个案护理
如何写个案护理
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注意事项-3
◆ 写自己参与护理的个案 ◆ 用患者的反应来评价护理的效果 ◆ 实事求是的态度
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范例分享
◆ 中药熏洗治疗糖尿病足的个案护理 ◆ 颈椎病个案护理
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如何撰写个案护理报告
◆ 选择具有特殊性的病例
– 病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果 在护理措施上突破常规，有所创新， 经验可供同 行借鉴。
（1）复杂病例的护理 临床少见，病情复杂多变， 治疗和护理的难度大，通过精心的治疗与护理，成 为成功治愈的案例。
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如何撰写个案护理报告
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如何撰写个案护理报告
◆ 全面收集资料
– 查阅文献
是否值得 报道？
（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他 人的相关研究和经验, 获得某些理论上的依据）
– 采集病例资料
（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）
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个案护理报告
特殊病例
特殊做法
推陈出新
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基本格式
◆ 前言/背景（疾病相关概念、发病情况、生、变化和结局）
◆ 护理
插
– 护理评估（造口/伤图口、病因病理、原因分析）
– 护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的）
– 护理措施及效果（怎么做的）
◆ 小结（体会）
◆ 参考文献
参考拟投杂志的稿约或已发表的个案
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注意事项-1
◆ 病例介绍要详略得当, 突出护理, 与主题相呼应
– 目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措 施的背景和依据, 要呼应主题与后面的主要内容 《1例心脏移植术后随访期患者的心理护理》 患者手术情况 × 心理社会方面的评估 √
护理个案范文
护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
个案护理PPT课件
3. 社区资源：社区护 理充分利用社区资源 ，如志愿者、卫生站 点等，为居民提供便 捷的医疗服务和健康 咨询。
临终关怀
总结词：为临终患者及其家庭提供全面 、人性化的关怀和支持，缓解患者的身 心痛苦。
3. 家庭支持：为患者家庭提供支持和指 导，帮助他们面对和接受亲人的死亡， 缓解悲伤情绪。
2. 心理支持：为临终患者提供心理支持 和安慰，帮助他们面对死亡的恐惧和不 安。
根据护理目标，制定具体的护理计划，包括护理措施、时间安排、人员分工等。
实施护理措施
01
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基础护理
提供基本的护理服务，如 饮食、穿衣、洗澡等。
专科护理
根据患者的病情和需求， 提供专业的护理服务，如 药物治疗、物理治疗、康 复训练等。
心理支持
关注患者的心理健康状况 ，提供心理支持和辅导， 帮助患者建立积极的生活 态度和信心。
跨文化护理理论
总结词
关注不同文化背景患者的需求和差异，提 供针对性的护理服务。
详细描述
跨文化护理理论强调尊重不同文化背景患 者的价值观、信仰和生活方式，关注患者 的文化需求和差异，通过了解不同文化的 护理习惯和方式，提供适合患者的跨文化 护理服务。
04
个案护理的实践应用
家庭护理
详细描述
2. 情感支持：家庭护理不仅关注 患者的身体状况，还注重情感支 持，帮助患者树立积极的生活态 度，提高生活质量。
个案护理的特点
全面性
个案护理不仅关注患者的身体 健康状况，还关注患者的心理 、社会和文化等多方面的需求
，提供全面的护理服务。
连续性
