根本原因法在静脉输液不良事件中的应用

静脉输液护理不良事件的原因分析及对策

教育培训者开展教育培训的指导框架，将糖尿病的相关知识与习时间及知识掌握程度等方面都优于对照组（Ｐ＜０．０５）。ＰＤＣＡ
参与培训者的具体情况系统有机地结合起来，使繁杂的糖尿病循环管理方法的连续性。以及ＰＩＯ的文字契约形式是有效开展相关知识变得有组织、有条理、有目的、有针对性。每一次教育培训的基础。本研究教育培训针对的是非糖尿病专科护
影响的评估［Ｊ］．中国糖尿病杂志，２０Ｏ３，１１（４）：２．３８—２４１．［３］姜小鹰．护理管理学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版杜，
度提高。从而进一步调动了参与培训者接受培训的积极性，自觉
主动地接受及寻求相关的科学培训指导。随着参与培训者对糖
３讨论
尿病知识认识的逐渐深入，意识到有专业的知识才能为患者提
３．１ＰＤＣＡ循环是糖尿病教育培训者开展教育培训的指导框架供更好的健康教育．从而更加积极努力地学习糖尿病专科知识。
· １８Ｏ ·
ＴＯＤＡＹＮＵＲＳＥ，Ｍａｒｃｈ，２０１５，Ｎｏ．３
静脉输液护理不良事件的原因分析及对策
陈开珠谢丽琴郑素珠
摘要总结了某医院１９例静脉输液护理不良事件的原因，主要包括护生和低年资护士缺乏服务意识，对环境、Ｓ－作程序不熟悉，专业
健康教育在糖尿病管理中的重要性已达成广泛共识，只有糖尿病教育护士掌握了相关知识才能更好地为患者做好健康教育。因此，在本研究中借鉴了ＰＤＣＡ循环理论，将其作为糖尿病

静脉输液不良事件原因分析及护理对策

・
１６・５
２１０２年３月第１第２期ＨＥＡＮＪＵＮＡＦＳＧＲｒ２２．１１Ｎｏ２８卷ＮＯＲＬＯＵＲＥＹＭａ０１Ｖｏ．８．．
．
静脉输液不良事件原因分析及护理对策
孙婧
４３１７０２河南南阳市第二人民医院南阳
【摘要】目的
分析静脉输液不良事件发生的相关因素，制定防范措施，提高输液安全。方法回顾５例次静脉输液不良事３
５３例次静脉输液不良事件发生的原因依次为：士责任心不强，护查对制度落实不到位，加强护士责任心教育，认真落实查对制度及患者身份识别制度，理利用人合
３２２认真落实患者身份识别制度：．．以往的实际工作中，士护输液时习惯只喊床号或只叫名字，以至于听力障碍的老年患者
胡乱答应，有重名时会出现应答错误。针对这些情况，理部或护
多次强调，士长强化教育，护督促护士认真落实患者身份识别制度，不得仅以床号、姓名识别患者，须同时使用３种以上识别必
字、看瓶子等。输液过中，查对制度的落实印人每个人的脑子中，教育每一位护士就像饭前习惯洗手一样，成良好的查对习养
惯，个步骤也不能省略。这样可有效地减少输液不良事件的一
发生。
不良事件进行回顾性分析。输液不良事件的判定按照香港医管局关于《良事件管理办法》不分级标准，按照不严重至最严重依次分为０一Ｖ级：：件在执行前被制止。Ｉ：Ｉ０级事级事件发生并

探究根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用

探究根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用发表时间：2018-04-25T14:48:24.270Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第5期作者：李虹[导读] 对护理不良事件的分析方法有很多种，使用RCA分析法能提高护理不良事件的有效率，还能让患者更加青睐此方法。

天津市宁河区医院 301500摘要：目的：研究和分析根本原因分析法在护理不良事件中的具体应用效果。

方法：使用RCA法对2016年11月一2017年11月期间发生的60起不良事件，并且根据不良事件的原因找到问题的解决对策。

结果：应用RCA法对护理事件的原因进行总结，护理事件的不良原因有很多起，在使用此方法后护理不良事件有明显的差异性有统计学意义（P<0．05）。

结论：对护理不良事件的分析方法有很多种，使用RCA分析法能提高护理不良事件的有效率，还能让患者更加青睐此方法。

关键词：根本原因分析法；护理；不良事件；应用引言：在医疗领域有很多护理人员在工作的过程中导致一些护理事件发生，因此在护理时护理人员要运用RCA分析法护理事件的发生原因，并且根据这些问题找出解决问题的对策。

护理不良事件是非常严重的问题，会造成患者与家属与护理人员产生医疗纠纷，对医院的声誉也会造成影响，如果治疗不及时还会导致患者出现生命的威胁。

使用RCA根本原因分析法对护理事件进行分析，能提高患者的治疗效果，让患者对不良事件有正确的理解和认识。

一、资料与方法（1）患者一般资料选取本院2016年11月一2017年11月期间发生的60起不良事件作为本次的研究对象，并且从中能够清楚的了解到，导致护理不良事件的原因。

