外周神经阻滞

适应症
单次法 肩区手术，锁骨外侧和肱骨近端，肩 关节松解。 导管技术 那些术后非常需要疼痛治疗的手术， 如：肩关节的关节成形术或肩关节松 解后的支持性的理疗。
斜角肌间神经阻滞的禁忌症
对侧神经麻痹 对侧喉返神经麻痹
斜角肌间神经阻滞的副作用和并 发症
膈神经麻痹 霍纳氏综合症（星状神经节阻滞） 喉返神经麻痹 穿破血管（颈外静脉、颈内静脉、颈总动脉） 气胸（罕见）
药物的评价
1. 罗哌卡因（和布比卡因化学结构上的不同在于取代了一 个丙基）。 2. 罗哌卡因所达到的运动阻滞与剂量相关。 3. 0.5%-0.75%阻滞运动神经。0.2%的药液用于术后疼痛 治疗 4. 蛋白结合度高，但脂溶性差。 5. 干扰ATP 合成，但并不完全终止。 6. 惊厥剂量和致死剂量之间的范围相当大。致心律失常的 风 7. 险低两倍。 8. 关于利多卡因。
中枢神经系统的并发症
1. 惊厥前的特点是不安、金属味、肌抽搐、 言语模糊和耳鸣。 2. 全身性的癫痫发作有/无中枢性的呼吸 瘫痪。 3. 意外的血管内注射，可跳过先兆征候， 直接 4. 出现全身性的癫痫发作或昏迷。
心血管的并发症
干扰起搏点的活性、兴奋性和传导： 心动过缓 房室传导阻滞的体征 心率不齐 停搏 负性变力 心排减少 低血压
后路
后路可作为前路的替代。 穿刺点在颈后，第6、第7颈椎水平，朝 着斜角肌间隙，指向背侧。 由Kappis于1912年首先阐述。 Pippa于1990年重新开始使用。
阻滞技术
患者屈膝收腹侧卧位，头放枕上和体轴一致， 颈椎屈曲。 在第6和第7颈椎椎体的棘突中点作个记号。 穿刺点在这个点外侧3cm。 穿刺沿着矢状面，和皮肤方向保持垂直。 偏离矢状面、朝向内侧须严格避免。 进入4-7cm的深度，可探到第7颈椎的横突。 穿刺方向稍调向头端，刺激针再进1-2cm， 直到触发二头肌的颤搐。
运动支配区域
外周神经 股神经 闭孔神经 胫神经 肌肉 股四头肌 髋关节的股内收肌 股二头肌半膜肌 半腱肌 腓肠肌 坶长屈肌 趾长屈肌 胫前肌 趾伸肌 坶伸肌 腓骨肌 功能 屈髋，伸膝 大腿内收 屈膝，小腿旋外 屈膝 伸大腿 跖屈 屈趾 足的背屈和内翻 外足背的伸、 外翻和 旋前
腓总神经 （深支和浅支）
C
交感神经系统，痛、温 0.4ms 觉
神经刺激器
B.Braun Melsungen的Stimuplex® HNS 11： 电流振幅范围在0-1 mA(或5 mA),调节 精度高。 脉宽有0.1、0.3 或1.0ms三档可调。 脉冲频率可设在1-2Hz。 每次调定电流强度，屏幕上会对应一 次数字 显示。
神经电刺激
外周神经的组成 感觉性 运动性 混合性神经 电刺激的基础原理 外来电流刺激运动神经，会引起效应器肌肉的 收缩。 刺激到感觉纤维，就在神经的分布区域产生异 感。
生理
神经纤维分类
类型 Aα
Aβ
功能 运动觉
触觉、压觉
时值 0.050.1ms
Aγ
Aδ B
触觉
痛觉、温度觉 交感神经系统 0.150ms
尺神经
腰骶丛
