胃癌临床路径
胃癌的规范化诊疗及临床路径
EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变，或无 淋巴结转移的早期癌，切除深度可包含黏膜全层、 黏膜肌层及大部分黏膜下层，超声内镜提示癌已 浸润至黏膜下2/3者禁忌
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2.根治性手术： 我国及日本、韩国对胃癌的 手术原则较一致：只要癌侵犯至粘膜下层 以下或有淋巴结转移者，就应推行D2或D3 手术，进展期胃癌我们国家的标准术式D2 根治术
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重要意义
临床路径是相对于传统路径而实施的，传 统路径即是每位医师的个人路径，不同地 区、不同医院，不同的治疗组或者不同医 师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗 方案。采用临床路径后，可以避免传统路 径使同一疾病在不同地区、不同医院，不 同的治疗组或者不同医师个人间出现不同 的治疗方案，避免了其随意性，提高了费 用、预后等等的可评估性。
对于临床分期晚期患者术前估计肿瘤不能切除者可行新辅助化术前估计肿瘤不能切除者可行新辅助化疗然后再根据肿瘤大小酌情行手术治疗然后再根据肿瘤大小酌情行手术治综合治疗综合治疗4141放疗放疗4242中医中药治疗中医中药治疗4343免疫治疗免疫治疗4444生物学治疗生物学治疗33临床路径临床路径临床路径临床路径clinicalpathwayclinicalpathway是指针对某一疾病是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序是一个有建立一套标准化治疗模式与治疗程序是一个有关临床治疗的综合模式以循证医学证据和指南关临床治疗的综合模式以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法最终为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法最终起到规范医疗行为减少变异降低成本提高起到规范医疗行为减少变异降低成本提高质量的作用
胃癌的规范化诊疗及临床路径管理
2024胃癌营养技术临床路径(全文)
2024胃癌营养技术临床路径（全文）胃癌患者高发“热量－蛋白质缺乏型＂营养不良，而恶液质发病率达65%~85%，营养不良及恶液质发病率均占所有肿瘤第一位。
只有采取有效抗肿瘤药物治疗协同营养代谢治疗、修复和维护胃肠道功能等方法，方可逆转胃癌患者的营养不良代谢紊乱。
（目的】采取多种方式进行营养代谢干预，缓解甚至纠正热量－蛋白质缺乏型营养不良胃癌患者代谢紊乱状态；降低胃癌患者体内肿瘤负荷，改善患者肿瘤相关临床征象；修复和维护机体免疫力和脏器功能。
（适应证】经PG-SGA法评估和综合评定判断存在热量－蛋白质缺乏型营养不良合并代谢紊乱，且主要脏器功能代偿的晚期胃癌患者。
摄入不足、体重丢失、抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗等）也应是选择营养代谢干预适应证的考虑因素。
（诊疗方法］完成胃癌患者营养代谢诊断和肿瘤学诊断，肿瘤学诊断应该包括肿瘤组织的定性（病理组织学诊断及其组织分化程度）、定位等诊断。
临床实施基千循证医学证据的个体化抗肿瘤药物治疗，同步联合营养支持治疗、代谢调节治疗和减症治疗。
并定期进行疗效评估和随访。
（临床表现］进展期患者出现呕吐、非特异性体重减轻、进行性加重营养不良；左锁骨上淋巴结转移(Virchow淋巴结）、卵巢种植转移(Krukenberg瘤）；完全和不全性肠梗阻的表现：肠鸣音亢进、减弱或者消失、腹水（腹膜转移）等；以及副瘤综合征如血液学表现（慢性贫血和高凝状态等）。
（营养学诊断】入院后24h内评估患者营养状况，NRS-2002行初步营养筛查，P G-S G A法患者营养状态评估，再行综合评定。
分别由营养护士、临床营养师和肿瘤内科医师或临床营养医师在入院后48h之内完成。
通过评估分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类。
（肿瘤学诊断］据患者临床表现、辅助检查（血清学检查、X线、CT、内窥镜检查等）及组织学或细胞学检查、分子病理检测对胃癌患者进行定性、定位、分期等全方位诊断。
大病专项救治胃癌化疗临床路径
大病专项救治胃癌化疗临床路径一、胃癌化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃或食管胃结合部恶性肿瘤（ICD-10：Z51.101）符合术后化疗条件：原发灶根治术后、术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者或术后病理分期为II期及以上者,有复发转移胃癌患者。
符合新辅助化疗条件：无远处转移的局部进展期胃癌患者，有望成功转化后行根治性切除。
符合姑息性化疗条件：有复发转移胃癌患者，或因其他原因无法根治手术的患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），AJCC癌症分期手册（第7版），NCCN《结直肠癌临床实践指南2018版》1.症状：早期胃癌多数病人无明显症状，腹部疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。
2.体格检查：腹部检查，左锁骨上淋巴结检查。
3.一般情况评估：体力状态评估。
4.实验室检查：粪便隐血试验、胃镜检查；胸、腹部CT；血清肿瘤标志物检查如：CEA、CA72-4及CA199等。
5.病理证实胃或食管胃结合部腺癌。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合胃癌（ICD-10：Z51.101）。
2.符合化疗适应证，无化疗禁忌。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血型、消化道肿瘤标志物CEA、 CA199、CA125、CA153（必要时CA724）；（3）心电图、胸部正位片、肝胆胰脾超声；（4）胸部和腹部增强CT检查用于基线检查及每2周期化疗后病情评估。
2.根据患者病情选择：1）胃镜、HP检测、超声心动图、肺功能检查等；2) 相关检查提示肿瘤有转移或有临床症状患者，可进行相关部位CT/MRI，（必要时院外行骨扫描）；3）病理检查，明确肿瘤HER2状况。
胃癌根治手术临床路径
胃癌根治手术临床路径一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。
2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。
