手术科室医疗质量检查表
手术管理质量检查表(全表)
审核结果 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
备注
缺少内容： 内容齐全 □是□否 □是□否 □是□否 □有□无 □是□否 □有□无 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □有□无 □是□否 □有□无 □是□否 □有□无 □是□否 □是□否 □有□无 □是□否 □是□否 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无
注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。
审核内容 审核方法 审核要点 手 术 风 险 查 看 病 手术医师、麻醉医师共同评估 评 估 制 度 历 ， 询 问 评估分值≧2 分时，由科主任组 （5 分） 医务人员 织病例讨论 谈话医师为主刀医师 下达手术医嘱前完成 手 术 知 情 查 看 病 谈话内容包括手术方式、手术指 同 意 告 知 历 ， 询 问 征、手术风险与利弊、高值耗材 制度 （7 分） 患者家属 的使用与选择、可能的并发症、 替代方案、手术费用等 签字顺序：谈话医师先签署 入院记录 24 小时内完成 签字.格式.内容是否符合要求 首次病程记录 8 小时内完成 签字.格式.内容是否符合要求 术前小结在术前一日 病历书写 签字.格式.内容是否符合要求 规 范 与 管 现场查看 理制度 病历 术前讨论记录 （10 分） 签字.格式.内容是否符合要求 手术风险评估单 签字.格式.内容是否符合要求 知情同意书 签字.格式.内容是否符合要求 是否需要会诊 需要会诊者有无会诊记录 麻醉术前 主麻医师是否亲自到病房随访 访视 / 麻醉 现 场 询 问 麻醉术前访视记录是否规范 知 情 同 意 病人，查 告 知 制 度 看病历 签署麻醉知情同意书 （5 分） 手术安全检查（15 分） 麻醉前安全核查 现场询问病人，查看病 手术前安全核查 历 出手术前安全核查
审核方法
手术科室医疗质量检查表.pdf
手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度； 3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。
率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。
6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。
7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。
8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
手术科室、急诊、麻醉、康复、检验、ICU等质量控制督导表
非手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
麻醉科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
药剂科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
医学影像科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
重症医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
功能检查科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
急诊科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
检验科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
康复医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日。
手术科室质量与安全指标的督导检查表4.6.8.2
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
是否根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
各项质量与安全指标是否呈正向变化趋势。
检查人： 日期：
手术科室质量与安全指标的督导检表
检查内容
结果
存在问题
整改意见
是否有手术科室质量与安全指标管理制度
是否建立手术质量管理的数据库或定期下载医院相应质量与安全管理数据。包括：
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
Hale Waihona Puke （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
手术室质量检查表完整
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
1
术前访视不到位1人扣1分
要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实
1
一项不符合要求扣0.5分
表-14-3
手术室护理工作质量考核登记
年月
项目
标准及要求
分值
日期、扣分
评分方法
存在问题
追踪检查
巡回护士考核要求
病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录
1
同上
台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查对，并有记录及签名
1
同上
