(推荐)闭孔神经
闭孔神经疲劳法预防TURBt中闭孔反射(附98例报告)
闭孔神经疲劳法预防TURBt中闭孔反射（附98例报告）膀胱移行上皮细胞肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，具有多中心，易复发的特点。
经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)是治疗浅表性膀胱移行上皮细胞癌的最适宜方法，但由于在解剖上闭孔神经丛膀胱侧壁通过，因此在手术过程中，高频电切环电流透过膀胱壁刺激闭孔神经，极易引起大腿内收肌强烈收缩，导致膀胱穿孔等严重并发症。
特别是电切侧壁肿瘤时更易引起激烈的闭孔神经反射。
预防闭孔神经反射成为能否顺利进行膀胱侧壁肿瘤电切的关键。
回顾国内外文献报道关于电切术中的预防闭孔神经方法后，提出一种预先电刺激致闭孔神经疲劳而后电切的方法，对该方法的生理学和电外科原理进行有益的探索，并将本方法并与文献中局部闭孔神经阻滞方法的有效性，并发症进行简单比较。
资料和方法1临床病例资料收集2000年9月至2007年3月间因无痛性肉眼血尿以膀胱肿瘤收入浙医一院泌尿外科及杭州市中医医院泌尿外科并选择侧壁肿瘤98例采用“闭孔神经疲劳法”预防闭孔神经反射治疗浅表性膀胱肿瘤98例。
行尿脱落细胞学检查、膀胱镜加活检确定病理及影像学检查估计分期，做出明确诊断，统计分析肿瘤位置，对预电刺激反应情况和疲劳前反射次数，术中术后并发症等资料。
2手术方法在连续硬膜外麻醉下或经腰-硬联合麻醉下，由术者行经尿道膀胱肿瘤电切术，取电切功率180w，电凝功率80w，电极板放置在患者臀部正中，电切镜下窥清肿瘤后，在肿瘤周围1.5cm左右闭孔神经走行区先以电切环的杆环连接部以电凝模式通电，观察闭孔神经反射情况：若无反射，然后改电切模式继续刺激直至反射全无；若有反射即不断电凝刺激，直至反射不再出现，而后改电切模式继续刺激直至反射全无。
随后才作常规电切，将肿瘤完全切除至外膜或脂肪层。
结果98例均顺利完成手术，手术时间约10-60m，平均24min。
以下肢轻微摆动、中等晃动、强烈内收作为评价闭孔神经反射强度的指标，98例膀胱侧壁肿瘤，预电凝刺激时发生闭孔反射82例，跳动次数1-108次，强度(轻度：10例、中度：55例、重度：17例)；预电切刺激时发生闭孔反射22例，跳动次数1-5次，强度(轻度：11例、中度：11例)；常规电切发生闭孔反射32例，跳动次数1-5次，强度(轻度：25例、中度：7例)。
闭孔神经
闭孔神经，起自腰丛2，3，4，出盆后分为前、后两支。
前支行于短收肌浅面，分支至长收肌、股薄肌及髋、膝关节。
后支行于短收肌深面，分支支配闭孔外肌和大收肌。
其皮支由前支发出，分布于股前区内上部的皮肤。
穿闭孔，伴闭孔动脉走行，支配股内侧肌闭孔神经损伤，患腿不能伸到健腿上。
膀胱与尿道的神经支配
交感神经前神经节纤维，来自全部胸椎11，12及第一、二、三腰脊髓段，它通
过骶前神经即腹下神经丛，在第五腰椎处分为左右两支腹下神经。
这两支神经和腹下神经节接合后，进入膀胱。
副交感神经，来自第二、三、四骶脊髓段，连合成为盆神经，供应膀胱及其颈部。
