临床主要个症状问诊要点

临床主要个症状问诊要点 Revised final draft November 26, 2020发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

头痛1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；4、职业特点、毒物接触式；5、治疗经过及效果等。

水肿1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。

肥胖1、饮食习惯，食谱构成；2、家族史；3、成年患者询问月经、性功能及生育状况；4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显着的部位及引起变化的诱因。

【消瘦】基本同肥胖，特别注意询问性格类型，工作及生活压力。

【贫血】1、贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状；2、有无急慢性出血、黑便和酱油色尿史，女性是否月经过多；3、营养状况，有无偏食、体重减轻，有无消化系统的疾病，如消化性溃疡，胃癌和痔疮等；4、有无化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史，如果有，应仔细询问环境有害物的浓度、接触方式、时间长短、防护措施以及药物的名称、药量和时间等；5、家族中是否有贫血患者，双亲是否近亲结婚，是否幼年即有贫血，过去有无类似发作史；6、幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史，如钩虫、蛔虫感染等；7、有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶性肿瘤史等。

2、家族史；3、成年患者询问月经、性功能及生育状况；4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显着的部位及引起变化的诱因。

【皮肤黏膜出血】1、初发年龄自幼出血提示先天性出血性疾病，而成年后发病多为获得性因素所致；2、性别在遗传性出血性疾病中国，血友病几乎均见于男性，血管性血友病男女均可发病。

年轻女性反复出现下治瘀斑常见于单纯性紫癜；3、诱因、部位、分布及特点应注意询问皮肤粘膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况及出血的频度；4、注意出血的伴随症状如有无蛋白质、血尿、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现；5、既往情况注意询问既往病史及诊断治疗经过，对获得性出血的诊断有重要意义；如是否有感染史、蛇咬伤、恶性肿瘤、休克等病史，是否接受抗凝治疗或其他服药史，女性患者有无月经过多或产时，产后大出血；6、个人史饮食习惯、营养状况、居住环境、职业，是否接触放射性物质及毒物等。

家族中是否有类似初学患者【咳嗽与咳痰】1、发病年龄，咳嗽时间长短和节律是急性还是慢性，是突发还是渐进，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系；2、咳嗽程度、音色与影响因素咳嗽程度是重是轻，是间断性还是连续性、发作性咳嗽，咳嗽的音调乖哦阿迪及其音色，收到不同异味刺激时咳嗽时是否加重，是否半年有气喘、胸痛和发热。

3、咳嗽是否伴有咳痰痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血、痰量多时，不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置是否有分层现象等。

4、有无特殊职业史有粉尘、化学物质、鸟粪及动物接触史，可考虑为硅沉着病，铍中毒、石棉沉着病或农民肺等。

5、是否吸烟香烟烟雾为有毒气体，吸烟而致咳嗽患者有导致支气管炎和肺癌的危险，被动吸烟（尤其儿童）也是咳嗽的危险因素。

慢性吸烟性咳嗽患者当戒烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能，吸烟者咳嗽伴体重下降，可考虑肺结核、肺癌或HIV感染。

6、有无服药史?血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）可引起咳嗽。

【咯血】1、确定是否为咯血出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别；2、咯血的颜色和性状鲜红色见于出血量大、出血速度较快或支气管动脉出血，暗红色多为支气管静脉出血；3、是否伴随咳痰，咳痰量、性状与嗅味等如浆液样粉红泡沫痰是肺水肿的特点，铁锈色痰主要见于大叶性肺炎；4、伴随症状有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状及其程度，伴随症状与咯血的关系；5、个人生活史有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史，注意月经史，肺寄生虫病所致咯血，子宫内膜异位症所致咯血等6、用药时是否应用了引起出血的药物，尤其是抗凝剂等。

【胸痛】重点采集疼痛的发作时间、性质、部位、频率、持续时间、诱发因素及伴随症状等，也要重视冠状动脉疾病的危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等）、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径?1、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，疼痛严重度和对患者的影响2、胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等3、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度4、是否伴有吞咽困难、吞咽时疼痛加重与反酸等5、其他?职业和嗜好，过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。

【呼吸困难】1、起病缓急，是突发还是渐进，发生的原因和诱因，有无药物、毒物接触史（药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间）和导致免疫功能低下的各种情况?2、呼吸困难的具体表现，是吸气性、呼气性、还是吸气、呼吸都感到困难，与活动、体位的关系，昼夜是否一样?3、是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀，咳痰的性状，有无咯血，喀血量及血的性状?4、有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢性疾病病史5、有无头痛、意识障碍，颅脑外伤史等【发绀】1、发绀的诱因和表现出生后即出现发绀者，幼年蹲踞式提升先天性心脏病；自幼发绀、无心肺疾病病史及异常血红蛋白则见于先天性高铁血红蛋白血症。

