钢模板制作检验批质量验收记录表
1
钢模板制作允许偏差／mm
模板的长度和宽度
0 -1
0.6
0
-0.9
0
2
肋高
±5
3
-5
3
板面端偏斜
0.5
0.3
0.1
4
连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置
孔中心与板面的间距
±0.3
0.1
-0.2
0
0.1
板端孔中心与板端的间距
0 -0.5
-0.3
-0.1
-0.4
-0.2
沿板长宽方向的孔
±0.6
0.5
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板、支架和拱架制作要求
符合规范5.2.1、5.2.2、5.2.3的规定
2
立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
符合规范5.2.4的规定
一模板的长度和宽度
0 -1
-0.8
-0.1
-0.6
-0.2
2
肋高
±5
-4
-3
3
板面端偏斜
0.5
0.5
模板制作检验批质量验收记录表
编号:__________
单位（子单位）工程名称
濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程
分部（子分部）工程名称
桥台
验收部位
3号桥台
施工单位
濮阳市中信建设工程有限公司
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
Cjj2-2008城市桥梁工程与质量验收规范
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板、支架和拱架制作要求
符合规范5.2.1、5.2.2、5.2.3的规定
2
立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
符合规范5.2.4的规定
一般项目
1
钢模板制作允许偏差／mm
模板的长度和宽度
0 -1
0.6
0
-0.9
0
2
肋高
±5
3
-5
3
板面端偏斜
0.5
0.3
0.1
4
连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置
0.2
4
连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置
孔中心与板面的间距
±0.3
-0.2
0
0.3
0.1
板端孔中心与板端的间距
0 -0.5
-0.3
-0.1
-0.4
-0.2
沿板长宽方向的孔
±0.6
0.5
-0.1
0.1
0.3
5
板面局部不平
1.0
0.2
0.1
0
0.2
6
板面和板侧扰度
±1.0
0.3
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
Cjj2-2008城市桥梁工程与质量验收规范
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板、支架和拱架制作要求
符合规范5.2.1、5.2.2、5.2.3的规定
2
立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
符合规范5.2.4的规定
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板制作检验批质量验收记录表
编号:__________
单位（子单位）工程名称
濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程
分部（子分部）工程名称
桥台
验收部位
3号桥台
施工单位
濮阳市中信建设工程有限公司
项目经理
0 -0.5
-0.2
-0.1
-0.4
-0.5
沿板长宽方向的孔
±0.6
0.5
-0.1
0.1
0.3
5
板面局部不平
1.0
0.7
0.3
0.4
0.2
6
板面和板侧扰度
±1.0
0.6
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板制作检验批质量验收记录表
编号:__________
单位（子单位）工程名称
濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程
分部（子分部）工程名称
桥台
验收部位
3号桥台
施工单位
濮阳市中信建设工程有限公司
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
Cjj2-2008城市桥梁工程与质量验收规范
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
Cjj2-2008城市桥梁工程与质量验收规范
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板、支架和拱架制作要求
符合规范5.2.1、5.2.2、5.2.3的规定
2
立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
符合规范5.2.4的规定
一般项目
1
钢模板制作允许偏差／mm
模板的长度和宽度
2
立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
符合规范5.2.4的规定
一般项目
1
钢模板制作允许偏差／mm
模板的长度和宽度
0 -1
0
-0.4
-0.9
-0.2
2
肋高
±5
3
-5
3
板面端偏斜
0.5
0.3
0.5
4
连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置
孔中心与板面的间距
±0.3
0
-0.2
0.3
0.1
板端孔中心与板端的间距
孔中心与板面的间距
±0.3
0.1
-0.2
0
0.1
板端孔中心与板端的间距
0 -0.5
-0.3
-0.1
-0.4
-0.2
沿板长宽方向的孔
±0.6
0.5
-0.1
0.1