个案护理强调患者的护理是一 个连续的过程，不仅关注患者 的当前状况，还关注患者的过 去和未来的状况，提供连续性
《个案护理》ppt课件
个案护理需要医护人员之间的 密切协作，共同为患者提供优
质的护理服务。
个案护理的原则
以患者为中心
个案护理始终以患者为中心，关注患 者的需求和利益，提供优质的护理服 务。
全面评估
对患者进行全面的评估，了解患者的 生理、心理和社会状况，为制定个性 化的护理计划提供依据。
持续改进
个案护理需要不断总结经验，持续改 进护理服务的质量和效果，提高患者 的满意度。
积极引入新技术，如人工智能、 大数据等，提高护理工作的效率
和精度。
THANKS
谢谢您的观看
定期评估护理效果，比较护理前 后患者的身体状况、认知情况、
心理状况等方面的变化。
反馈与改进
根据效果评估结果，及时调整护理 措施，优化护理方案，提高护理效 果。
总结与分享
总结个案护理的经验和教训，分享 给其他医护人员，促进护理质量的 持续改进。
03
个案护理的实践应用
在家庭护理中的应用
家庭病床服务
为有需要的家庭提供专业的护理 服务，包括病情监测、生活照顾
提升个案护理质量的建议
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加强培训和教育
对护理人员进行定期培训和教育 ，提高其专业知识和技能水平。
03
加强团队建设
强化跨学科的团队合作，提高团 队协作能力，共同提升护理质量
。
02
完善护理管理制度
建立完善的护理管理制度和规范 ，明确岗位职责和工作流程，确 保护理工作的规范化和标准化。
04
引入先进技术
随着患者数量的增加，护理人员需要处理 的日常事务也相应增多，如何高效地完成 工作是一个挑战。
护理人员短缺
护理质量与安全问题
目前，护理人员数量相对较少，难以满足 日益增长的护理需求。
1例个案护理
1例个案护理
个案护理是指针对患者的具体情况进行个性化的护理方案，以促进患者的康复和健康。
以下是一个关于个案护理的例子：
患者张先生，65岁，因患有糖尿病和高血压长期住院治疗。
最近，他因为肺部感染需要接受机械通气治疗，病情较为严重。
针对张先生的病情，护理团队制定了以下护理方案：
1.监测生命体征：密切监测张先生的体温、心率、呼吸、血压等指标，以及血氧饱和度等。
2.呼吸道护理：定期给张先生吸痰，保持呼吸道通畅。
同时，定时记录张先生的呼吸机参数和血气分析结果，以评估他的通气和氧合情况。
3.心理支持：由于病情较重，张先生可能会有焦虑和恐惧的情绪。
护理团队在护理过程中注意给予张先生心理支持，鼓励他积极配合治疗和护理工作。
4.营养支持：根据张先生的营养状况和饮食需求，制定个性化的饮食计划，确保他获得足够的营养。
5.康复训练：在张先生病情稳定后，护理团队开始对他进行康复训练，包括肢体活动、呼吸功能训练等。
在整个护理过程中，护理团队还密切观察张先生的病情
变化，及时发现并处理任何异常情况。
同时，他们也与医生和其他医疗团队成员保持密切沟通，确保张先生的治疗和护理工作得到协调和配合。
通过以上护理方案，张先生的病情得到了有效控制和治疗，最终康复出院。
个案护理ppt课件
慢性病患者的个案护理
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总结词：针对慢性病患者，个案护理需要关注患者的病情 状况、生活习惯、心理状态和家庭支持等方面，提供个性 化的护理方案。
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详细描述
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评估患者病情状况，制定个性化的护理方案，包括药物治 疗、饮食指导、运动康复等方面的建议。
护士与患者沟通问题
总结词
建立良好的沟通是关键
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总结词
提高沟通效率
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总结词
建立信任关系
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02
详细描述
护士需要具备良好的沟通技巧，包括倾听、 表达和观察能力，以便更好地理解患者需求 并提供有效的护理服务。
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详细描述
护士应尽量使用简洁明了的语言，避 免使用医学术语，以便患者更好地理 解护理计划和注意事项。
