High flow的临床实践应用上海

吸氧浓度（%） = 21+4 X 氧 流量（升/分）
低流量≠低浓度 高流量≠高浓度
高流速氧疗在ICU使用的效果
胸腹矛盾运动
15分钟后即出现呼吸频率和脉氧饱和度的改善 1小时后出现血氧分压的改善 平均使用时间2.8天，最长不超过7天；没有发生获得性肺炎
NHF与面罩吸氧相比：可以提高ICU治疗成功率及患者依从性
化器出口与鼻塞导管相连

呼气端口不连接管路
• •
请确保鼻塞导管的大小合适且不要堵塞鼻 孔 在连接病人前，请检查系统的流速设置及 送气系统已经加温、加湿
高流量氧疗优势
最佳温度、湿度与鼻塞导管相结合确保舒适地输送高流量呼吸气体 患者可继续

进食 饮水 交谈/沟通 睡眠
高流量氧疗的生理机理（效应）

标也存在差异，从而影响PEEP的水平。
• HFNC相关性肺损伤：目前有一些患儿使用过程中出现相关性肺损伤的病例报告， 主要为气胸和纵膈气肿，机制是呼吸窘迫导致吸气跨肺压增加，进而引起肺损伤。
因此当患者出现呼吸窘迫、呼吸频率增快等症状，须尽早转为有创机械通气
高流量氧疗（HFNC）的局限性
• HFNC向有创机械通气转换的时机：尚不明确。Kang等发现48 h内HFNC治疗失败
湿化高流量呼吸治疗临床文献
NEJM, 2015
一型呼衰，证据明确，应用广泛
累计 插管 率 （治 疗失 败率）
新英格兰医学杂志述评：高流量鼻导管氧疗能够挽救生命
适应证的选择
• HFNC针对呼吸衰竭的治疗目前尚无明确的适应证，但是结合近期的 临床研究，HFNC的适应证主要包括：
• （1）急性低氧性呼吸衰竭，PaO2/FiO2≤300 mmHg；
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匹配患者吸入气流量（稳定的FiO2）
呼气末正压效应（PEEP）
冲洗鼻咽部死腔、减少死腔通气
高流量氧疗（High-flow nasal cannula, HFNC）
经鼻高流量氧疗的重要之处在于提供最佳湿度
——模仿健康成人肺部湿度和温度（37℃，44mg/L）的环境，
可大大提高病人舒适度并改善治疗的耐受性，同时使粘液纤毛清理 功能处于最佳状态。
• （2）机械通气拔管后的氧疗；
• （3）心脏术后患者的氧疗； • （4）免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者； • （5）气管插管前及插管过程中预充氧的辅助治疗； • （6）纤维支气管镜治疗中的氧疗；
• （7）缓解上呼吸道梗阻：阻塞性睡眠呼吸暂停 ；
• （8）降低呼吸紊乱指数：急性脑卒中伴有呼吸衰竭。
高流量氧疗（HFNC）的局限性

使用在轻中度低氧血症型呼吸衰竭患者，但是在重度低氧血症型呼吸衰竭患者中的 应用却没有被推荐，可能因为其不能够保证足够的鼻咽部正压。 严重急性呼吸道感染中的应用也鲜有报道。 治疗方法的不一致：目前的临床研究使用方式存在差异，如治疗时间、使用流速存 在差异。临床研究建议流速至少大于45 L/min，但是在不同研究中HFNC流速的目
结果：高流速氧疗和无创通气同样具有良好的效果，而皮肤破损的发生率更低
窒息感
口腔干燥
舒服
呼吸频率
气体交换
高流量氧疗的生理机理（效应）
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最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜， 增强黏膜纤毛的清理能力（主动加温加湿的 气道效应）
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匹配患者吸入气流量（稳定的FiO2）
呼气末正压效应（PEEP）
•
（4）呼吸生理指标也有助于早期识别HFNC治疗失败。如指脉氧饱和度与吸氧浓度比值 （SpO2/FiO2）除以呼吸频率即ROX指数，能够早期识别HFNC治疗失败的患者，HFNC治疗 12 h后，ROX指数大于4.88的患者提示HFNC治疗成功可能性大。
总之
HFNC有良好的气道湿化功能，通过减少鼻咽部解剖死腔，
高流量湿化氧疗-降低二氧化碳分压
入组病人： ●合并有呼吸衰竭（PaO2<60mmHg, FiO2:21%） ●常规氧疗不能有效改善氧合 ●应用Optiflow高流量湿化氧疗湿化装置，具体设置 （FiO2:48%-62%, Flow: 42.3L/min-49.1L/min） Am J Emerg Med. 2015 Jul 30. pii: S0735-6757(15)00616-6
二维gamma照相机：81mKr-gas J Appl Physiol 118: 1525–1532, 2015
高流量湿化氧疗对死腔冲洗作用-慢阻肺患者
高流量湿化氧疗改善氧合，同时因减少解剖 死腔、提高呼吸效率而避免二氧化碳分压增 高，对部分COPD患者具有积极的治疗作用
CHEST 2004; 126:1108–1115
冲洗鼻咽部死腔
高流量呼吸治疗可以输送低水平的气道正压
Parke R. McGuinness S. 英国麻醉杂志 2009
高流量湿化氧疗的生理作用-PEEP
高流量湿化氧疗能够产生持续 气道正压，尤其是呼气相更为 明显，压力水平与气体流量、 患者是否张口有密切关系，女 性似乎更为有效
Australian Critical Care (2007) 20, 126—131
氧混合气体输送给患者的一种氧疗方式。
精确控制氧浓度的 空氧混合装置 精确控制气体输送 的流量传感器 加温加湿的湿化水 罐 与病人端连接的鼻 导管
高流量鼻导管氧疗实现方式
传统：单独使用的“经鼻高流量氧疗系 统”，使用有局限性 创新：新一代具备“高流量鼻导管氧疗” 功能的呼吸机 呼吸机氧疗的优势
B-高流量给氧系统：所能提供的流量超过患者所需，氧气浓度可以保
持不变。
C-储存式给氧系统：所储存的容积量（流量×时间）基本上等于或大
于患者的潮气量，基本保持较高的氧浓度（>60%）
高流量氧疗（High-flow nasal cannula, HFNC ） ——是指通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量的空
High flow的临床实践应用
山东省省级区域医疗中心 聊城市人民医院重症医学科 吴铁军
20年趋势–氧疗成为近年呼吸治疗研究关注热点
关于机械通气的文献46102篇 关于氧疗的文献82368篇 关于高流量氧疗的文献412篇，主要集中在2011年以后
每年出版的高流量氧疗文献数
每年被核心期刊引用的高流量氧疗引文数
氧合指数改善
氧饱和度改善
与文丘里面罩比较
二氧化碳分压下降
呼吸频率下降
拔管后使用高流量氧疗，呼吸频率和心率都出现明显下降
高流量氧疗的生理机理（效应）
1
最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜， 增强黏膜纤毛的清理能力（主动加温加湿的 气道效应）
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匹配患者吸入气流量（稳定的FiO2）
呼气末正压效应（PEEP）