0.3
5
板面局部不平
1.0
0.2
0.1
0
0.2
6
板面和板侧扰度
±1.0
0.5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
分部（子分部）工程名称
桥台
验收部位
3号桥台
施工单位
濮阳市中信建设工程有限公司
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
Cjj2-2008城市桥梁工程与质量验收规范
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板、支架和拱架制作要求
符合规范5.2.1、5.2.2、5.2.3的规定
0.1
0.6
0.8
6
板面和板侧扰度
±1.0
0.7
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板制作检验批质量验收记录表
编号:__________
单位（子单位）工程名称
濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程
-0.1
0.1
0.3
5
板面局部不平
1.0
0.2
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板制作检验批质量验收记录表
编号:__________
单位（子单位）工程名称
濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程
分部（子分部）工程名称
桥台
验收部位
3号桥台
施工单位
濮阳市中信建设工程有限公司
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
0 -1
0.5
0.2
-1
0
2
肋高
±5
-2
3
3
板面端偏斜
0.5
0.2
0.3
4
连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置
孔中心与板面的间距
±0.3
-0.2
-0.2
0.3
0.1
板端孔中心与板端的间距
0 -0.5
-0.3
-0.1
-0.4
-0.2
沿板长宽方向的孔
±0.6
0.5
-0.1
0.1
0.3
5
板面局部不平
1.0
0.2
模板工程(安装)检验批质量验收记录(底板)
2 3
/ 符合要求 施工单位检查记录 符合要求 / 合格 率％பைடு நூலகம்监理（建设）单位 验收记录
3
符合要求
4 5
/ / 实测偏差(mm) 6 / / / / / / / / 4 / / 7 / / / / / / / / 5 / / 0 / / 1 4 8 / / / / / / / / 5 / / 2 / / 1 2 9 / / / / / / / / 2 / / 10 / / / / / / / / 2 / / 100% 100%
年 月 日
模板工程（安装）检验批质量验收记录
表L.1.1－2 工程名称 施工单位 分包单位 施工标准及 编号 项 目 *1 主控 项目 必须有模板设计文件，模板及其支架 具有足够的承载能力，刚度和稳定性 下层楼板应具有承受上层荷载的承载 能力或设支架，上、下层立柱对准， 并铺设垫板 隔离剂不得沾污钢筋或混凝土接茬处 项 目 1 2 模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表 面干净并刷隔离剂，模内无杂物。 清水混凝土或装饰混凝土的模板应能 达到预定效果。 用作模板的地坪、胎模应平整光洁不 得产生影响构件质量的下沉、裂缝、 起砂或起鼓 跨度≥4mm的梁、板模板按设计或规 范要求起拱。 预留孔、预留洞不得遗漏，预埋件应 安装牢固。 项 目 6 一般 项目 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 施工单位检 查评定结果 预埋钢板中心位置 预埋管、预留孔中心线 地 插筋 预埋螺栓 预留洞 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 允许偏差 mm 3 3 5 10 2 10 10 10 5 ±5 ±10 ＋4，－5 6 8 2 5 1 / / / / / / / / 2 / / -1 / / 1 2 2 / / / / / / / / 1 / / 2 / / 2 3 3 / / / / / / / / 4 / / 1 / / 2 1 4 / / / / / / / / 3 / / 1 / / 1 3 5 / / / / / / / / 3 / / 大连市渤海大道一期工程-消防泵房 工程 中国铁建大桥工程局集团有限公司 验收部位 项目经理 分包单位负责人 DB21/1234-2003 施工单位检查记录 符合要求 监理（建设）单位验收记录 姜军 垫层 专业工长 工序自检交接检 合格
模板及支架检验批质量验收记录表(完成)
［墩台］
模板及支架检验批质量验收记录表
主控项目
1．模板及支架的材料质量及结构必须符合施工工艺设计要求。
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：观察和尺量。
2．模板安装必须稳固牢靠，接缝严密，不得漏浆。
模板与混凝土的接触面必须清理干净并涂刷隔离剂。
浇筑混凝土前，模型内的积水和杂物应清理干净。
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：观察。
3．拆除承重模板及支（拱）架时的混凝土强度应符合设计要求。
当设计无要求时，混凝土强度应符合下表的规定。
拆除承重模板时混凝土强度要求
检验数量：施工单位、监理单位全部检查。
检验方法：施工单位拆模前进行一组同条件养护试件强度试验。
监理单位检查强度试验报告或见证试验。
一般项目
1．模板及支架的允许偏差和检验方法应符合下表的规定。
墩台模板允许偏差和检验数量、检验方法
滑动钢模板允许偏差和检验数量、检验方法
爬模允许偏差和检验数量、检验方法
2．拆除非承重模板时，混凝土强度应保证其表面及棱角不受损伤。