此次不良事件主要是由于护理人员给患者喂药的剂量不了解、跌倒、烫伤等等问题，所以针对这些问题要制定解决问题的方法。

（2）整改方法根据2016年11月一2017年11月期间我院共出现的60起不良事件进行总结和研究，并且找到一些解决问题的对策：首先要建立一支专业的RCA护理团队，在团队成立时要优选一些比较有资历的护士长带领护士对患者做好护理工作，并且对一些病情严重的患者要特殊对待，为患者提供特殊的优质护理服务。

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

２１００年１０月
护
理
管
理
杂
志
０ｃ．０１ｔ２０
第ｌＯ卷ｌ０期
ＪｕｎｌｏｒｉｇＡｄｆｉｔｔｎｏｒａｆＮｕｓｎｎｎｓｒｉｉａｏ
Ｖ０．０Ｎｏ１Ｉ１．０
・７４７・
・
安全管理・
根本原因分析法在护理不良事件中的应用
ｉｃｕｅｓａｉｈｎｎｒｉｉｇｔｅｔａｏｏｔｃｕｅａａｙｉ，ｏｌｃｉｇｅｅｔ—ｒｌｔｄｉｆｒｔｎ，ｄｎｉｉｇｔｅｐｏｉｌｃｕｅｎｏｔｃｕｅ，ｅｅｏｎｌｄｄｅｔｂｌｉｇａｄｔａｎｎｈｅｍｆｒｏａｓｎｌｓｓｃｌｔｖｎｓｅｎｅａｅｎｏｍａｉｉｅｔｆｎｈｒｘｍａａｓｓａｄｒｏａｓｓｄｖｌ— ｏｙｐｉｇａｄｉｌｍｅｔｎｈｏｒｃｉｅｍｅｓｒｓＴｅｉｃｄｃｎｅａｄｒｐｒｉｇｒｔａｏａｅｅｏｅａｄａｔｒｔｅｐａｔｃ．ｓｌＴｅｉｃｄｎｅａｄｔｅｎｎｍｐｅｎｉｇｔｅｃｒｅｔａｕｅ．ｈｎｉｉｅｃｎｅｏｔａｅｗｓｃｍｐｒｄｂｆｒｎｆｅｈｒｃｉｅＲｅｕｔｖｎｓｈｎｉｅｃｎｈ
【ｂｔｃ】ｂｅｔｅｏｅｐｒｔｐｃｔｎａｄｆｃｏｒｔａｓａａｓｅａａｅｅｔｆｄｅｅｕｉｖｔＭｅｏｓｈｌｓｅＡｓａｔＯｊｃｖＴｘｌｅｈａｌａｏｎｆｔｆｏｕｅｎｌｉｉｔｎｇｍｎｏａｖｒｒｎｅｅｓｔｄＴｅｅｕｓｒｉｏｅｐｉｉｅｅｏｃｙｓｎｈｍｓｎｓｇｎ．ｈｎａｒ

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果目的探讨根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用效果。

方法分析2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件，2015年7月—2016年7月为护理整改之前，2016年8月—2017年8月为护理整改后，通过根因分析法，对整改前、整改后的不良事件资料进行对比分析，并针对不良事件制定相应的整改和预防策略。

结果利用根因分析法后，相较于整改前，发现整改后的不良事件上报率显著上升、不良事件发生率明显降低（P＜0.05）；护理人员工作满意度显著上升（P＜0.05）；护患纠纷发生率显著降低（P＜0.05）。

结论在急诊急救护理不良事件管理中，利用根因分析法有利于降低不良事件发生率，同时还能提升护理人员工作满意度，使护患纠纷率大大降低，值得临床重视。

标签：急救护理；根因分析法；不良事件急诊科室收治的患者变化快、病情急、疾病类型多、救治难度高、风险高、不确定因素多，是医院抢救危重症患者生命、应对突发事件的前沿。

患者生命安全、抢救成功率与急诊护理质量密切相关，是质量控制、质量管理的关键所在。

但由于急诊护理不良事件发生的几率较高，如何有效减低急诊护理不良事件几率，提升急诊抢救成功率，是现阶段临床护理研究的重点[1]。

该院通过护理质量控制小组，利用根因分析法，分析2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件资料，同时提出了整改和预防策略，获得了满意的效果。

现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料研究2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件资料，在该阶段中，急诊科为进一步加强管理急诊不良事件，成立了护理质量控制小组，共8名小组成员，组长职责由护士长担任，副组长职责由分管护士长担任，工龄1～10年，平均工龄（7.5±0.2）年。

所有小组成员的表达能力较强，护理理论知识全面，平时工作较为积极、主动，不曾参加过不良事件整改培训。

排除非护士职称者、实习生、曾参与过不良事件整改培训。

根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用

根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用摘要】目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用与效果。