躯体神经来自第二、三、四骶脊髓段，以外阴神经为代表，其分支分别支配膀胱、前列腺、会阴、及尿道外括约肌；在女性则支配膀胱、尿道、及阴道。
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内科学症状部分：闭孔神经损害>>>
病因：
外膜之间脱出。但无论哪一种情况均部位 很深，除非疝囊很大，否则不易在股部扪 及肿物。
3.病理生理 闭孔为一狭小纤维性管 道，周围组织硬韧而弹性差，且有闭孔神 经(腰2～3)从中穿过。内脏或组织由闭孔 脱出时，由于疝囊及内容物的拥挤，必然 压迫闭孔神经，出现股部和膝关节内侧的 间歇性疼痛、
内科学症状部分：闭孔神经损害>>>
病因： 可在闭孔外肌下方突 出(图2)。
2.盆底组织退变 此疝好发于老年高龄 患者，大多发生于 70～80岁，Larrieu
内科学症状部分：闭孔神经损害>>>
病因：
孔疝女性病人多见，这与女性闭孔管较男 性宽大、平直有关。生理上由于多次妊娠、 腹内压增加，亦可造成女性会阴过于松弛 且宽大。
内科学症状部分：闭孔神经损害>>>
病因：
Richter氏疝)也可以是肠管全部。其疝内 容物也可为膀胱、卵巢、输卵管、阑尾、 结肠以及Meckel憩室等。
2.疝出途径 疝突出的途径有3条：① 疝囊通过闭孔管，经耻骨肌下方脱出。② 疝囊在闭孔外肌的中、上肌束之间，沿闭 孔神经和动脉下支的走行路线脱出。③疝 囊向下向前，从闭孔内、
内科学症状部分：闭孔神经损害>>>
诊断：
X线检查等可与之相鉴别。 4.股疝 疝块于股静脉内侧的卵圆窝
处突出，闭孔疝疝块则经闭孔管于耻骨股 深层、股三角的下端突出。结合直肠或阴 道指检，于患侧骨盆前壁触及条索状或块 状物伴触痛，外展患肢，肿块突出明显， 触痛加重，有助于诊断。
5.急性阑尾炎 Richters疝小肠部分 肠
6.输尿管结石 有
手术讲解模板：闭孔神经吻合术
手术资料：闭孔神经吻合术
并发症：
②关闭伤口前要彻底止血，令病人反复作 吞咽动作，结扎活跃出血点；③充分引流， 必要时可采用负压引流；④全身适当使用 止血剂，如止血芳酸、止血敏等。如术后 短时间内发现伤口渗血明显，或形成血肿， 应及早果断探查止血。
手术资料：闭孔神经吻合术
并发症： 13.2 2.腮腺漏
手术资料：闭孔神经吻合术
适应证： 3.没有其他脑神经损害。
手术资料：闭孔神经吻合术
手术禁忌： 陈旧性面瘫，面部表情肌已严重萎缩，面 神经周围支已失去解剖结构，不能用于神 经吻合。
手术资料：闭孔神经吻合术
术前准备： 1.详细询问病史，特别注重病损的时间。
手术资料：闭孔神经吻合术
术前准备： 2.详细了解病人对手术的心理承受能力， 特别是对牺牲舌下神经后遗症的顾虑，如 暂时性半侧舌瘫。作必要和充分的解释。
手术资料：闭孔神经吻合术
手术步骤：
10.7.2.1-3）。 10.5 5.游离舌下神经及其降支
手术资料：闭孔神经吻合术
手术步骤：
沿舌下神经干向中枢侧游离到二腹肌后腹 深面，再沿舌骨舌肌表面向周围侧游离。 分别测量舌下神经已分离段的长度，及其 自二腹肌后腹下缘至面神经总干周围侧断 端的距离，并决定切断舌下神经的部位。 舌下神经降支游离的长度应比舌下神经将 要产生的实际缺损要长。然后用剃须刀分 别横断舌下神经干和降支，将舌