检验数量：施工单位全部检查。
检验方法：观察。
模板工程检验批质量验收记录
1
模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
第5.4.1条
一般项目
1
固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗漏，且应安装牢固
第5.4.4条
/
2
相邻两板表面高低差
2
3表面Leabharlann 整度34模内尺寸
+10
5
轴线偏位
15
共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率%
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：项目专业质量(技术)负责人：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）年月日
模板工程检验批质量验收记录
工程名称
分项工程名称
模板安装
验收部位
施工单位
(
项目负责人
分包单位
项目负责人
(分包单位)
专业工长
施工班组长
施工执行标准名称及编号
《公路桥涵施工技术规范》JTG/T F50-2011
《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
钢板梁制作检验批质量验收记录表
0
1
接下表
桥G2—42续上表
一
般
项
目
检查项目
允许偏差 （mm）
实测值或实测偏差值（mm）
监理（建设）单位验收记录
1
2
3
4
应测点数
合格点数
合格率（%）
3
跨度
±8
7
-1
5
3
4
4
100
4
全长
±15
10
2
7
2
4
4
100
5
纵梁长度
+0。5,1。5
0.3
0。1
0.1
0
4
4
100
6
横梁长度
±1.5
-1
0.5
1
0.5
钢板梁制作检验批质量验收记录表
工程名称
验收部位
分部工程名称
施工班组长
/
施工单位
专业工长
/
施工执行标准名称及编号
GB50205-2001
项目经理
质量验收规范的规定（CJJ2—2008）
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主
控
项
目
1
钢材、焊接材料、涂装材料应符合国家现行标准规定和设计要求。
14.3。1-1条
14.3.1-4条
5
涂装检验应符合下列要求:1）涂装前钢材表面不得有焊渣、灰尘、油污、水和毛刺等。钢材表面除锈等级和粗糙度应符合设计要求；2)涂装遍数应符合设计要求，每一涂层的最小厚度不应小于设计要求厚度的90％,涂装干膜总厚度不得小于设计要求厚度；3）热喷铝涂层应进行附着力检查.
14.3.1-5条
4、地基及基础-模板、钢筋、混凝土检验批质量验收记录表
模板及支架检验批质量验收记录表 02020162□□□□单位工程名称DK103+770-DK105+159涵洞工程分部工程名称地基及基础分项工程名称模板验收部位每个安装段施工单位中铁十一局集团有限公司安六铁路项目部项目负责人卢红雄施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》（TB10424-2010）施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1 材料质量和结构钢模板，结构尺寸正确，符合验标要求。
2 模板安装质量模板安装稳固牢靠，接缝严密，有防漏浆措施，模板涂刷有隔离剂，模板内无积水，无杂物，符合验标要求。
一般项目1允许偏差（mm）轴线位置15 X X X X X 表面平整度 5 X X X X X 高程±20 X X X X X 两模板内侧宽度+10-5X X X X X 相邻模板表面高低差2 X X X X X 2预留孔洞中心位置10 X X X X X尺寸+10X X X X X 预埋件中心位置 3 X X X X X外露长度+10X X X X X施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 02020163□□□□单位工程名称DK103+770-DK105+159涵洞工程分部工程名称地基及基础分项工程名称钢筋验收部位每个安装段施工单位中铁十一局集团有限公司安六铁路项目部项目负责人卢红雄施工质量验收标准名称及编号《铁路混凝土工程施工质量验收标准》（TB10424-2010）施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1 钢筋材质HRB400，φ12，合格证1份，编号：XXX，试验报告1份，编号：ALTJ4-11J2-GJ-20160314-5。
HPB300，φ10，合格证1份，编号：XXX，试验报告1份，编号：ALTJ4-11J2-GJ-20160314-5。
钢模板制作检验批质量验收记录表
1
钢模板制作允许偏差／mm
模板的长度和宽度
0，－1
2
肋高
±5
3
面板端偏斜
0.5
4
连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置
孔中心与板面的间距
±0.3
5
板端孔中心与板端的间距
0，－0.5
6
沿板长宽方向的孔
±0.6
7
板面局部不平
1.0
8
板面和板侧挠度
±1.0
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
钢模板制作检验批质量验收记录表
编号:__________
单Hale Waihona Puke （子单位）工程名称分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板、支架和拱架制作要求
2
立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板工程检验批质量验收记录表(最新)
1 模板工程应编制专项施工方案
第5.3.1条
2 采用滑模工艺施工
第5.3.2条
3 采用倒模、提模、爬模等工艺施工