3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）。
（二）诊断依据根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011）》、卫计委《胃癌规范化诊疗指南（2013试行）》、NCCN《胃癌临床实践指南（2015.v3）》、《日本胃癌治疗指南（第4版）》等。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行术前临床分期。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），卫生部《胃癌诊疗规范（2011）》、卫计委《胃癌规范化诊疗指南（2013试行）》、《NCCN胃癌临床实践指南》（2015.v3）、《日本胃癌治疗指南（第4版）》、《腹腔镜胃癌手术操作指南》(中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组2007版)等。
1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。
2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。
（四）标准住院日为16-18天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪隐血。
胃癌临床路径(2021年版)
胃癌临床路径（2021年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。
释义⑴本路径适用于外科手术途径治疗胃癌患者。
手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。
NCCN对外科手术指证具有严格的原则。
⑵早期局限于固有层的T1期肿瘤可考虑内镜下粘膜切除术，即局部切除术。
⑶对于进展期胃癌，应实行标准胃癌根治术或扩大的胃癌根治术，推荐适用于ⅠB(T1N1,T2N0)期、所有类型的Ⅱ期，部分ⅢA 期、ⅢB 期的术式。
手术方式为胃切除术+区域淋巴结清扫术（D），即D2手术，切除至少15个或以上淋巴结。
⑷对于无法切除的肿瘤，短路手术有助于缓解梗阻症状，胃造口术和放置空肠营养管可改善患者生活质量。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
释义：⑴早期可无症状和体征，常见的症状为无规律性上腹部疼痛，饱胀不适，食欲减退，消瘦，晚期可出现呕血，黑便。
贲门部癌可引起咽下困难。
幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。
实验室检查大便潜血(+)。
肿瘤标志物异常增高。
⑵影像学主要明确胃癌的临床分期及判断手术切除性，双重对比造影、CT，内镜超声均可为分期的有效手段。
影像学分期主要依靠对肿瘤局部情况，淋巴结及脏器转移情况综合判定。
近年来NCCN推荐腹腔镜亦可作为治疗前分期的手段。
⑶确诊主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。
对疑难病例应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型。
胃癌(根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术)临床路径
胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）临床路径一、胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术（ICD-9-CM-3：43.7 001）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码，拟行行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术。
胃癌复查临床路径
胃癌复查随访临床路径一、胃癌放射治疗临床路径（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及肝脏转移，肿瘤局部脏器浸润；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
（三）临床路径标准住院日为1-5天。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002胃癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规加粪便隐血；（2）肝功能、肾功能、肿瘤标志物；（3）胃镜或超声胃镜检查；（4）上消化道气钡双重造影；（5）腹部增强CT扫描；（6）胸部X线平片；（7）锁骨上和盆腔B超。
2.根据患者情况可选检查项目：（1）肺功能、超声心动图；（2）凝血功能；（3）ECT扫描；（4）临床需要的其他检查项目。
（六）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（七）变异及原因分析。
1.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。
2.复查评估病情变化须调整治疗方案。
二、胃癌放疗临床路径表单适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002）。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：1-5天结束。
胃恶性肿瘤临床路径
胃恶性肿瘤临床路径一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃恶性肿瘤（胃癌）（ICD-10：C16.0-C16.9）拟行胃恶性肿瘤根治术。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2016版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
1.病史：上腹不适、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、呕血、黑便、上腹压痛、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高。
3.X线钡餐检查。
4.电子内窥镜检查，病理活检提示恶性肿瘤。
5.腹部增强CT。
6.必要时行肺功能、超声心动图、血气分析、超声内镜、PET/CT、腹腔镜、幽门螺杆菌检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2016版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