儿童有无喘鸣性喉痉挛、喉气管炎及急性声门下喉炎2、发绀的缓急急性或亚急性发作的发绀见于急性心肌梗死、气胸、肺栓塞、肺炎或上呼吸道阻塞，慢性发病者见于高铁血红蛋白血症、COPD、肺纤维化或肺动静脉瘘3、有无办法的呼吸困难如伴有明显呼吸困难，提示肺源性或心源性发绀（如发绀型先天性心脏、肺气肿、肺纤维化或肺栓塞）。

注意体温和肢体温度等4、有无相关病史?有无与发绀相关的病史或药物、化学物质、变质蔬菜摄入史，磺胺药及煤焦油制品可导致高铁血红蛋白血症和高硫血红蛋白血症5、全身性、局限性或单肢发绀?深度休克可致全身性发绀；循环障碍、雷诺病可致四肢发绀；动脉栓塞或静脉血栓形成可致单肢发绀。

【心悸】1、发作诱因、时间、频率、发作特点、病程。

2、有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状?3、有无心脏病、内分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿等）、血液系统疾病（如贫血等）、神经症等病史。

4、有无使用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱、钙离子拮抗剂（如硝苯地平）等?5、嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史【恶心与呕吐】1、呕吐的起病有无确定的病因或诱因，急性起病还是缓慢起病，与进食的关系；过去腹部手术史，女性患者的月经史等2、呕吐的时间晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系3、呕吐物的特征呕吐物性状及臭味等4、发作的诱因如体位、进食、咽部刺激等诱因5、伴随症状如前述，有助于确定病因6、诊治情况是否做X线钡餐、胃镜、腹部B超、血糖、尿素氮等检查【咽下困难】1、咽下困难的起病有无病因、诱因，如误服腐蚀剂、化学药物及咽下异物类；口咽部、食管、胃病变2、咽下困难的病程及经过病程长无进行性加重多为良性病变，病程短且进行性加重多为恶性病变3、咽下困难与饮食种类的关系固体还是液体更困难4、咽下梗阻的部位机械性眼下困难者，患者所指部位一般与病变部位吻合5、其他伴随症状及全身情况如胸痛、流涎、发音异常、声嘶、贫血，消瘦等【消化不良】1、询问患者的确切症状与症状群，明确“消化不良”的含义?不同地区、不同民族、不同文化程度患者有不同表达方式，在询问患者确切感受之后分析归纳是否为消化不良。

如患者述说上腹“发堵”、“反胃”、“嘈杂”等只有综合其确切感受才能确定；而患者述及消化不良同时有胃潴留、呕吐或上腹肿块，则这些症状体征的深入了解显得更为重要?2、症状起始与持续时间如45岁以后起病，持续性、进行性加重，更应重视各种器质性原因，而年轻患者，病程虽长，症状间歇应更多考虑功能性原因。

询问过去有无胃肠、肝胆胰的痼疾及手术史，对目前症状的诊断有参考价值3、发作的病因与诱因如有各种上消化道刺激的因素（如食物或药物等），原有上消化道疾病，应更多注意器质性原因，如因精神、心理因素，工作压力、生活条件等引起，或诱因固定，可多考虑功能性原因。

4、症状缓解的方式如抑酸剂、进食可缓解，多为高酸分泌性疾病，器质性功能性皆可；如进食加重伴消瘦、纳差，应特别注意运动，分泌受损的各种器质性疾病5、有无警示症状伴有上述警示症状者，应予及时检查6、病后一般甲亢情况变化?对估计疾病程度及器质性损害均有提示意义。

【腹痛】1、腹痛起病情况有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素2、腹痛的性质通常先用一般提问询问怎样痛，如不能得到满意回答，可用选择提问是烧灼样、绞痛样、刀割样还是隐隐作痛、胀痛等3、腹痛的部位明确指出最痛的部位，特别是开始发病时，以便判断疾病的部位，能确切指出腹痛的部位者较不能指出者诊断意义更大，前者多为器质性疾病，而后者应多注意精神、心理因素的作用4、疼痛的严重度可根据如前述的患者陈述，尚可观察患者面色、表情、出汗与体位等加以判断5、腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系6、腹痛的伴随症状如前述。