真菌感染

分级诊断标准由危险因素、临床特征、微生物学检查和组织 病理学四部分组成，组织病理学仍是诊断的金标准。目前诊 断侵袭性肺真菌感染分为3个级别，即确诊、临床诊断及拟 诊。 1．确诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项 次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据。 2．临床诊断：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要 或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据。 3．拟诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项 次要临床特征。
Fra bibliotek三、实验室检查 1、 涂片显微镜检 最简单的真菌学诊断方法是对临床标本（痰液、支气管肺泡灌洗液）进 行直接显微镜检查。过碘酸雪夫染色（PAS）和银染等特殊染色可以更清楚地显示真菌细 胞。曲霉感染可见无色、45°分支分隔的菌丝。 2、 真菌培养 从无菌部位如血液、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液以及活检组织块中分离出 条件致病菌常提示肯定的感染，但对痰液等标本则应谨慎解释结果。一次培养结果阳性往 往不能确定诊断，必要时应多次重复检查，同时阴性结果并不能排除侵袭性曲霉病。 3、 组织病理学 在组织中证实真菌成分的存在是深部真菌感染诊断的“金标准”。确定侵 袭性真菌感染一定要具备真菌向组织内侵入、增殖的直接证据。可通过经纤维支气管镜肺 活检、经胸壁穿刺活检或开胸活检获取标本，进行病理检查。[4] 4、 抗原及其代谢物质检测 与抗体检测相比，抗原和代谢物成分的检测敏感性高、特异性 好，能够反映病情的变化，对于免疫功能受损的患者更有价值。体验（血液、支气管肺泡 灌洗液）中抗原半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）检测是一种较好的方法。GM是曲 霉细胞璧上的一种多糖抗原，有甘露聚糖和呋喃半乳糖侧链组成，呋喃半乳糖具有抗原性， 采用双夹心酶联免疫吸附（double-direct sandwich ELISA）方法检测。文献报道，GM诊 断侵袭性曲霉病的敏感性为80.7%，特异性为89.2%。国内制定的侵袭性肺部真菌感染的 诊治原则规定GM两次阳性有临床诊断意义，其缺点是受某些食物或药物的影响可致假阳 性结果。另外，还可以采用检测真菌细胞壁成为1，3-β-D-葡聚糖试验（G试验），可对系 统性真菌病的诊断进行筛查。文献报道，如果以≥60pg/ml为诊断阈值，诊断侵袭性真菌感 染的敏感性为97%，特异性为90%~96%，所用确诊或高度可疑的侵袭性真菌感染患者在 出现明显的临床症状之前，至少有一次血浆G试验结果为阳性。G试验无法区分真菌种类。 污染、溶血、血液透析和使用香菇多糖的患者可出现假阳性结果。某些抗菌药物，如多粘 菌素E、厄他培南、头孢噻肟、头孢吡肟和磺胺类药物等，有可能导致G试验呈假阳性[5] 。
5、变应性支气管肺曲霉菌病急性期的肺浸润
可呈一过性、持续性，以肺上叶为多见。一 过性改变主要为肺浸润、粘液填塞、或病变 气道内的分泌物所致，表现为牙膏征、双轨 征和手套征。慢性期可表现为永久性改变， 包括中心性支气管扩张，常为近端支气管呈 柱状或囊状扩张，远端支气管可正常，这种 特征性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重 要意义。后期改变可有空腔形成、局限性肺 气肿、上叶肺不张以及肺纤维化等表现。
4、肺曲霉球根据影像学特征可作出临床诊断，
但需与其他真菌球、错构瘤、肺癌、棘球蚴 囊肿、肺脓肿相鉴别。确诊需病原学和组织 病理学。肺曲霉球CT特征为肺空洞或胸膜腔 内圆形致密阴影，其边缘有透光晕影。若空 腔较大，尚可见球形阴影有蒂与洞壁相连， 形如钟摆，球形阴影可随体位变化而改变形 态。如果空洞较小，球形病灶填充了大部分 空腔，其晕影很小，仅呈一狭长的半月形透 亮带。
男，33岁
病史
图像