手术资料：闭孔神经吻合术
并发症：
至于腮瘘形成的原因，主要是切断腮腺组 织时，断端（残端）未予缝合结扎以及小 后包扎不当等所致，采取相应措施即可防 止腮瘘形成。
手术资料：闭孔神经吻合术
并发症： 13.3 3.神经再断裂
手术资料：闭孔神经吻合术
疼痛解剖学｜?闭孔神经
疼痛解剖学｜闭孔神经
闭孔神经
疼痛与组织损伤，或潜在的组织损伤或描述的类似损伤相关的令人不愉快的感觉，还有情感的体验。
疼痛分为躯体痛和内脏痛。
躯体痛是躯体感觉传入纤维介导的一种伤害性疼痛,表现为锐痛、酸痛或搏动性疼痛。
手术后、创伤、局部炎症引起的疼痛是常见的躯体痛。
内脏痛很难具体定位（比如脑膜炎性头痛、胆绞痛）,表现为钝痛、痉挛性疼痛、刺痛、忽轻忽重的疼痛。
内脏痛由外周C纤维介导,由脊髓向中枢传递主要终止于边缘系统。
这可能是内脏痛引起不愉快和情绪低落的原因。
本系列文章将以图片的方式，讲解疼痛的相关内容。
闭孔神经分布于髋关节的大部分。
该神经发自于L2、L3和L4神
经根。
该神经穿出腰大肌内侧缘后继续下行穿过盆腔,并在此与闭孔血管相伴行通过闭孔膜到达大腿。
该神经分成前支和后支。
前支发出关节支传导来自髋关节的感觉，发出运动支到达内收肌的表面以及发出皮神经支到达大腿远端的内侧面。
闭孔神经后支发出运动支到达内收肌深部，发出关节支到达膝关节后方。
大腿内侧放射痛，外展受限，警惕闭孔神经卡压！
大腿内侧放射痛，外展受限，警惕闭孔神经卡压！各位小伙伴们，之前我们已经简单了解了容易造成大腿外侧痛的股外侧皮神经卡压综合征，今天我们就来了解一下与大腿内侧关系密切的闭孔神经。
话不多说，我们先来看一下闭孔神经在哪里？图片来源：Grant 解剖学操作指南第15版在我们的坐骨、耻骨之间有个大孔，这个大孔就是闭孔，我们的闭孔神经就从该孔穿过。
闭孔神经是含感觉、运动的混合神经，由第2腰椎至第4腰椎的前支构成，在脊柱旁腰大肌沟内下行，于闭膜管内部分为前、后两支，前支下行支配股薄肌、短收肌、长收肌及其表面皮肤，还有一个小分支到达髋关节附近；后支支配大收肌、闭孔外肌，其既有神经分支到达髋关节，又有神经分支到达膝关节。
到这里就不难看出，闭孔神经支配着我们大腿内侧的运动和感觉。
闭孔神经卡压综合征了解了闭孔神经的位置以及支配的区域，对于闭孔神经卡压综合征就比较好理解了。
闭孔神经卡压综合征是指由于闭孔神经在通过闭孔的膜-骨性管道时，受压而引起的以同侧下肢股内侧疼痛为主的一组症状与体征。
具体有什么样的症状和体征呢？既然是闭孔神经受到了卡压，它的症状表现自然与其支配区域脱不开关系1、闭孔处有深压痛并向下肢内侧放射，腹压增高时症状加重。
2、股内收肌肌力下降、外展受限，晚期可有肌萎缩。
3、股内侧皮肤感觉障碍。
4、由于闭孔神经有支配髋关节和膝关节的关节支，有的患者可表现为髋周疼痛（患侧腹股沟、大腿内侧、髋关节），或者膝关节疼痛。
5、随着病情的进展，以上症状逐渐加重，可有间歇跛行。