手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境
1
同上
手术室消毒隔离工作
凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。外出时穿外出衣，更鞋
2
一项不符合要求扣1分
除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间
查看
患者
抽查
护士
检查病历
术后有专人护送，有交接记录
5
掌握患者麻醉及手术方式，按麻醉术后护理常规
5
患者身份识别明确，有腕带。
5
根据手术部位及病情要求安置合适体位。
5
各位管道标识清楚、固定妥善、引流通畅。
5
做好安全防护，如防坠床、防管道脱落。
5
术后根据病情按时监测生命体征，保持呼吸通畅。
手术科室医疗质量检查表
手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估评估方法评估标准问题反馈质量标准项目1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动 1 次，有明确的质量与安全指 1.查质量与管理小组标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分材料，有无记录。
析），有能够显示持续改进效果的记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求1. 到科室访谈、现场跟交4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
班、查阅资料及查看各核心 4.有无挂牌上岗现象；制度登记本、培训与核查记5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入录、试卷、了解科主任负责科室制情况，查科室人员资质经率≥ 50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率管理证，查在班医师挂牌上岗情 5.同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升查看有无临床路径高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；况； 2. 提问工作人员对安及履行临床路径制度。
完成合并症发生率统计、再手术率统计、 30 日内再住院统计、全目标的知晓度； 3. 查阅并发症发生率统计）。
信息系统及科室资料6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节臵管术、膝关节臵管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七） 6.是否按规定对单病围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）种和病人进行管理。
剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
7.是否定期进行技术7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
能力与质量绩效的评价。
8.是否对资格许可授8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
医疗质量检查表
医疗质量检查表医疗质量检查表，为了避开消失不必要的医疗事故，应当要进行医疗检查，下面是我带来的医疗质量检查表，欢迎阅读!医疗质量检查表检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况1、依法执业（管理组查5分）1.1严格根据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院科室命名符合规范1.2不使用非卫生技术人员从事依疗活动1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业1.4根据规定申请医疗机构校验1.5根据规定发布医疗广告1.1实地检查医院科室命名是否规范，是否超范围执业1.2抽查一个科室，看是否有未取得资格或资格达不到要求人员独立排班1.3抽查一个科室，看是否有超范围执业状况1.4检查《医疗机构执业许可证》副本，看是否按时校验1.5看当地电视及报纸等，看有无医疗广告及是否审批1.1命名不规范扣1分，发觉超范围执业扣1分1.2发觉一个人扣1分1.3发觉一个人超范围执业扣1分1.4未按期检验扣1分1.5不按规定发布医疗广告扣1分2、医疗平安管理（管理组查5分）2.1开展全员平安教育，提高医疗平安意识2.2患都投诉举报渠道畅通，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥当、准时。
2.3制订切实可行的医疗平安工作相关预案并在实际工作中加强落实。
