

10、洗胃的适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒的病人。

11、洗胃的禁忌证：

（1）强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒

（2）肝硬化食管胃底静脉曲张，胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等

（3）上消化道溃疡、食管静脉曲张、胃癌等一般不洗胃

（4）昏迷患者洗胃应谨慎

12、各种药物中毒的灌洗溶液及禁忌药物。\