氧疗功能均集成在呼吸机上---无需移动 机械通气病人位置，更加方便使用

流速和氧浓度的控制和监测功能---调控精
度至1%，控制更加精准和安全

可以提供氧疗的计时和定时提醒功能---更 加安全
呼 通过管路将吸气支路的过滤器与湿 化器入口连接


通过带加热功能的呼吸管路，将湿
高流量湿化氧疗-降低二氧化碳分压
HFNC通过提高呼吸效率、增加呼吸幅度、提高肺泡有效通气量、 减少解剖死腔、同时PEEP样作用抵消PEEPi来降低PaCO2
HFNC显著降低高碳酸血症的PaCO2，减少无创或有创机械通气的几率和死亡率. 机制是高流量气体减少鼻咽部解剖死腔，增加肺泡有效通气量，改善高碳酸血症
提供气道正压，增加呼气末肺容积等机制实现呼吸功能的
支持，有广阔的应用前景，但是HFNC的适应证及转为有
创通气的时机等问题需要进一步研究探讨。
A. BJA 2011
HFNC增加心脏术后病人呼末肺容量和 降低呼吸频率
与低流量氧疗相比，HFNC明显增加呼末肺阻抗(EELI) 25.6%，增加气 道压3厘米水柱，呼吸频率减少3.4次/分
结论：HFNC能够通过增加呼气末肺容量和潮气量，减少呼吸频率，改善氧合，特 别对BMI高的病人更加受益。
高流量氧疗的生理机理（效应）
统计数据来源自Thomson Reuters ISI Web of Knowledge平台
A低流量给氧系统 B高流量给氧系统 C储存式给氧系统 吸 气 A
High flow
B C
呼 气
患者吸气流量 装置供氧流量
A-低流量给氧系统：患者吸气的量通常超过装置所能提供的量，吸
入气中混有空气，吸入氧浓度降低。患者吸气的流量越大，混入的空 气就越多，患者所获得的氧气浓度就越低。
转换为有创通气的患者能够改善其ICU病死率、机械通气时间和脱机成功率。目前有
一些临床指标有助于早期识别HFNC的治疗失败，主要包括：
• （1）在给予积极液体复苏（30 ml/kg）并加用血管活性药物后，平均动脉压≤65 mmHg；
•
•
（2）意识状态持续恶化（GCS评分≤12）；
（3）呼吸功能持续恶化，符合以下至少两条标准：呼吸频率大于40次/min，呼吸窘迫表现无 改善，气道分泌物增加，酸血症持续加重，SpO2<90%持续5 min以上或对氧疗效果反应差。
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最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜， 增强黏膜纤毛的清理能力（主动加温加湿的 气道效应）
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匹配患者吸入气流量（稳定的FiO2）
呼气末正压效应（PEEP）
冲洗鼻咽部死腔，减少死腔通气
高流量氧疗的生理机理（效应）
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最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜， 增强黏膜纤毛的清理能力（主动加温加湿的 气道效应）
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最佳温度、湿度和舒适性、保护气道黏膜， 增强黏膜纤毛的清理能力（主动加温加湿的 气道效应）
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