社区艾滋病管理

过去3个月，
过去6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织(包括政 府和非政府组织)或个人的关怀、支持和服务： 宣传咨询（宣传材料、咨询服务）：□是（获得安全套____个/获得宣传材料 ____份） □否 药物提供（提供抗机会性感染药物）：□是 □否 关怀救助（经济支持、生活帮助）： □是 □否 过去6个月是否接受过结核病筛查： □是（□肺结核 □肺外结核 □未患结核 □结果不清楚 ）□否 目前是否接受抗病毒治疗： □是（抗病毒治疗编号：□□□□□□□□）
（四）治疗依从性监督
依从性：按时按量服药，按时复诊
1、正确服药 必须每日都要按时按量服药，不能擅自停药； 如果漏服，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用； 不要将自己的药分给他人服用。每人都有自己的治疗方案 和治疗剂量。 2、一些可帮助患者提高依从性的方法 ——闹钟提醒(手表或者手机提醒)； ——与其他容易方便记忆的行为相联系； ——建议在家中或者时常出现的地方留有提醒装置； ——把药物放在容易看见的地方； ——鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。
过去3个月，是否共用过注射器注射毒品： □是 □否 如果回答“是”，在最近3个月有_______人与您共用过注射器？
□未发生性行为
□未注射吸毒行为
过去3个月，是否参加针具交换： □是 □否 如果回答“是”，在最近3个月交出针具____支/换回针具____支？
□未注射吸毒行为
若为育龄妇女，完成如下问题（若为非育龄妇女，以下三项不选择）： 是否采取避孕措施： □是 □否 是否怀孕： □是 □否 是否分娩： □是(活产 个/死产 个) □否
艾滋病检测阳性结果告知书
___________的血清标本经 艾滋病确认实验室确证为HIV抗体阳性，根 据《浙江省艾滋病防治条例》，现将检测阳性结果及相关事项告知如下： 一、艾滋病相关知识 1、HIV抗体阳性意味着感染了艾滋病病毒，可以是艾滋病病毒感染者，也可以是 艾滋病病人。 2、艾滋病感染者和病人的血液、精液、阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液中含有艾 滋病病毒，具有传染性。艾滋病病毒在体外环境中的生存能力相当弱，日常生活 接触（如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等）不会传播艾滋病。 3、艾滋病病毒感染后，一般在7-10年发病，抗病毒治疗可以延缓发病。 二、权利与义务 1、感染者/病人的权利 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人及家属，依法享有医疗卫生服务、劳动就业、社 会保障、婚姻、学习和参加社会活动等权益。 任何单位和个人应当依法为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人保密。未经本人或者 其监护人同意，任何单位和个人不得向社会公开其本人及其家属的姓名、住址、 工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。 享受国家和地方艾滋病治疗关怀政策。
□ 否
目前是否接受社区美沙酮维持治疗： □是（社区美沙酮维持治疗编号:□□□□□□□□□□□□） □否 自上次随访以来，做过CD4+检测 测日期：___年__月___日） 随访执行单位： 随访责任人： 次（最近一次CD4+检测结果： ___个/μ l；检 随访日期： 年 月 日
备注：
随访表填写注意事项
社区艾滋病病例随访管理 与宣传教育干预
市CDC艾滋病科 2014.07
社区艾滋病随访服务对象

社区常住居民
社区内单位:重点是学校、工地、公共场所经 营单位等。
服务项目
疫情报告和 防制信息管理
病例社区管理
自愿咨询服务
健康教育 和行为干预
针对阳性者
针对大众、重点人群
HIV/AIDS社区管理

主要内容
随访目的 如何随访 随访内容 注意事项

随访目的

了解和评价健康状况，评估需求， 做适时转介 防止或降低HIV二代传播发生。

如何随访



HIV感染者随访每半年1次，艾滋病病例每 季度1次； 预约、让感染者/病人主动上门，社区医生 上门服务，电话随访 面对面随访为主，电话随访为辅。
患者姓名：
(患儿家长姓名：
) □女
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：□男
身份证号码要尽可能获取，后续的CD4检测和减免治疗均需提供真实身份才能获 得。 联系电话：———————— 最好能同时留几个电话，如手机、座机、或者亲属电话（知情同意）。 电话可能会随时更改，告诉病例，如果电话更改，主动与你或者CDC医生联系。
3、一些基本事实
病程阶段：□艾滋病病毒感染者
□艾滋病病人（艾滋病确诊日期：___年__月_ 日） □未查/不详 □阴性 □阳性
当前配偶/固定性伴感染状况：□无配偶/固定性伴 □检测结果不确定
有无HIV阳性子女： □无子女 □检测结果不确定
现在是否为同伴教育员： □是
□未查/不详
□无阳性子女
□有阳性子女
□否
过去3个月，是否每次发生性行为都用安全套： □是 □否 如果回答“否”，在最近3个月有_______人与您有过性行为？

