(优选)细菌耐药监测的临床意义与抗菌药物的合理选用

致使细菌可以长期在病灶潜伏，不被吞 噬细胞作用。
因某种原因细菌从膜内移出则发病
可成为游离菌使病灶再感染
⑥耐大环内酯类，大环内酯类对细菌的 作用是通过与核糖体结合抑制细菌蛋白 质的合成，细菌核糖体由大亚基（50S） 和小亚基（30S ）构成，当位于50S亚单 位的23SrRNA的腺嘌呤甲基化时，药物 不能与之结合而耐药，
为病原菌，需结合涂片和培养的结果 < 104CFU/ml提示为污染均
真菌：三次同一菌阳性有菌丝，特殊染 色
微生物学检查 细菌培养规范化：送检标本合格 合理运送， 定量培养 药敏试验（作那些药敏，标准等严格使
用NCCLS规定）纸片法，MIC 法 Etest法 如何判断结果？
监测细菌耐药的表现：
MRSA、VRE 和 DRSP(PRSP)为代表。
革兰阴性菌中棘手的细菌:
大肠埃希菌，肺炎克雷白菌，绿脓假单胞， 不动杆菌，阴沟杆菌，嗜麦芽假单胞菌等 产生超广谱β-内酰胺酶）为代表多重耐药 菌。
监测内容 统一操作 规范操作 真实准确全面（苛氧菌） 多点有代表性 能说明目前耐药状况
监测的基本工作
葡萄球菌属耐大环内酯类抗菌药物的耐 药 基 因 erm(erythromycin resistance methylase)（已发现至少有8类），其中 常见的ermA ，ermC基因为葡萄球菌属 耐药基因，对大环内酯类耐药，这些基 因位于质粒和染色体上，引起交叉耐药。 又因大环内酯类，林可霉素以及链阳菌 素作用部位相似，三类药物常同时耐药， 称谓MLS耐药，治疗时要注意药物选择。
ccrA,B ccrA,B ccrA,B
attB mecRI
mecA
Tn554 mecI mecRI mecA
Tn554 mecI mecRI mecA
Hg
Tc
Tc:对四环素耐药，Hg:对水银耐药的转 座子
Tn554带有对红霉素耐药，并载有插入 型质粒pUB110耐氨基糖甙类的转座子
Type1 是 1960 年 在 英 国 最 早 发 现 的 MRSA
2、肺炎链球菌
亚 洲 地 区 ANSORP(Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) 报道 PRSP越南90% ，斯里兰卡85%， 韩国 65% ， 香 港 68% ， 台 湾 63% ， 泰 国 53 8% 。
2001年上海地区耐青霉素肺炎链球菌儿 童组分离率82.8%其中中耐48.2 9% ，高 耐 14.6% 成 人 组 为 13.6% ， 均 属 高 耐 。 2002年为41. 8% PISP 和 PRSP分别为 39 .8%和12. 0%，2003年62 .8% PISP升 至48. 2% PRSP14. 6%，明显升高。（成 人 较 低 13. 6% ） 。 2002 年 北 京 地 区 ： PISP 儿 童 分 离 率 46. 4% 。 北 京 地 区 2002~2003 PRSP年呼吸道病原菌耐药检 测PISP23.9% PRSP22.7%
其他感染的菌血症可在寒战高热时采血 并24-48小时内分别采血3次，每次血量 不少于10毫升（婴儿、儿童5毫升）最好 床边立即培养
培养基：根据不同目的采用不同 如血培养基,巧克力培养基,M-H培养基等， 特殊培养基，选择性培养基。
有意义病原微生物的确定：
痰：争议较大 >107CFU/ml为病原菌 < 107CFU/ml 而>104 107CFU/ml可能
1、痰的收集从病人开始：教会留痰的方法
新鲜标本送检(立即）
合格标本的判断：
收集在灭菌容器（漱口、10%盐水气溶胶吸入） 肉眼：脓性，不是口水，脓性用无菌盐水洗痰 表面3次再用等量pH:7.2、2%N-乙酰半胱氨酸 与一起研碎，以消化粘稠痰液 涂片革兰染色 低倍镜：上皮细胞<25 脓细胞和中性粒细胞>20为合格
（优选）细菌耐药监测的临床 意义与抗菌药物的合理选用
2、根据各国各地各单位监测细菌耐药状况 了解分析耐药趋势，该处细菌耐药机理 研究，制定用药方案，指导临床合理用 药
如何避免产生耐药，
如何克服耐药，
如何选用相对敏感的药物治疗，
开发新药。
监测就是了解耐药
重点必须包括主要的耐药菌：
革兰阳性菌
这些调节基因变异或缺失有重要意义。 实验除去这些调控基因形成了耐药性和 PBP2’ 的 表 达 ， 证 实 了 mecI 基 因 有 控 制 mecA基因作用。
近年来研究DNA水平的分型与多重耐药 之间有一定的联系，其原因是其耐药株 引起的感染不易控制而成为流行株 （(EMRSA). mecI mecRI有吸引其他耐 药决定因子整合到mec基因片段中。
③葡萄球菌也可产生β-内酰胺酶。
④金葡菌存在多种外排泵系统，已有 很 多 报 告 。 MRSA 存 在 qacB qacJ Smr等多种主动外排系统其在多重耐 药中起重要作用。
⑤金葡菌可产生细菌生物膜，可形成被膜 病
生物膜使很多药物不能进入细菌内，而 不能发挥抗菌作用，因其代谢等变态反 应成被膜病
进行培养和菌落计数。 中性粒细胞少而上皮细胞>25，不合格
重新采集 培养注意：
须氧菌； 加5%二氧化碳；厌氧菌： 动物接种后培养的菌。 药敏：杆菌常用敏感抗菌药
球菌常用抗菌药 要有标准菌株对照
2、血培养：
疑败血症者治疗Leabharlann 多次；感染性心内膜炎、伤寒、动脉内膜炎、 布氏杆菌病菌血症持续存在24小时内每 隔1小时采血1次；
NCCLS10442株
Type2是pre-MRSA 的N315株
Type3是1980年以欧洲为中心世界广为 流行的MRSA的一种，从新西兰分离的 85/2082株
②有mecA基因不表现耐药，80年代已发 现金葡菌中存在有带mecA基因而并不对 甲氧西林耐药株，对此称为前MRSA， 对mecA基因上游进行调查分析，发现在 其上游存在控制mecA 基因活动的mecI mecRI 基 因 。 证 实 了 mecI 基 因 有 控 制 mecA基因作用。
药效和耐药是同时产生的，了解耐药才 能有针对性地遏制耐药，而正确的监测 方法是准确的合理方案
MIC是药物体外抗菌活性的表现
MIC值上升或高峰后移是药物体外抗菌 活性下降、下降到一定的值就成为耐药
简单提提耐药
1、耐药金葡菌MRSA 携带mecA基因
MSSA
Type1 Type2 Type3