1.多学科评估及术前分期；2.根据分期选择治疗方案：术前化疗、术前化放疗、手术、术后化放疗或姑息治疗。
（四）临床路径标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16.0-C16.9的胃恶性肿瘤（胃癌）疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3-6天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、肿瘤标记物检查；（3）感染性疾病筛查（乙肝五项、丙肝，HIV、梅毒等）；（4）胸片、心电图、电子胃镜、腹部平扫和增强CT。
2.根据患者病情选择的检查项目：（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度；（2）PET/CT:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据；（3）腹腔镜：适用存在腹膜转移及CT无法发现转移灶；（4）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻；（5）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查和血气分析；（6）女性患者行盆腔CT或者B超。
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胃癌临床路径
（2015年版）
一、胃癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）
行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA2
4.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；
2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：
（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；
（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+ 标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术；
3.根据术后病理结果决定术后治疗方案：
（1）T1b，N0，M0：临床观察，随访。
（2）T2，N0，M0：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1单药辅助治疗。
（3）T3，T4，或任何T，N+,M0：放疗+同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-Fu或卡培他滨或ECF方案。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第
一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3-6天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查；
（3）胸片、心电图；
（4）门诊或入院后完成电子胃镜、腹部平扫和增强CT、盆腔超声。
2.根据患者病情选择的检查项目：
（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度；
（2）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况；
（3）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）；
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用
1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院第4-7天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
2.手术方式：根据胃癌的病变部位及大小选择不同的术式，如胃窦癌标准D2根治术、胃体癌标准D2根治术、食管胃结合部癌D2标准根治术。
3.术中腹腔或胃肠道内置物：肠内营养穿刺套管和引流管等。
4.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物，视情况使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗药物。
5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
6.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复7-14天。
1.必须复查的检查项目：
根据患者情况复查实验室检查，包括血常规、血生化、凝血功能、胃肠道肿瘤标记物等。
必要时应行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。
2.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285
号）执行；
（2）根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：制酸剂、止吐药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药等。
3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。
5.观察伤口情况，定期换药。
（十）出院标准。
1.无明显不适主诉，生命体征正常，血液学化验无明显异常。
2.进半流食后无腹部不适，无需静脉营养支持。
3.伤口愈合良好、腹腔（或胸腔）引流管拔除。
4.不需要住院处理的其它并发症或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前分期难确定者可行腹腔镜探查等进行胃癌分期。
2.对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。
3.新辅助放化疗可提高手术切除率。
4.术后出现严重并发症及合并症者。
二、胃癌临床路径表单(A路径)
适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）
行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。