回执 备注： 经手人签名
已到我单位接受 年 月 日
服务。 转介单位：
（三）阳性孕产妇随访管理
对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿建档定期随访，提供预防保 健服务。主要内容包括： 孕产妇的转介按照《预防艾滋病母婴传播工作实施方案》 执行。 婴儿随访： ① 喂养方式监督：首选人工喂养；如果不能人工喂养，母 乳喂养6个月时断奶；杜绝混合喂养； ② 生长发育监测：同正常儿童 ③ 疫苗接种：活疫苗，如结核（卡介苗）、麻疹、脊髓 灰 质炎疫苗暂缓接种； ④ HIV抗体检测：12个月、18个月检测抗体； ⑤ 加强营养指导：钙、铁、锌、维生素A、维生素D营养状 况，辅食添加。




（一）对发现CD4细胞≤350个/μl或CD4细胞＞350个/μl，但已出现 机会性感染情况的随访对象，经确定符合国家免费抗病毒治疗条件的， 应就近转介到当地艾滋病定点医疗机构进行免费抗病毒治疗。 （二）对于符合艾滋病抗病毒治疗标准但无须住院治疗的艾滋病病人， 免费抗病毒治疗工作转介到居住地的社区卫生服务中心进行。 （三）对在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人中发现的疑似结核病患者， 应就近转介到当地有能力进行结核病筛查的机构进行检测，并将发现的 结核病患者转介到当地指定的结核病诊疗医疗机构进行治疗。 （四）对发现的HIV抗体阳性孕妇，应就近转介到母婴阻断服务机构， 接受预防艾滋病母婴阻断咨询、产前指导、阻断治疗、产后访视、婴儿 随访和检测等服务。 （五）对于HIV抗体阳性的注射吸毒者，应就近转介到美沙酮维持治疗 门诊或针具交换点等接受美沙酮维持治疗或针具交换服务。 （六）对于需要转介到两个以上机构的随访对象，则根据随访对象所需 服务的情况，确定转介的优先顺序。
现住地址(详填)： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
一定要详细填写 ，现住址发生变动及时订正。
是否已死亡： □是（死亡日期：____ 年___月____日） □否（跳至下一栏） 死亡时病程阶段： □艾滋病病毒感染者 □艾滋病病人 主要死因： □艾滋病 □自杀 □吸毒过量 □其他(请注明) （死亡个案随访到此结束） 过去6个月有无以下临床表现(可多选)： □无不适临床表现 □原因不明发热持续1个月及以上 □原因不明腹泻持续1个月及以上 □最近3个月内体重下降10%以上 □成人鹅口疮□反复发作的单纯疱疹 □半年内活动性肺结核或/和肺外结核 □其他艾滋病相关性疾病___________________(请注明)
2、感染者/病人应当履行的义务 （1）接受流行病学调查，接受医疗卫生机构的治疗和医学指导； （2）就医时，将感染或者患病的事实如实告知接诊医生；申请结婚登记 前，将感染或者患病的事实如实向对方说明，并到医疗保健机构接受医 学指导；与他人发生性关系的，事先将感染或者患病的事实告知对方； （3）学习有关艾滋病防治知识，采取必要的防护措施，防止感染他人； 性行为时使用安全套；避免共用注射器；不献血和捐献组织器官。 （4）孕产妇到当地妇幼保健机构接受咨询，采取终止妊娠或母婴传播阻 断措施。 （5）不得用体液、血液等威胁他人；不得故意传播艾滋病。 （6）在1个月内告知配偶或性伴，促其前往当地疾病预防控制中心接受 艾滋病咨询和检测。 告知对象签名： 与感染者或病人的关系：1）本人 2）配偶 3）监护人 告知单位： 告知人理内容
①
CD4检测 抗病毒治疗 结核治疗
填写个案随访表 行为促进、需求评估
② ③
根据需求、提供转介服务
治疗依从性监督 孕产妇随访管理
④
⑤ ⑥ ⑦
美沙酮
母婴传播阻断 性病防治 关怀救助
（一）个案随访表填写
卡片编号：唯一的，从网上导出 随访状态： □随访(第___次) ：本次随访到 □失访（此次随访结束）：开展随访，但没随访到 □查无此人（以后无需随访）：只能首次随访时能填写。 提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否则 造成后续随访困难。
附件4

医学转介卡
编号： 转介单位： 被转介者： 需提供的转介服务：□抗病毒治疗/机会性感染治疗□结核病诊断 和治疗□母婴阻断□美沙酮维持治疗□针具交换□性病防治□心 理咨询□其它备注： 转介单位联系人 年 月 日 编号： 转介卡 单位：现有 已在我中心接受 服务。本 机构不能为其提供其需要的以下服务：□抗病毒治疗/机会性感染 治疗□结核病诊断和治疗□母婴阻断□美沙酮维持治疗□针具交 换□性病防治□心理咨询□其它特转介到你处，请给予提供相关 帮助。如有疑问，请与本机构联系。地址： 电话： 感谢贵单位大力协助。致 礼 转介单位联系人 年 月 日

信息真实完整


逻辑查错
痕迹资料管理： 有网报条件的社区，随访后及时录入数据，同时 复印一份随访表交给所在区CDC ，原件留底存档； 无网报条件的社区，将随访表复印留底保存，及 时将随访表原件交给所在区CDC，由CDC录入。