什么原因会造成闭孔神经卡压呢？闭孔管本身狭窄：骨盆骨折或畸形、髋关节前脱位、闭孔疝等；手术损伤：妇产科手术可能会对闭膜管解剖生理造成破坏；闭孔神经病变：股骨头缺血坏死、髋关节病变等波及闭孔神经；闭孔周围炎症：盆腔炎、耻骨炎以及内收肌群牵拉伤造成闭孔神经走行区的软组织出现充血、水肿、瘢痕，从而压迫闭孔神经。
闭孔神经卡压综合征应与腰椎间盘突出、梨状肌综合征、盆腔炎、股骨头缺血坏死等疾病区分。
闭孔神经前支内收肌切断术治疗脑瘫后遗症患儿髋内收畸形80例
闭孔神经前支内收肌切断术治疗脑瘫后遗症患儿髋内收畸形80例摘要】为了治疗脑瘫后遗症患儿髋内收畸形，对80例脑痉挛性瘫，年龄在5～15岁之间的患儿，开展内收长以及短肌或者闭孔神经前支切断术治疗。
术后随访3～5年，内收肌挛缩以及痉挛得到明显改善，且肌张力下降程度超过1级，行走无明显髋内收畸形，髋关节稳定，疗效满意。
只要病例筛选适当，操作正确，此手术是治疗痉挛性脑瘫后遗症患儿髋内收畸形的一种简单有效的方法。
【关键词】脑瘫后遗症；髋内收；内收肌；闭孔神经前支【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）34-0096-01国际上在2006年定义脑瘫为：脑性瘫痪属于存在一组持续引发活动受限姿势发育或运动障碍的一类症候群，以上症候群一般是因发育过程中婴儿或者胎儿脑部遭遇到非进行性损伤导致的。
脑性瘫痪患儿发生运动障碍，经常合并随感觉障碍、认知障碍、交流障碍、感知障碍、行为障碍以及继发性肌肉骨骼障碍[1]。
脑瘫新定义中将肌肉骨骼相关问题首次加入，实际上是脑瘫患儿经常伴发肌肉肌腱挛缩、髋关节脱位、骨骼扭转、脊柱畸形等继发性骨骼肌相关问题。
脑瘫儿童中内收肌痉挛属于常见的临床症状，无论是否能行走的脑瘫儿童，常常可以见到内收肌痉挛的情况象。
如果不能得到及时有效的处理，可能会出现一些继发障碍。
2012年开始我科承担本市肢残儿童手术矫治项目，本科对痉挛性脑瘫后遗症患儿髋内收畸形，智力无明显障碍的80例患者，施行内收长短肌，股薄肌，闭孔神经前支切断术，术后患儿髋内收畸形明显矫正，功能改善比较满意，报道如下。
1.临床资料痉挛性脑瘫后遗症80例为本院2012—2018年每年市残联组织的住院患儿，智力发育大部分无明显障碍，少部分智力障碍不纳入统计。
其中男73例，女7例。
年龄在5～15岁之间，平均年龄9岁。
产瘫占45例，后天原因占35例，均为双侧受累，内收肌群痉挛明显，肌张力增高按Ashwort评定标准[2]Ⅲ级8例，Ⅳ级55例，Ⅴ级17例，走路不稳，常常有双膝碰撞阻挡。
最新：腹腔镜手术中闭孔神经损伤的防治(全文)
最新：腹腔镜手术中闭孔神经损伤的防治（全文）妇科腹腔镜手术中神经损伤一般是发生在广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术中。
在盆腔淋巴结清扫术中最容易损伤的是闭孔神经及腰大肌旁边的生殖股神经。
由于闭孔神经分布广泛，损伤后副作用较大。
四川省肿瘤医院张国楠教授为大家讲解了《腹腔镜手术中闭孔神经损伤的防治》，张教授讲到：闭孔神经损伤的原因为直接手术损伤、过度牵拉伤、缝合伤、牵拉器相关损伤等，一旦损伤最直接的是下肢运动障碍，肌力下降，感觉障碍，肌肉萎缩等。