了解老年人的社会支持情况，协调社会资源为老年人提 供必要的帮助和支持。
儿科患者的个案护理
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总结词：针对儿科患者，个案护理需要关注患儿的生长发 育、心理需求、家庭环境和治疗措施等方面，提供全面的 护理服务。
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详细描述
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评估患儿的生长发育情况，关注营养状况和身体发育状况 ，提供针对性的护理建议。
02
个案护理的流程
评估
收集患者资料
通过询问、观察、体格检查等方式， 全面了解患者的健康状况、生活习惯 、家庭背景等信息。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计 划，明确护理目标。
评估患者需求
根据收集到的资料，评估患者的护理 需求，包括生理、心理、社会等方面 的需求。
《个案护理》ppt课件
个案护理在护理过程中持续监测患 者的状况，根据患者的变化及时调 整护理计划，保持动态平衡。
个案护理的发展历程
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起源
个案护理起源于20世纪70 年代的美国，最初是为了 满足一些特殊疾病患者的 需求而出现的。
发展
随着医学模式的转变和护 理学科的发展，个案护理 逐渐成为一种重要的护理 模式，广泛应用于临床。
残疾人
针对残疾人的护理需求，包括提供辅助器具、加 强康复训练、提高生活质量等方面的指导。
医院环境与安全防护
医院环境
保持病房整洁、安静，提供舒适的休息环境。
安全防护
加强病房安全管理，防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。同时，加强医疗 设备的安全使用和维护，确保患者安全。
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个案护理的技能与工具
护理技术及操作规范
效果评价与反馈
效果评价
对患者进行定期的评估，了解护理措 施的效果。
反馈
将评估结果及时反馈给医生和其他医 护人员，以便及时调整治疗方案。
03
个案护理的实际应用
常见疾病及护理方法
心血管疾病
针对高血压、冠心病、心肌梗死 等疾病的护理，包括合理饮食、 规律作息、适度运动等方面的指
导。
糖尿病
针对糖尿病患者的护理，包括血 糖监测、饮食控制、胰岛素注射
文件管理
建立完善的文件管理制度，包括文件的分类、存储、备份和保密等，确保文件的 安全和完整。
护理人员的沟通技巧与人际关系处理
沟通技巧
包括有效的倾听、清晰表达、非语言 沟通等技巧，建立良好的护患关系。
人际关系处理
与医生、患者和其他医护人员建立良 好的合作关系，提高工作效率和患者 满意度。同时，注重自我情绪管理， 保持积极的工作态度。
护理个案护理范文
护理个案护理范文一、患者基本信息姓名：张性别：男年龄：65岁住院号：56入院时间：2023年5月1日出院时间：2023年5月15日诊断：脑梗塞病情：患者因脑梗塞导致左侧肢体偏瘫，言语不清，吞咽困难，日常生活不能自理。
二、护理评估1. 生理评估（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征基本稳定，但血压波动较大。
（2）神经系统：左侧肢体偏瘫，肌力0级，巴宾斯基征阳性，感觉减退。
（3）消化系统：吞咽困难，易发生误吸，食欲减退。
（4）泌尿系统：留置导尿管，尿液呈淡黄色，量少。
2. 心理评估患者因病情严重，生活不能自理，产生焦虑、恐惧等心理问题。
3. 社会评估患者独居，无子女，与邻居关系较好，社会支持系统较弱。
三、护理诊断1. 神经系统：左侧肢体偏瘫，肌力0级。
2. 消化系统：吞咽困难，食欲减退。
3. 心理问题：焦虑、恐惧。
4. 社会问题：社会支持系统较弱。
四、护理目标1. 提高患者生活质量，减轻痛苦。
2. 促进患者肢体功能恢复，提高自理能力。
3. 帮助患者调整心态，减轻焦虑、恐惧等心理问题。
五、护理措施1. 生理护理（1）保持患者生命体征稳定，密切观察病情变化。
（2）加强口腔护理，预防口腔感染。
（3）定时翻身，预防压疮。
（4）指导患者进行肢体功能锻炼，促进康复。
2. 消化系统护理（1）给予患者流质饮食，防止误吸。
（2）鼓励患者进食，增加营养摄入。
（3）密切观察患者消化系统症状，及时处理。
3. 心理护理（1）与患者沟通，了解其心理需求。
（2）给予患者心理支持，减轻焦虑、恐惧等心理问题。