2.4医院有防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案并落实2.1检查医院针对核心（制度）和法律法规学问，开展全员培训工作2.2查原始接待、调查、处理及反馈记录2.3查有无医疗平安管理工作相关预案及执行状况2.4查有无预案及落实状况2.1未开展培训扣2分，无培训记录扣1分，无签名簿扣1分2.2每查1例缺1项扣0.5分，本项2分扣完为止2.3缺一项详细工作预案扣0.5分，未落实扣1分2.4缺预案扣1分，实地考察发觉一处有引起意外损害大事平安隐患的地方扣1分检查项目检查内容检查方法评分细则扣分状况得分状况3、医疗质量管理组织（管理组查5分）3.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题讨论医疗质量和医疗平安工作3.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，准时反馈，落实整改3.3建立医疗质量管理委员会，医学伦理委员会，药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期讨论医疗质量管理等相关问题3.1查文件及会议记录3.2查文件及工作记录，查医疗质量定期通报状况及奖惩兑现状况3.3查文件及会议记录3.1无文件扣2分，无专题会议记录扣1分3.2无文件扣2分，无定期检查通报各扣1分，未实行奖惩兑现扣1分 3.3缺一个委员会扣2分，缺一个委员会活动记录扣1分4、医疗质量管理（医疗组查15分）仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括急诊负责制，三级医师查房制，疑难病例争论制，会议制度等，实行医疗质量责任追究制查10份归档病案，10份在架病案（其中输血病案不少于3份，疑难危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落实状况发觉一份病案少一项制度未落实扣2分，不完善扣1分5、急诊医疗质量管理（医疗组、护理组查）（5分）5.1急诊科独立设置，急诊人员相对固定，至少能开展内、外科急诊工作5.2建立急诊病人绿色通道5.3急诊病人入院后5分钟内开头处理，急会诊10分钟内到位5.4急诊科设备、药品配备符合要求5.5急诊科负责人符合相关规定要求5.1现场查看急诊科室设置状况及值班状况，查看能否在急诊科开展常见内、外科急诊救治5.2模拟病人就诊5.3模拟病人就诊5.4现场查看5.5查资格证书5.1急诊科未独立设置扣2分，人员等一项不符合要求扣1分5.2绿色通道不畅扣1分5.35分钟内未处理扣1分，急会诊超过10分钟扣2分5.4一项不符合要求扣1分5.5一人不符合要求扣1分6、围手术期质量管理（医疗组查10分）6.1术前诊断合理，手术适应症明确，术前预备充分，术中转变方案征得患者家属同意并签字，术后医嘱正确、准时，术前、术后诊断符合率（术后有病理报告）90%6.2麻醉管理：麻醉工作程序规范，术前预备充分，麻醉方式选择合理，有麻醉复苏室6.3仔细落实《手术平安检查制度》，仔细填写《手术平安检查表》6.1查手术病历5份，看落实状况6.2查现场并结合所抽手术病历进行检查6.3查手术病历看是是否填写《手术平安检查表》，填写及签字是否正确6.1发觉1份病历术前诊断错误扣0.5分，手术适应症不明确扣0.5分，术前检查不充分扣0.5分，依次类推，本项扣完为止6.2无复苏室扣1分，其它一项不符合要求扣0.5分6.3未按要求填写《手术平安检查表》扣4分，填写项目不完整一处扣0.5分，签字不正确一处扣1分。
医疗质控检查表
3
申请医师签字及日期时间
2
会
诊
方
会诊意见内容详实，诊治要点清晰
5
按时会诊
3
会诊医师资质符合要求
2
患者知情同意检查表（25分）
分值
得分
评语
授权委托书项目填写完整，授权人签字清晰
10
知情同意书由患者本人或授权委托人签字
5
知情同意书项目填写完整，无漏项
5
知情同意书谈话医师及时签字
5
实得总分（总分85）：检查者签名：检查日期：
3
记录每级医师具体意见
3
有主持人总结意见
2
项目填写完整（术者及记录医师签字）
1
手术风险评估执行情况（10分）
分值
得分
评语
手术医师对手术切口清洁程度、手术持续时间进行评估，并签字
2
手术医师姓名：
麻醉医师对麻醉分级进行评估，并签字
2
麻醉医师姓名：
急诊手术由巡回护士记医师计算手术风险分级
4
手术记录情况检查（10分）
分值
得分
评语
项目填写完整
2
详细记录手术经过
3
术者签字
5
术后病程记录情况检查（10分）
分值
得分
评语
术后及时书写术后首次病程记录
2
术后连续3天每天至少记录1次
6
术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录
2
会诊制度执行情况（10分）
分值
得分
评语
申
请
方
病情摘要详实
2
会诊目的明确
3
手术科室医疗质量控制考核检查表（质控医师版）
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并发症发生率统计）。
Байду номын сангаас
信息系统及科室资料
6. 单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病
种包括： （一）急性心肌梗死、 （二）急性心力衰竭、 （三） 社区获得性肺炎 — 住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关 节置管术、 膝关节置管术、 （六）冠状动脉旁路移植术、 （七） 围术期预防感染、 （八）社区获得性肺炎 —住院、儿童、（九） 剖宫产、（十） 慢性阻塞性肺疾病 （急性加重期） 住院、（十 一）围手术期预防深静脉血栓。 相关质量控制指标详见附件 （单病种质量指标）。
特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录
2. 抽查运行病历、 查看各种
在规定时限内完成； ③12 小时内完成查房记录、 更改治疗方 登记本是否按时完成记录
案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；⑤
8小
时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；
⑥对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。
重患者立即检诊和实施诊疗措施； ③普通患者由值班医师处 1. 抽查运行病历记录是否
理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊
符合要求
疗。