预防闭孔神经损伤应做到：1、了解闭孔神经走向，充分解剖暴露；2、避免盲目的电凝止血；3、操作避免粗暴；4、行腹腔镜下淋巴结清扫术后要检查是否有闭孔神经损伤，完全看到闭孔神经走向。
一般由于烧灼伤或部分损伤，患者很快康复（大腿其他肌肉功能代偿，或存在副闭孔神经）；疼痛症状明显者，可给予药物治疗（2%的利多卡因3mk盐酸泼尼松龙50mg,封闭治疗）。
完全离断则要行神经吻合术。
妇产科在线根据张教授讲课内容进行了整理，供大家学习参考。
女性生殖器涉及的神经丛是腰丛、觎丛和腹下神经丛。
妇科腹腔镜手术神经损伤一般是发生在广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术中。
原来开腹手术，神经不好精准辨认，腹下神经都会受到不同程度的损伤，带来膀胱、直肠功能等的障碍。
现在利用腹腔镜的清晰放大作用，可以更加精准的识别神经，从而实施保留神经的宫颈癌手术。
在盆腔淋巴结清扫术中最容易损伤的是闭孔神经及腰大肌旁边的生殖股神经。
生殖股神经对患者生理功能影响小，只引起大腿内侧1/3皮肤感觉障碍。
由于闭孔神经分布广泛，从骼总静脉交叉下方穿出，在切除该部位淋巴结时，如该部位闭孔神经暴漏不清，加之由于器械的牵拉，使闭孔神经的走向发生改变，极易造成损伤；另外，闭孔窝由于静脉血管丰富，容易发生出血，有人形容为〃狼窝〃，出血时使用电凝止血，也容易造成神经损伤。
闭孔神经损伤后的副作用较大。
闭孔神经损伤的原因主要为直接手术损伤、过度牵拉伤、缝合伤、牵拉器相关损伤等，一旦损伤最直接的是下肢运动障碍，肌力下降，感觉障碍，肌肉萎缩等。
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闭孔神经卡压综合征是指由于闭孔神经在通过闭孔的膜-骨性管道时受压而引起的一组症状和体征。
[5]
1、解剖基础
闭孔为坐骨、耻骨之间的大孔，边缘锐利，闭孔膜附着其上。
闭孔管是一纤维-骨性管道，长约2-3cm，闭孔管自外上向前下有内外两口，闭孔动静脉、闭孔神经由此通过，闭孔管的内口充填以脂肪组织，正常时仅能容纳指尖[5-1]。
闭孔神经是含感觉、运动的混合神经，由腰1~4脊神经前支构成，自腰丛发出后，于腰大肌内侧缘浅出，向下穿盆筋膜后入小骨盆。
循小骨盆侧壁，穿行至闭孔，穿闭孔管入股部，在闭孔管中分为前支、后支[5-2]。
前支跨过闭孔外肌上缘至其前面, 分出一支至髓关节, 而后在短收肌的前面与长收肌之间下行. 分支进人长收肌的深面并且分支供应短收肌,本干终于股薄肌的内面二前支又发出一皮支分布于股内侧中部皮肤此皮支大小不定, 可远达小腿上部.或可缺如。
前支：沿闭孔外肌前缘下行于短收肌、长收肌和耻骨肌之间，发出的肌支支配长收肌、股薄肌和内收肌；发出的皮支支配股内侧下2/3的皮肤。
后支：经闭孔外肌上部下行于短收肌和大收肌间，发出的肌支支配闭孔外肌、大收肌、短收肌。
闭孔神经尚分出分支支配髋膝关节。
[7]
骨性病变、闭孔膜周围的软组织病变或闭孔管周围病变，如局部组织充血、水肿、钙化、增生、骨折移位及骨痂形成等均可造成闭孔神经的卡压。
3、诊断及鉴别诊断