讨论？
化验结果：多细胞真菌感染


真菌是一类有细胞壁和典型细胞核结构，能进行有性或无性繁殖的一类 真核细胞型微生物。大部分真菌为多细胞，少数真菌是单细胞。单细胞 真菌包括酵母型和类酵母型真菌；前者以芽生方式繁殖，不产生菌丝； 类酵母型真菌的延长的芽管不与母细胞脱落而形成假菌丝。多细胞真菌 形态稍复杂，主要由菌丝和孢子组成；菌丝形态是真菌分类重要标志之 一，按菌丝功能可分为营养菌丝体、气生菌丝体、生殖菌丝体三种；孢 子是由生殖菌丝产生的一种繁殖体。部分真菌在细胞壁外有一层粘液， 其化学成分和功能与细胞壁截然不同，例如新生隐球菌的荚膜在电镜下 可见到3~4nm的微细纤维，呈放射状伸出细胞壁，含甘露醇、木糖、尿 苷酸等酸性多糖化学成分，此荚膜与新生隐球菌的致病性密切相关。真 菌成分与细菌不同，多糖占80%~90%，有少量蛋白质、脂质和无机盐 类。细胞壁由几丁质微细纤维骨架和其缝隙中的基质组成，几丁质是N乙酰-D氨基葡萄糖的直链多聚体。丝状真菌的几丁质质含量较多，这有 利于菌丝的生长。基质由多种多糖组成，大多与蛋白质构成复合物；其 中以甘露聚糖蛋白复合物最多。细胞壁内层含有麦角固醇的细胞膜是两 性霉素、丙烯胺类和咪唑类抗真菌药物作用场所。
侵袭性肺曲霉病（IPA）
肺念珠菌病 肺隐球菌病（cryptococcosis） 肺毛霉病（Pulmonary 肺孢子菌肺炎
mucormycosis）
侵袭性肺曲霉病（IPA）

一、病理改变：主要是呈急性广泛坏死性出血性肺 炎、化脓、形成脓肿或有上皮细胞和巨噬细胞组成 的肉芽肿，曲霉丝在肺组织内增殖并侵入血管，导 致坏死性血管炎，造成血栓和菌栓性出血，导致血 行播散。IPA的基本病理特征是化脓和梗死。其他 组织病理反应还包括实质结节性损害、支气管肉芽 肿性损害和侵入性气管支气管炎等。病理组织切片 可见菌丝和孢子经HE染色呈蓝灰色，略带红色背景， 而PAS及嗜银染色分别呈红色和黑色。菌丝长短不 一，多呈杆状，有分隔，直径为3~5μm，并见多条 菌丝沿同一方向反复分支，分支呈45°角，呈放射 状或珊瑚状排列。


真菌培养对营养要求不高，需较高的湿度和氧，常用沙保培养基，但生 长速度缓慢，一般需要1~4周才能形成菌落；菌落有三种类型：①酵母 型菌落：较细菌菌落大而厚，外观润湿和致密，多为乳白色，少数是粉 色。因多数单细胞真菌的菌落是酵母型菌落，所以镜下检查见圆形或卵 圆形单细胞。②类酵母型菌落：单细胞真菌以出芽方式繁殖，白假丝酵 母菌等少数菌种的芽管延长且不与母细胞脱离而形成假菌丝，假菌丝可 伸入培养基。③丝状菌落：多细胞真菌都形成丝状菌落，较细菌和放线 菌的菌落大而质地疏松，呈绒毛状、毡状、棉絮状，因菌丝深入生长故 菌落与培养基紧密相连，不易被挑起。镜检见菌丝体，部分菌丝有孢子 生长。菌落形态、颜色、结构是真菌菌种鉴定的参考。 真菌菌丝和孢子对热的抵抗力都不强，60℃~70℃加热一小时均可被杀 死，而对干燥、阳光、紫外线和一些消毒剂都有抵抗力；但对2.5%碘酒 和10%甲醛较敏感。了解真菌结构有助于阐明其致病机制，并为真菌病 临床诊断、治疗和预防提供信息或依据。