第5.3.3条
排仓和群仓施工不宜留置竖向施工缝，当
必须留置时，竖向施工缝应留置在仓体连
4
体部位的外侧不小于250mm处，并应采取 可靠措施保证钢筋位置和混凝土浇筑质
量，仓体连接部位的附加钢筋应保证在施
±20 20
滑动模 板扭转
H/1000且≤100
全高(H)
拖带施工时，不得 有影响拖带构件安
装的偏差
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人):
年月日
模板工程检验批质量验收记录表
单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称
施工单位
Hale Waihona Puke 工程1验收部位 项目经理
模板工程检验批质 量验收记录表（最
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
钢筋混凝土筒仓施工与质量验收规范（GB50669-2011）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验 收记录
工缝两侧具有足够的锚固长度
第5.3.4条
筒体截面尺寸(构件厚度)
+4，-5
中心位置
5
预埋件 高低差(安装水平度)
2
与模板面的水平度
1
预留洞 允
许
5偏 差 圆形筒
(mm) 体半径
位置偏差 水平度 半径≤6m 半径≤13m
半径＞13m 任意3m高度
模板及支架检验批质量验收记录表 (2)
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
［A］：<<铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准>>TB10424-2003
［B］：<<铁路桥涵工程施工质量验收标准>>TB10415-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
主 控 项 目
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
［承台］
钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
03010903□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
［A］：<<铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准>>TB10424-2003
［B］：<<铁路桥涵工程施工质量验收标准>>TB10415-2003
混凝土施工工艺及施工缝的位置和处理
［A］第6.4.2条
3
混凝土养护
［A］第6.4.3条
一般项目
1
施工配合比调整
［A］第6.4.4条
2
拌合物的坍落度
［A］第6.4.5条
3
允许偏差
原材料每盘称重
水泥和干燥
状态掺合料
［A］第6.4.6条
粗、细骨料
水、外加剂
其他特殊混凝土检验项目：
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
［A］第6.3.2条
9
其他特殊混凝土原材料检验项目：
施工单位检查
评定结果
钢材模板工程验收表
钢材模板工程验收表1. 项目信息
- 项目名称：
- 项目地址：
- 建设单位：
- 施工单位：
- 设计单位：
- 验收日期：
- 编制人：
2. 验收内容
2.1 钢材模板工程构件及材料
- 钢模板是否符合设计图纸要求？
- 钢模板表面是否平整，无明显变形、裂缝等缺陷？- 断面尺寸是否符合设计要求？
- 钢模板安装是否牢固，连接紧密？
- 钢模板材料是否符合规范要求？
- 钢模板防腐处理是否符合要求？
2.2 钢材模板工程施工工艺
- 施工工艺是否符合设计要求？
- 钢模板的拆除和重新使用是否方便，不影响结构和质量？
- 施工过程中是否注意保护现场设备和其他工程设施？
2.3 钢材模板工程质量验收
- 钢模板工程是否符合国家相关标准和规范的要求？
- 钢模板工程质量是否合格？
- 是否存在质量隐患或需要修补的地方？
- 钢模板工程的外观和表面是否满足要求？
3. 验收结论
根据以上验收内容和实际情况，经过综合评定，我单位对钢材模板工程的验收结论如下：
- 钢材模板工程符合设计要求，质量合格。
- 钢材模板工程存在以下质量问题，需要修补：（列出具体问题）
- 钢材模板工程不符合设计要求或质量不合格，需要重新整改。
4. 验收人员签字
- 建设单位代表：
- 施工单位代表：
- 设计单位代表：
以上内容为钢材模板工程验收表，请各相关方认真填写，并确
保信息准确无误。
530钢模板检验批质量验收记录表.doc
新增 9-34
钢模板检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
地铁里程合同编号分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目负责人施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录
钢模板及支架的材料质量及结构
1
必须符合施工工艺设计要求
主
钢模板安装必须稳固牢靠，拼缝
控严密，不得漏浆，与砼的接触面项2
必须清理干净并涂隔离剂，浇砼
目前，清理模具内的积水和杂物
3拆除承重模板及支架时的砼强度
应符合设计要求
检查频率
项目允许偏差（ mm)
范围点数12345678910
1 节段两
整体钢
1 8 断表面
模板
高低差
一
表面平
般
2 钢模板 1 每 4
项整度
箱梁个
目
0.1%H
3 阶 4
垂直度（端
≯3段
面）
4 轴线尺箱梁外型±3 3
寸
5 轴线位移箱梁位移 1 1
专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论
专业监理工程师 :年月日
注：节段梁的预制和拼装架设验收标准，是东莞轨道公司参照相应的地铁和铁路规范并结合设计及合同技术条款制定。