闭孔神经卡压综合征表现为闭孔神经所支配区域的肌肉疼痛、无力，晚期可有肌肉萎缩，相应区域的皮肤感觉减退，股内收肌肌力下降、外展受限，闭孔处有深压痛并向下肢内侧放射，腹压增高时症状加重。
随着病情的进展，以上症状逐渐加重，可有间歇性跛行。
由于闭孔神经有支配同侧髋关节的关节支，有的患者科表现为髋关节疼痛、酸沉、无力等症状。
肌电图提示闭孔神经损伤，闭孔管封闭有助于诊断性治疗。
闭孔神经卡压综合征应与腰椎间盘突出症、股神经卡压、闭孔疝等妇科、外科疾病引起的闭孔神经受压相鉴别。
该症的疼痛部位主要在髋关节、股下部内侧及膝关节。
疼痛常呈持续性，髋关节活动时加剧。
在该神经分布的区域(股下部内侧及膝关节内侧)皮肤感觉可出现过敏、刺痛等异常或障碍。
下肢内收及外旋无力，表现为卧位时患肢内收困难，坐姿时不能把患侧小腿放在对侧腿上。
该症常被误诊为膝关节疼痛性疾患，应慎重鉴别。
引起腰痛[15]
膝关节疼痛[15]
3、治疗
闭孔神经痛是一个症状，而不是病因，因而治疗闭孔神经痛，首先应进行病因治疗，反之，也可通过阻滞闭孔神经，而解除某些原发疾患而引起的疼痛，首选神经阻滞疗法
闭孔神经阻滞术[13]
此综合征由不同病因引起, 进行对原发病的治疗, 解除或改善闭孔神经的刺激或压迫。
如不为此症引起者, 用闭孔管内强的松龙封闭治疗, 如无效, 可行手术治疗。
其方法包括内收肌、耻骨肌剥离松解术, 闭孔神经切断手术等。
手术入路可分盆腔内和闭孔外两种方法并行。
手术治疗结果一般都较满意, 无后遗症。
本组25例中, 有11例经封闭和按摩治疗不显效而采用手术松解的方法, 效果良好。
[6]
至于强的松龙的作用机制、仍与在治疗其他神经痛中相同,主要为消减闭膜管出日处的纤维组织炎, 解除对神经的卡压作用[7]
[6] 有此综合征的患者, 腹股沟至膝内侧部疼痛, 内收肌群痉挛, 局部明显压痛, 尤以内收肌和耻骨肌更明显, 常呈条索状。
若系闭孔疝, 则可有腹部或盆腔症状和体征。
可因髋关节出现疼痛而呈跋行步态。
大腿内侧至膝内侧感觉减退, 髋关节“4" 字征试验阳性, 髋部X 线检查无异常。
有时部分患者诉伴有会阴部不适, 下腹部不适疼痛及肛门部刺痛。
诊断与鉴别诊断
根据闭孔管及闭孔神经的解剖特点,临床检查有大腿内收肌痉挛、压痛、大腿内侧皮肤感觉减退, 主诉镜部疼痛直至膝内侧疼痛, 或主诉伴有下腹隐痛、肛门灼痛、会阴部不适和性交痛者, 在排除外伤、关节炎或骨关节疾患,X 线提示无异常者, 可考虑本综合症的可能。
临床出现大腿内侧疼痛症状的疾病有耻骨肌综合征、第三腰椎横突综合征、隐神经痛综合征、以及股内收肌慢性损伤等, 但它们都有各自的临床特点, 易于和本综合征区别。
治疗
此综合征由不同病因引起, 进行对原发病的治疗, 解除或改善闭孔神经的刺激或压迫。
如不为此症引起者, 用闭孔管内强的松龙封闭治疗, 如无效, 可行手术治疗。
其方法包括内收肌、耻骨肌剥离松解术, 闭孔神经切断手术等。
手术入路可分盆腔内和闭孔外两种方法并行。
手术治疗结果一般都较满意, 无后遗症。
本组25例中, 有11例经封闭和按摩治疗不显效而采用手术松解的方法, 效果良好。
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