方法对全院护士进行培训，成立根本原因分析小组，找出近端原因，确认根本原因，制定整改措施并执行。

结果降低护理不良事件发生率，提高出院患者满意率，提高不良事件上报率，差异有统计学意义（p<0.05）。

结论根本原因分析法在护理不良事件中的应用，提高了护理质量，并为患者提供优质高效的护理服务。

【关键词】根本原因分析法护理不良事件安全管理【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）29-0332-03Root cause analysis in the application of the nursing adverse eventsZhu Xiaocui,Pan Zuanqin, Ji Lijuan(Gaoyou People’s Hospital of cardiology，Yangzhou,Jiangsu，225600,China)【Abstract】 Purpose Discuss the application of root cause analysis in and effect. Methods Establishing the root cause?analysis??group and training the nurses can identify?the proximal causes and root causes, Acordingly make up corrective action and?Implementation. Result Root cause analysis?method?can reduce the?incidence of nursing adverse events,improve the?patients leaving hospital and raise?the rateof?adverse event reporting. The difference was statisticallysignificant(P<0.05).Conclusion Root cause?analysis can?improve the quality of nursing?and provide?high quality service?for the patients?nursing in?application ofthe nursing?adverse events,【Key words】 Root cause analysis nursing adverse events security administration护理不良事件是指与护理相关的伤害，即在诊疗护理过程中任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，延长治疗时间，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件[1、2]。

根原因分析法在护理不良事件管理中的应用

一般资料
我院是一所综合性的三级甲等医院，开放床位１２００张，年
作者单位：浙江省湖州市中心医院ＨｕｚｈｏｕＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ
Ｅｍａｉｈｌｖｘｉａｏｙｉｎｇ２０２３３０１＠１６３．ｃｏｎ
收治病人４万多人。２０１０年１月至２０１２年１２月，三年中共发生护理不良事件５７起，经护理风险管理委员会讨论，从根原因上分析，认为３１起属于系统原因造成，占５４．４％，２６起属个人原因造成，占４５．６％；从直接原因上分析，查对制度执行不到位１７起，占２９．８％，未按流程操作８起，占１４．０％，专科知识不扎实５起，占８．８％，疴睛观察欠到位７起，占１２．３％，沟通不到位１１起，占１９．３％，其他９起（包括多个原因造成者），占１５．８％。
３年来发生的护理不良事件进行分析，５７起中３１起是由系统原因造成的，占总数的５４．４％；２６起是由个人
原因造成的，占总数的４５．６％。结论应用根原因分析法对护理不良事件进行分析，制订相应的改进计划并
落实，能有效规避类似不良事件的发生，从而确保护理安全。
霸豳ｔｒｉｐ
、
＞目的采用根原因分析法对我院３年来护理不良事件进行分析，以便找出根本原因，确立防范措施。方
法成立护理风险管理委员会，对委员会成员进行根原因分析法相关知识的１２月三年来我院发生的５７起护理不良事件进行分析，找出并确立根原因。结果通过采用该方法对

根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用孔彩霞

根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用孔彩霞摘要：目的：探讨根本原因分析法在手术室护理不良事件中的应用及效果。

方法：应用RAC对我院2014年8月至2015年3月手术室发生的38起护理不良事件进行分析，收集相关资料，找出和确认近端原因和根本原因，制定和执行整改措施。

结果：RAC实施后，手术室护理不良事件从38起降至5起，不良事件上报率达到100.0%，与实施前相比，比较差异显著（P＜0.05）。

结论：应用RAC对手术室护理不良事件进行分析，并对相关工作进行改进，可有效减少护理不良事件的发生，提高该类事件的上报率和手术室护理质量。

关键词：手术室护理；不良事件；根本原因分析法；应用随着人们健康意识和维权意识的不断增强，对医疗护理工作提出了更高的要求，医疗安全和护理安全也引发了全社会的广泛关注，减少不良不良事件的发生成为医院医疗管理的重要内容之一。

手术室是实施手术治疗、抢救危重患者的重要场所，应急情况较多，护理工作稍有疏忽便可能引发严重的后果，激化护患矛盾，对不良事件发生的原因进行分析和总结，找到更为有效的方法来解决护患纠纷，则是护理管理面临的首要任务[1]。

本研究收集我院2014年8月至2015年3月期间接收的手术室患者临床资料进行回顾性分析，应用根本原因分析法（RAC）分析护理不良事件并提出改进措施，实施效果显著，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料2014年8月~2015年3月期间，我院共发生38起手术室护理不良事件，其中器械准备不充分19起，器械清洗或使用不当8起，器械损坏6起，护理记录差错3起，输液及交接班相关事件2起；共涉及护理人员30名，其中主管护师1名，护师4名，护士26名，文化程度：本科6名，大专21名，中专3名。

1.2方法1.2.1准备工作组织人员培训，重点学习护理不良事件上报制度、分级标准、防范意识、应急处理流程、RAC实施步骤等，严格按照护理不良事件分级标准，以0~Ⅵ级分别表示事前制止、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、永久性丧失和死亡；成立RAC小组，对不同级别不良事件进行针对性处理，对上报事件采取内部公开、外部保密的方式，对事件发生原因、影响及处理办法进行谈论；收集事件相关资料，证实护理不良事件并进行评定，包括事件发生的时间和地点、当事人和目击者以及所使用的仪器设备等，详细查看患者病历及护理人员的工作流程，保存物证资料，按照事件发生的时间顺序，对特征性问题进行描述，制成流程图，明晰事件发生的整个过程[2]。