二、临床表现：1.急性侵袭性肺曲霉病 本病临床表现不一，并缺乏特征 性。早期，部分患者以持续性发热为唯一表现，这种发热一般对抗生素 治疗无效。另有部分患者仅有干咳，提示为支气管炎症而非肺部浸润。 肺部浸润病变广泛时可引起低氧血症，出现呼吸困难，病变累及胸膜时 产生胸膜炎或脓胸，引起胸痛或上腹痛。随着病变进展，可有高热，出 现肺部啰音和肺部浸润，少数可闻及胸膜摩擦音。可有咯血，常为少量 咯血，也可出现大咯血并危及生命。白细胞减少的患者，大咯血常出现 在白细胞恢复时约30%的患者。肺部和肺外可同时受累，肺外表现主要 见于血流丰富的器官如胃肠道、肝、脑、肾、心脏等，偶见睾丸、横膈 及皮肤受累。临床表现常与患者白细胞的数量和功能异常的程度有关。 一般先有上呼吸道侵入性曲霉病，表现为会厌炎和口咽部炎症，鼻腔和 鼻旁窦受累更多见。鼻出血以及鼻腔填塞可引起局部鼻腔溃疡，可形成 焦痂。若白细胞减少症患者出现鼻腔溃疡和肺部浸润高度提示本病。胸 部X线片可见楔形阴影、斑片状浸润影、孤立性或多发性结节影等，病 灶内可形成空洞，胸腔积液少见。胸部CT可发现特征性的改变，疾病早 期（约1周内）CT可见晕轮征，即磨玻璃样环状阴影环绕病灶周围，因 病灶周围水肿或出血所致；稍后（1周左右）可出现底边邻居胸膜、尖 端朝向肺门的楔形阴影，与肺血栓栓塞症导致的肺梗死类似。空气新月 征出现较晚（2~3周左右），表现为原有病灶中出现新月状的低密度透 光区，较常见于免疫抑制患者中性粒细胞恢复期，因梗死灶收缩所致。 后期可在病灶内形成曲霉球。急性侵袭性肺曲霉病的进展速度快，通常 在数天内病灶即可有明显增加，这也是其影像学特征之一。

影像学表现大致可分为以下几种类型：①肺炎型，显示中下 肺野小片或大片状阴影，可累及多个肺段或肺叶，多见于白 色念珠菌和曲霉感染。②肿块型，显示炎性肿块、呈孤立病 灶、类似肿瘤，多见于隐球菌、组织胞浆菌等。③曲霉球， 由曲霉菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空洞内或囊状扩 张的支气管内，呈圆形或椭圆形，曲霉球与囊腔之间形成半 月形或新月形的透亮区，为慢性曲霉感染的典型影像学表现。 ④胸膜炎型，指病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致， 有胸腔积液和（或）胸膜增厚等表现，主要为白色念珠菌， 其次为热带念珠菌感染。⑤粟粒型，X线或CT显示粟粒样改 变，多以中下肺为主，大小不等，多见于组织胞浆菌、隐球 菌和念珠菌等感染。

肺部真菌感染常继发于严重的原发病，症状、体征常无特征性，可有以 下临床表现：（1）流感样症状：表现为发热、畏寒、头痛、流涕、关 节痛、肌痛等；（2）隐匿性感染：无明显的症状和体征，可自愈；（3） 肺部表现：①肺炎或支气管炎：最常见，与一般细菌性肺炎难以鉴别。 可有发热、咳嗽、咯白色粘稠痰或黄脓痰等症状，肺部可闻及湿性罗音， 可伴有少至中量胸液；②肺结核样表现：组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病 和奴卡菌病的临床表现有时酷似肺结核，可有干咳、咯血、胸痛等呼吸 道症状及午后低热、盗汗等“结核中毒症状”；③肺脓肿和脓胸：常急 性起病，可有寒战、高热（多呈驰张热）、咳嗽、咯粘液脓性痰，有时 痰中臭味明显，咯血多为痰中带血。放线菌病和奴卡菌病所致脓胸均易 在胸壁上形成窦道；④肿瘤样表现：如肺隐球菌瘤、组织胞浆菌瘤、球 孢子菌瘤等，酷似周围型肺癌。皮炎芽生菌病、曲霉感染等可破坏肋骨 与椎骨，似转移癌之骨质破坏；⑤肺栓塞和肺梗塞：如嗜血管性的毛霉， 易侵犯血管，肺部感染时常导致肺栓塞甚至肺梗塞，似肺血栓栓塞症； ⑥其它：可引起弥漫性肺间质性病变，或类似结节病表现。