（3）鼓励患者家属参与护理，提高家庭支持力度。
4. 社会护理（2）鼓励患者参与社区活动，提高社会支持系统。
（3）协助患者办理相关手续，提高生活质量。
六、护理效果评价1. 生理方面：患者生命体征稳定，肢体功能有所恢复，自理能力提高。
2. 消化系统方面：患者食欲改善，消化系统症状减轻。
3. 心理方面：患者焦虑、恐惧等心理问题得到缓解。
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一例癌痛患者的护理癌症疼痛严重影响患者的生活质量，易使患者丧失生活勇气。
【1】癌痛是长期困扰肿瘤患者的一个重要问题，疼痛已被作为“第五生命体征”来处理。
【2】癌性疼痛:指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。
由癌症本身引起（80%）癌肿压迫骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润及转移。
与癌症治疗有关（10%）手术后切口瘢痕，神经损伤；化疗后：栓塞性静脉，中毒性周围神经病变；放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病。
与癌症相关（8%）衰弱、制动、便秘、褥疮、肌痉挛等。
癌性骨痛：肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。
骨侵润的癌痛多为中度至重度疼痛，疼痛性质为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。
骨髓腔内压增高或骨膜受刺激产生的疼痛，其疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。
临床上癌转移产生顽固性的疼痛，常以神经痛的形式出现，并向体表神经分布范围放散。
如癌转移到颅骨、椎体可产生相应的头痛、腰腿痛和根性神经痛。
当癌瘤侵润到腹腔神经丛、肠系膜神经丛、骶神经丛时，疼痛部位不明显，呈持续疼痛。
病例介绍：26床，温祯一，男性，96岁，住院号：201525645，患者因“反复胸闷40年气短5年，加重半天”拟诊冠心病予2015年9月17日入院；患者既往有阵发性房颤3年、高血压病10年、高血压肾病半年，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿10年，椎基底动脉供血不足5年，两侧放射冠多发腔隙性脑梗塞2年，1年前前列腺MRI+MRS示前列腺癌伴多发骨转移（脊柱、左坐支骨）、两侧精囊及直肠转移，一直服用氟他胺及止痛等治疗，1年前因胸12椎体压缩性骨折行胸12椎体成形术，患有失眠症一年，长期口服艾司唑仑促进睡眠，双下肢闭塞性动脉硬化一年。
患者入院时，生命体征：T:36.5℃、P：70次/分、R：19次/分、BP：118/62mmHg；患者神志清楚，查体合作，双肺呼吸音低、未闻及干湿性啰音，右下肺可见一4cm左右陈旧性手术疤痕，双下肢凹陷性水肿，双足背动脉搏动减弱，四肢肌力肌张力正常，医嘱予利尿减轻心脏负荷、扩管，增加心肌能量供应、活血化瘀治疗，针对前列腺癌伴多发转移、骨质疏松症，医嘱继续给予氟他胺口服抗肿瘤治疗及镇痛对症处理。
患者入院时疼痛评分为7分。
入院诊断：冠心病，阵发性房颤，慢性心功能不全急性加重，椎-基底动脉供血不足，两侧放射冠多发腔隙性脑梗塞，高血压3级（很高危），双下肢闭塞性动脉硬化，慢性支气管炎缓解期，前列腺癌伴骨转移、精囊腺及直肠转移，骨质疏松症，失眠症。
2015年4月我院腹部+腰椎、髋部CT示：前列腺癌侵犯精囊及直肠改变，左侧坐骨内斑片状高密度影，左侧髋臼骨质破坏伴软组织肿块，考虑骨转移所致，肝脏钙化结节灶，胸12椎体致密影，腰4椎体向前I度滑脱，腰椎退行性变。
病情发展：入院后医嘱予磷酸肌酸钠增加心肌能量供应，丹红活血化瘀，氟他胺口服抗肿瘤及曲马多镇痛处理。
2015年9月18日患者一直有排便困难，请胃肠外科会诊，不考虑直肠转移堵塞肛门，医嘱予以开塞露后便秘有减轻，加用芪蓉润肠口服液促进排便。
2015年9月24日患者主诉有明显双下肢间歇性乏力不适，医嘱予以空气压力波治疗，10月5日主诉好转，予停用。
2015年9月30日患者主诉左髋部疼痛较前加重，医嘱予曲马多加量至150mgq12h口服，麝香镇痛膏局部使用缓解疼痛。
2015年10月2日患者主诉左髋部疼痛未减轻，医嘱予在氟他胺基础上加用唑来膦酸4mg静滴。
10月8日仍有左髋部疼痛不适，医嘱予必要时将曲马多加至200mgq12h口服。
2015年10月14日患者出院，给予出院指导。