制度 2. 按时完成住院病历和各项记录： ①主治医师首次查房记录 落实 应当于患者入院 48 小时内完成； ②入院 24 小时内完成患者
的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项 情况
9. 是否按要求进行三 基培训与考核。
10. 落实病人安全目标 （ 1. 严格执行查对制度， 提高医务人
员对患者身份识别的正确性。 2. 严格执行在特殊情况下医务
人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
3. 严格执
行手术安全核查制度和流程， 防止手术患者、 手术部位及术
式错误。 4. 严格执行手卫生规范， 落实医院感染控制的基础
经率 ≥ 50%、入组完成率 ≥70%）、临床路径管理病种死亡率 制情况，查科室人员资质 管理
同比下降或合理、 临床路径管理病种治愈率及好转率较前升 证，查在班医师挂牌上岗情
5. 查看有无临床路径
高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；
况； 2. 提问工作人员对安 及履行临床路径制度。
完成合并症发生率统计、 再手术率统计、 30 日内再住院统计、 全目标的知晓度； 3. 查阅
者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；②一、二线班 病情动态情况， 查交接班记
实行坐班制； ③三线班有切实联系到达方案； ④值班医生将 录本，查一、二、 三线医师
值班期限内的情况记录在交接班本上， 并签名； ⑤夜班有处 值班和联系方式情况。
置需记录。
6. 落实转诊制度： ①出院患者须有主治医师以上的上级医师 审批；②转院患者需科主任或医务科审批。
要求。 5. 提高用药安全。 6. 建立临床试验室 “ 危急值 ” 报告
制度。 7. 防范与减少患者跌倒事件发生。 8. 防范与减少患者
压疮发生。 9. 主动报告医疗安全（不良）事件。 10. 鼓励患
者参与医疗安全）。
11. 甲级病历率 ≥ 90%。
12. 科室病历一级质控率 100%。
1. ①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均 <2 小时；②危
6. 是否按规定对单病 种和病人进行管理。
问题反馈
7. 定期进行技术能力与质量绩效的评价。 8. 对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。 9. 每月进行技术一次三基培训与考核。
7. 是否定期进行技术 能力与质量绩效的评 价。 8. 是否对资格许可授 权实行动态管理 （至少 每两年复评一次）。
三级医师查房过程。
三级医师查房。
4. 落实会诊制度：①常规会诊 24 小时内完成；②急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场；③参加会 诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。
4. 查看运行病历及现场检 查会诊医生到位情况和会 诊流程。
5. 落实值班和交接班制度： ①科室医师熟悉掌握科室危重患 5. 抽查值班医师熟悉患者
手术科室医疗质量检查表
检查部门：
时间：
评估 项目
质量标准
1. 实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作 制度、计划、总结，每月活动 1 次，有明确的质量与安全指 标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分 析），有能够显示持续改进效果的记录。
评估方法
评估标准
1. 查质量与管理小组 材料，有无记录。
3. 落实三级医师查房制度；①住院医师对所管患者实行
24
3. 询问住院患者或陪护家
小时负责制，实行早晚查房；②主治医师
1 次 / 日；③副主
属，了解查房制度落实情
任医师及以上 2 次 / 周；④每位患者至少 2 次副主任医师以
况；查运行病历； 现场查看
上查房（入院 24 小时内出院或死亡除外）；⑤按规范实行
6. 抽查转、 出院患者的出院 证明和出院、 转院记录是否 达到要求。
7. 输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为 记录。
7. 随机抽查归档输血病历， 0。处置需
检查输血指征掌握程度和 输血控制情况是否合格。
1. ①诊断依据须符合诊断标准；②一般病例由主治医师确 诊；③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊； ④重大疾病 或特殊患者须会诊讨论确诊； ⑤死亡病例应全科讨论确立最 1. 抽查运行病历，并检查 后诊断和死亡原因（ 1 周内完成讨论，特殊情况除外）；⑥ 科室死亡病例讨论记录本 非本科疾病诊断不明时， 须由专科医师会诊确定； ⑦特殊或 是否达到要求。 诊断 有创检查须副主任医师以上医师批准； ⑧诊断性治疗由科主 规范 任审批。
2. 有各核心制度落实登记本。
2. 查看制度落实登记 本，有无记录不全。
3. 独立工作的医生必须具备执业医师资格。
1. 到科室访谈、现场跟交
3. 有无人员资质不符 合要求
4. 在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
班、查阅资料及查看各核心 4. 有无挂牌上岗现象； 制度登记本、 培训与核查记
5. 临床路径： 有本科的临床路径、 严格按临床路径执行 （入 录、试卷、 了解科主任负责 科室
2. ①普通病例 3 日内确诊；②疑难病例原则上 7 日内确诊， 2. 抽查运行病历， 并检查疑
7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院 难病例讨论记录本是否达