县人民医院外三科住院运行病历质量检查表
住院病历书写质量检查表
住院病历书写质量检查表项目分值检查方法内容与评分标准得分入院记录部份50每月随机抽查住院病历15份1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。
超过1天追扣5分／例。
无执业医师签名视为未完成。
2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例；3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；4、主诉与现病史不符合扣5分/例；5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；7、漏入院症见内容扣5分/例。
8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项；9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项；10、需写专科情况未写扣5分／例；11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例；12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣2分／项。
疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。
病程记录部份150每月随机抽查住院病历15份。
1、8小时内无首程扣20分／例。
无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。
）2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣5分／项.例。
3、未按规定写日常病程记录漏1次扣10分；4、病程记录中重要病情变化无记录扣10分；5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10分；6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
运行病历质量检查表(使用版)
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室：检查部门：检查时间：年月日
项目
检查内容
分值
住院号:患者姓名：
住院号:患者姓名：
住院号：患者姓名:
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等）规范,无缺项(24小时内完成）
10
按要求及时打印，医师签名齐全
3
病程
记录
首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范
8
知情同意书
知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等）签署规范
10
输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范
4
其它
规范签署授权委托书
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
规范书写医嘱、无涂改现象
2
规范粘贴化验单（按时间顺序)
5
病历无涂改及错别字，修改有修改日期和修改人签名
2
总分
100
管床医师：得分：
管床医师：得分：
管床医师：得分：
5
病程记录按要求及时打印，医师签名齐全
3
手术类
病历
术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
5
手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范
5
麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全(书写质量不扣被检查科室分值）
医院住院出院病历质量检查表
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
运行病历质量检查表
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类（10分）
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物（除抗生素外）
保外药品是否告知家属并签字
合理检查（10分）
是否有不合理检查现象
记
录
（40分）
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
备注（关联科室情况）
青山埋白骨，绿水吊忠魂。
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
医院住院出院病历质量检查表
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分,在备注栏中记录)
知
情
同
意
书
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
医院病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划,上级医师是否签名
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结(每月1次,最长不超过31天）
抢救记录是否在抢救后即刻完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用
主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成,是否有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见
怀远县人民医院医院住院病历质量评价用表
首次病程记录5
1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项否决
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼
2
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分
分值
扣分及理由
首次病
程记录
3/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
1/次
9*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项否决
10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
运行病历质量检查表
天全县人民医院运行病历质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：
检查者：
序
号
检查内容是否存在问题分析及整改措施
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2
鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的
疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9
病情变化时及时记录病情演变的过
程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11
对治疗中改变药物、治疗方式有理由
及记录。
医疗质量督查表(外科室)
医疗质量督查表(外科室)
目的
本督查表旨在对外科室进行医疗质量督查，确保医疗过程中的安全和质量。
操作指南
1.督导时段选择：每周一次。
2.督导范围：外科室全体医疗人员参与。
3.督导方法：全员参与，分发本督查表，根据各自职责填写。
4.督导时间：每次督查不超过2小时。
督导内容
1. 患者安全问题
•是否将患者基本信息核实无误后进行手术操作？
•是否有正确使用手术标本包装手术标本之说？
•手术过程中是否对患者的疼痛程度、生命体征进行及时、准确的监测？
•是否对患者术中发现的异常情况进行及时的纠正和处理？
2. 医疗环节管控问题
•是否对手术室内的温、湿度、气流、照度等因素进行准确的控制？
•是否对手术室内的清洁、消毒工作进行及时、落实的管理？
•是否对外科器械箱中的器械进行及时的清理、消毒、更换等管理？3. 职业素养方面的问题
•是否遵守医疗行业的职业道德、职业规范？
•是否在工作中尊重患者权益？
•是否严格遵照医疗工作的程序、标准、操作规范？
督查结果处理与应对
1.对于督查中发现的问题，督导人员要记录下来，医院质量管理部门予以追查、整改。
2.对于督查中发现的好的实践经验和措施，及时祥报医疗机构的领导和相关职能部门，并推广使用。
3.对于督查中反映的问题和矛盾，督查人员要及时、妥善处理好，避免造成二次损失。
执行和监督
本督查表由医院各外科室医务管理人员和医院质量管理部门一起执行和监督。
医疗质量的提升要靠全员共同努力。
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辅助检查申请或报告有缺项
0.5/处
治疗与医嘱10分
医嘱由非执业医师开具
乙级
治疗方案不正确
5
治疗不及时、不全面
2/项
治疗造成不良后果
2/项
医嘱单缺医师或护士签名
1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
医嘱取消未用红笔标注及签名
0.5/处
缺按规定重整医嘱
0.5/处
用商品名代替化学名
0.5/处
知情同意书10分
有抢救医嘱缺抢救记录
2/次
未在6小时内补记抢救记录
2/次
抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
*缺出院记录或死亡记录
乙级
缺（交）接班记录或有缺陷
3或1/次
未在规定时限内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录或有缺陷
3或1/次
缺阶段小结或有缺陷
3或2/次
缺会诊记录单或有缺陷、会诊遗嘱未执行
2活1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5
缺出院前上级医师同意出院记录
2
*手术患者缺手术记录或麻醉记录
丙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
*缺有创检查（治疗）、化疗同意书、手术同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项
2/项
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2/项
输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书
5
自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名
2
发病后诊治情况记述不清
1
缺既往史或与主要诊断相关内容重要缺陷
2或1
缺个人史或有重要缺陷
2或1
缺月经婚育史
1
缺家族史或有重要缺陷
2或1
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
体格检查顺序颠倒或缺陷
1
需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷
3或0.5/项
辅查无标题、缺初步诊断或有缺陷
3或1
病程录及其他记录45分
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划三者之一
乙级
*3日内缺由主治及以上的上级医师红笔签名确认的病程记录
乙级
病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
5
首次病程记录书写有缺陷
1/部分
未按规定书写日常病程记录
1/次
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
乙级
*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
乙级
缺术前、后第一手术者查看病人的记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论
3
缺术前麻醉师查看病人的记录
2
缺麻醉记录单或有缺陷
5或1/项
缺术后麻醉随访记录
2
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录或有缺陷
3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3
知情同意书类书写内容有缺陷
1/处
缺告知书、委托书
5
告知书、委托书缺项
0.5/项
外三科核心制度整改通知单
科别：外三科
病历
病历1
病历2
病历3
病历4
住院号
负责医生
经检查，病历中核心制度存在如下问题：
整改内容：
检查人员签字：
科室确认签字：
年月日
科室负责人（签字）
病历四：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
项目分值
考核内容
扣分标准
病历1
病历2
病历3
病历4
基本要求
仅有电脑印刷体姓名而无医师签名
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
正常修改明显影响病历整洁
1
重复拷贝、同音错字、多或漏标点
1/处
病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
缺上级医师查房记录或有缺陷
5或1
输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应（输血记录）
3/次
3或1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
辅助检查5分
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
有医嘱或病程有记录但缺辅助检查报告
1/项
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2
已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项
报告单粘贴不规范、不整齐或缺标记
*县人民医院外三科住院运行病历质量检查表*
表一运行病历评分表检查日期：
病历
病历1
病历2
病历3
病历4
科室
患者姓名
住院号
负责医生
缺陷
扣分
得分
评审员
科主任确认
表二运行病历评分标准
病历一：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
病历二：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
病历三：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
签名潦草不能辨认
1/处
眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1
未在患者入院24小时内完成入院录
5
未按规定书写再次或多次入院录
1
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉或主诉描述有缺陷
3或1
缺现病史或主诉与现病史不符
5或2
现病史发病诱因描述不清
2
现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症状