护理1. 教会患者缓解疼痛的常用方法：注意力转移疗法：黄珍珍等【3】通过鼓励患者听轻音乐、看电视或做自己喜欢的事情来转移注意力，提高疼痛阈值，减轻疼痛。
李梅【4】通过与患者交谈，分散患者注意力并指导采取舒适体位放松的方法进行干预，疼痛缓解效果明显。
张雅婷等【5】采用让患者听音乐的方法，提高患者痛阈。
Davies等【6】调查发现，休息或睡觉、放松、分散注意力等方式能有效缓解疼痛。
Swanwick等【7】调查发现，患者可通过休息有效缓解疼痛。
2.尊重病人对疼痛反应：注重与患者的语言和肢体交流，杜绝语言不当对患者造成的心理伤害。
时常陪伴在患者身旁、倾听患者的心声和需求、认同患者情绪发泄的方式，营造温暖适宜的病室环境，尽可能的满足患者各方面的需求。
3.促进患者舒适的措施：保持室内环境安静、清洁、整齐、安全，给予合适的温湿度；保持室内光线轻柔，语言柔和，增强病人的舒适感；提供充足的休息时间，协助病人满足生活需要；饮食方面：避免便秘，可进食粗纤维、营养丰富的食物。
遵医嘱应用开塞露后便秘有减轻，加用芪蓉润肠口服液促进排便。
4.宣教有关疼痛知识：教会患者疼痛自我评估；以利于止痛方案的调整，有效地止痛管理。
数字评定表（Numerical Rating Scale,NRS）NRS是以患者为应用主题的疼痛强度评估工具。
【8】使用方法：将疼痛程度用0~10共11个数字表示，0表示无痛，10表示痛极了，由患者选取相应数字表示其疼痛程度。
【9】5.止痛药物的宣教：遵医嘱服药，疼痛大于3分，告知医生调整止痛方案；使用止痛药物时：注意观察药物的疗效及副作用，并及时记录。
盐酸曲马多，临床最常用的中度止痛药，12小时吃一次。
它的不良反应比较轻微刚服用后会有恶心呕吐的感觉，而随着继续用药自然会消失，会引起便秘，大便干结难排出，可服用润肠通便的药物或食物缓解便秘症状。
盐酸曲马多比较适合中度癌痛病人使用，中度癌痛是指有疼痛但还勉强能够忍受，夜间勉强能睡。
6.对睡眠的干预需要适当的使用药物治疗，包括抗焦虑的药物、调节复兴情绪药物及助眠药物，保证患者白天情绪及夜间睡眠质量处于良好状态。
【10】患者目前服用艾司唑仑1mg每晚一次口服，看服到口，患者夜间可安静入睡5-6小时。
7.焦虑以及出现自杀倾向，帮助患者提高尊严，随着经济的发展和文化程度的提高，人们越来越重视心理需求。
在护理工作中多听病人主诉，耐心讲解，让亲友多余患者交流，回忆患者过去的经历，感受他的重要性，尽量避免患者一人独处；告知患者家属应让患者承担一些力所能及的事物，让患者认为自己还是有价值的减轻患者的心理负担；当患者有强烈的病耻感，拒绝与人交流时，医务人员以及病人家属应该更加关心，关注患者的感受。
8.癌痛患者护理的家庭配合:家属是病人最亲近的人，也是病人的精神支柱。
人生病后，尤其是癌症这样的疾病，心理是会发生改变的。
就算原来很骄横的人也会有一种担心，害怕家人会厌烦和放弃自己。
有些病人会对家属表现得很依赖，有些人却会以表面的违拗来掩饰这种依赖，从而表现为向家属发脾气、挑毛病，其实这都是内心恐惧的表现。
尤其是对于存在疼痛的癌症病人，疼痛的折磨足以让一个平时很温顺的人也变得暴躁无礼，此时，家属应当了解病人的这种心理特点，更加地给予关注和鼓励。
家属应当与医生积极地沟通，首先自己建立正确的止痛治疗观念，然后和医生一起对病人进行劝说，使其能按照医生的要求接受合理治疗。
心理干预主要在于培养患者积极乐观的生活态度，树立战胜疾病的信心，培养患者主动参与治疗的积极性，并减少患者造成不良影响的各种刺激，鼓励患者参与到治疗方案以及护理措施的制定当中，从而使其能进行有效的自我心理调节。
【10】9.出院指导，做好病人的心理护理，帮助病人从医院的疼痛治疗顺利过渡到家里，消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院。
交给病人及家属一份书面疼痛治疗计划，包括：服用的具体药物、用法、可能发生的副作用及如何预防，疼痛控制不理想时应立即咨询等。
定期随访。
体会该患者在整个住院过程中，医护人员及患者家属对其病情采取隐瞒、欺骗，病人的猜测和生活质量的下降，对其自尊心造成严重打击，焦虑以及治疗中的不配合，对其疾病的控制不利，以患者的文化水平、意识状态等各项指标，该患者完全可以配合治疗，在医护人员、家属和病人对的共同努力下，我认为患者的生活质量及心情会有一个很大的提高。
我希望自己在以后的工作中要特别注意语言沟通，规范操作，重视家庭支持，考虑患者的社会关系和隐私，了解患者的经济情况，鼓励患者参与决策，进行有效交流并激励患者。
提高患者生活质量，促进患者健康。
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