腰丛行走于腰大肌和腰方肌间的筋膜鞘中。髂腹下神经（T12， L1）、髂腹沟神经（L1）和生殖股神经（L1，L2）是由腰丛的前 支组成的。股外侧皮神经（L2，L3）、闭孔神经（L2-4）和股神 经的发出更靠尾端。 股神经伸延过髂腰肌的腹侧面，于腹股沟韧带下，穿过肌腔隙， 约在股动脉外侧 1-2 厘米处发出它的分支。隐神经为其皮支，一 直到达小腿下内侧。股外侧皮神经是纯粹的感觉神经。它在髂前 上棘稍内侧通过，在腹股沟韧带下钻出，供应大腿外侧的皮肤。 闭孔神经贴行于腰大肌的内侧缘，通过闭孔，在差不多是耻骨结 节的后内侧钻出小骨盆，到达股内侧区：它支配膝上大腿的很小 的区域。
神经电刺激的评价
优于“异感法”的特点 麻醉医师可以不依赖患者的配合（寻找 一条 纯粹的感觉神经除外） 患者可以在镇静状态下接受阻滞 神经损伤的风险最小
局麻药物
蛋白结合 率 丙胺卡 因 甲哌卡 因 布比卡 因 55% 75% 95% 起效时间 相对作用强 作用时间 度 （普鲁卡因=1） （分） 4 4 16 迅速 迅速 慢 90 120 360
刺激针
单极针 针尖斜面的意义与损伤的风险 使用短斜面针（45°） 15°斜面的单极针，更易穿过组织，损 伤更少
操作步骤
测试神经刺激器的性能。
放上皮肤电极，保证接触良好。 消毒皮肤，作一个皮丘，如果需要，浸润麻醉穿刺径 路。 将含局麻药的注射器接上阻滞针的注射管，用局麻药 充满管腔。将接地导线接上皮肤电极，连好电线完成 一个回路。 打开刺激器，调好脉宽（混合性神经用0.1ms）、脉 冲频率（2Hz）和刺激电流（1mA）。确认刺激电流 的设定值和实测值相符。如果实际的刺激电流和预B）
近锁骨中线这个点，神经丛走在锁骨下。 尸体解剖发现，神经丛在腋动脉和腋静脉外侧， 最深有4cm的距离，籍此三个束支总是在三边形的 胸锁筋膜的入口处汇聚到一块。 为了解释骨性标志点的定位，在肩峰腹侧骨突和 颈静脉切迹连线中点有一个很好的关联。近锁骨 中线这个点，神经丛走在锁骨下，对于确定穿刺 部位相当重要。 穿刺必须紧贴着锁骨下，进针几乎垂直。 尸解发现，进针深度大于6cm有可能损伤胸膜，但 第1肋对误偏内穿刺提供了相对可靠的保护。
腰骶丛
骶丛向背侧走行，穿过坐骨大孔， 从骨盆下方钻出。股后皮神经从骶丛直 接发出。坐骨神经来自腰5-骶3段。在臀 区，它走行于臀大肌下，在坐骨结节和 股骨大转子间穿到股后区。在这一点， 它发出大腿背侧肌群的运动神经。在腘 窝的顶点，它分成腓总神经和胫神经； 大约3%，坐骨神经小骨盆内较高的水平 就分出这两条神经。
麻醉医师与患者的关系
麻醉医师与术者的关系
基础知识
解剖
臂丛 臂丛由 C5~T1 的前支组成 , 加上 C4 和 T2 的细支。 C5 、
C6 成上干，续成外侧束的大部。 C7 的前支成为中干， 与上干和下干的部分合在一起续成后束。最终， C8 和 T1的前支形成下干，与中干的部分一起组成内侧束。 臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜 角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现 在锁骨的稍上方。
腋神经阻滞
经典的臂丛阻滞是在神经束已形成臂 部外周神经的区域进行的。 腋神经和肌皮神经（含前臂外侧皮神 经的神经纤维）在穿刺部位上的神经 丛发出。 普遍使用的技术，方便且并发症少。 解剖标志 腋窝，腋动脉，肱二头肌内侧沟，胸大 肌， 喙肱肌
阻滞技术
患者仰卧，阻滞侧臂部外展不超过90°。 从肱二头肌内侧沟往下可摸出臂部上端内侧腋动脉的 行径。 穿刺部位在腋动脉稍上，在腋窝的最高点并且在胸大 肌构成腋窝前界的稍下。 消毒，用1%甲哌卡因表面麻醉后，刺激针和腋动脉 平行，以30°角刺入皮肤。 正中神经的区域可找得到颤搐，甚至更好地，还能在 桡神经区域内找到。 阈电位到达，注入40-50ml的局麻药。 如果肌皮神经有受刺激现象，应决不注射麻药。
罗哌卡 因
95%
16
迅速
720
作用机制
1. 通过阻滞钠通道可逆地抑制神经纤维的冲
动传导
2. 不同的神经，其结构不同，对麻醉作用表
现出来的敏感性也各异 3. 细小的无髓鞘纤维比粗大的有髓鞘纤维更 敏感。
副作用
1. 达到了各自的血浆毒性浓度，所有局麻药对心血 管或中枢神经系统可有副作用。 2.血浆浓度越高，药物浓度增加的速度越快，症状 越明显。 3.注意过敏反应，虽然极少。（一些制剂中含有防 腐剂-对羟基苯甲酸甲酯） 4.丙胺卡因代谢产物可导致高铁血红蛋白的形成， 剂量依赖。
警惕布比卡因
1. 不到惊厥剂量，就能引起心率失常。 2. 它对ATP合成有剂量依赖性的抑制，在一些 病例则是完全的终止。 3.严格地监测心血管和中枢神经系统效应出现 的时序。 4.时间因素对成功的治疗至关重要。 5.布比卡因的脂溶性使它作用更长，这也是 它毒性较高的一个原因。
药物的评价
1. 选择合适局麻药（预计麻醉持续时间和药物 毒性） 2. 丙胺卡因的低毒性和起效快，为基础的局麻 药。 3. 当需要更长的作用，配上布比卡因或罗哌卡 因和 4. 丙胺卡因一起使用。 5. 用甲哌卡因作穿刺处的局麻或开皮口的浸润。 可用 6. 于丙胺卡因禁忌的患者。
操作步骤
透皮、将穿刺针置入皮下组织。 朝着神经置入刺激针，直到在目标肌肉区域 开始出现收缩。一边观察着刺激的反应程度， 一边逐档减少刺激电流，直到在0.2-0.3mA 的阈电流水平还有可识别的收缩。 如果在阈电流，目标肌肉还出现可识别的收 缩，回抽无误，注入局麻药。 在第一个10ml的局麻药注入后，将刺激电流 调回1.0mA。
上肢的阻滞
简介 良好的解剖知识。 “沙漏”结构。 沙漏的腰部-锁骨下法和锁骨中点法。 沙漏腰部近端-斜角肌间神经阻滞（麻醉到不 了前臂 下段的尺侧和手部）。 沙漏远端（如腋神经阻滞），阻滞可望到达 桡神经 和肌皮神经的区域。 完全搞清定位和手术涉及的范围尤其重要。
斜角肌间神经阻滞
臂丛阻滞中最靠近头端的方法。 前路（即Meier法） 后路（即Pippa法）。 前路适合导管的连续阻滞。
肌皮神经
肱二头肌 喙肱肌
桡侧腕屈肌 拇短屈肌 第1-3指深屈肌
旋后位屈肘
桡侧腕的屈和外展 前臂旋前（屈近节指间关节） 屈和外展拇指，屈第1-3指 （屈手指的远节指间关节） 伸肘 桡侧腕的伸和外展 伸手和手的背屈 指的伸和展开 尺侧位的腕部屈和外展 屈第4-5指
正中神经
桡神经
肱三头肌 桡侧腕（短）伸肌 指伸肌 尺侧腕屈肌 第4-5指深屈肌
适应症
上臂远端区域、前臂和手部的手术操 作。
禁忌症
胸部畸形 锁骨骨折愈合性脱位
不良副作用
霍纳氏综合症 误入血管（锁骨下动脉，锁骨下静脉，头静脉或 它们的分支） 气胸