神经重症监护(NIC)患者的液体治疗
icu液体治疗精品资料
明显体位性低血压、尿量减少和血肌酐增加
Sanders G, et al
构成病人期望的因素
Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46; 1089-93
补充1000CC液体补偿术前禁 食造成液体丢失，可改善患者 的临床预后
容量治疗
---的量化策略
中山大学附属第一医院 黄文起
临床医疗
容量治疗
可知部分 占1/10 ?
人体生理
机体调节
液体分布
液体特征
当前病情
相关治疗
病情发展
医院条件 未知 9/10
行业指引 医生能力
大部分临床医生由于行业内没有明确 的输液指南:
因此选择联合应用胶体和晶体的容量 治疗方法
上智者小学而大思 下智者大学而小思
3 浓缩血小板
•每单位PLT可增加 7,500~10,000 /mm3 •推荐PLT剂量 1unit /10kg 24小时内
Transfus Med Rev 1993; 7 ; 180-192
1U血小板 5.51010
1U 红细胞 的Hb 60g
1U 冷沉淀
250 mg
Poon MC. et al.
Rule of thrumb 经验公式(二)
1单位PRBC
RBC infused = (Hctdesired–Hctobserved)×55×wt 0.60
( Y ) ×55 ×60 = 150 mL /1U
•
0.60
X (Hct) 2.7 % Hb 0.9 g/dL
ANH
ANH 450 CC Hb 15 g/dL PLT 300109 FIB 350 mg/dL
NICU危重新生儿液体疗法
危重新生儿液体疗法复旦大学儿科医院新生儿科邵肖梅体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。
刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。
一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素1．胎儿和新生儿体液总量和分布特点胚胎发育初期，体内95％由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。
因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液(表-1)。
表-1 胎儿和新生儿期体液和电解质组成的变化胎龄组成足月生后1~4周24 28 32 36 40液体总量(%) 86 84 82 80 78 74细胞外液(%) 59 56 52 48 44 41细胞内液(%) 27 28 30 32 34 33钠() 99 91 85 80 77 73钾() 40 41 40 41 41 42氯() 70 67 62 56 51 48由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液) 和排出过多的电解质(主要是) 的过程，因此在生后头几天新生儿可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。
胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长(表-2) 。
生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多，、、发病率增高。
2．不显性失水不显性失水()是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。
量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率：①新生儿成熟度：越早产的婴儿量越大。
危重病人液体复苏治疗
2
低血容量的评估
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有
效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的
实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效 循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格
检查、有创和无创的血流动力学指标。
开化县中医院
3
1. 病史和体格检查
开化县中医院
7
用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进 一步反映左室前负荷是基于两个基本前 提:①从肺动脉到左心室间无阻塞因素存 在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统; ②心脏有足够的舒张期,以使该期串联系 统内的液体呈相对的“非流动”状态而 取得各点压力平衡。
开化县中医院
8
CO作为低血容量休克病人生存的标志可 能是有益的,而对感染性休克并非如此,没 有更多的数据证实它可以作为休克复苏 终点的标志。
开化县中医院
18
4. 白蛋白问题
白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和 组织间液体交换的重要因素,白蛋白可产生人体约 70%的胶体渗透压,因此,它对维持血容量很重要。 最近,Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明,白 蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。Finfer在危 重病病人中比较使用白蛋白和生理盐水分别作为液 体复苏的疗效,在28天内,并未发现两组的死亡率有 明显区别。
病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但 其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速 和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为 判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分 配不均而生命体征却正常,但存在组织灌 注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止 补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反 应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
神经重症患者如何补液？最新欧洲指南《NIC患者液体治疗指南》
神经重症患者如何补液？最新欧洲指南《NIC患者液体治疗指南》前⾔液体管理是神经重症（NIC）患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺⾎的防治。
2018年3⽉，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新NIC患者液体治疗建议，为临床医⽣提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供⼤家参考。
若有读者需要指南原⽂，欢迎联系我们索取。
指南共包括32份声明，其中包括13项强烈建议和17项弱建议及两项⽆建议（表1）。
摘要⽬的：报道ESICM神经重症患者液体治疗的建议和共识。
设计：2016年10⽉在ESICM LIVES 2016⼤会上由22位国际专家组成的共识委员会。
委员会全体委员之间通过远程电⼦会议进⾏讨论并达成共识。
⽅法：根据需要汇总并更新研究⼈数、⼲预⽅法、对⽐及结果（PICO）等相关问题，同时⽣成证据⽂件。
协商的重点是三个主要议题：（1）神经外科重症监护患者的液体复苏和维护，（2）颅内压升⾼患者的⾼渗液体管理，（3）蛛⽹膜下腔出⾎后迟发性脑缺⾎的液体处理。
经过⼴泛的⽂献检索，建议评估、发展和评价的分级准则应⽤于评估证据的质量、确定治疗建议的推荐度强弱，和发布最佳应⽤⽅法声明——按顺序排列避免偏见和误解——以达成最终协商⼀致的声明。
结果：最后协商⼀致意见的共有32项声明，包括13项强烈建议，17项弱建议及两项⽆建议。
结论：我们列出神经重症患者液体治疗的共识声明和临床实践建议。
关键词：循证医学，指南，液体治疗，创伤性脑损伤，蛛⽹膜下腔出⾎，脑出⾎，脑卒中，⽢露醇，⾼渗透，神经重症监护推荐强度说明强烈推荐：专家⼩组中有80%以上的成员投票赞成或反对这⼀观点；弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；⽆建议：赞成票或反对票未达到80%。
对应译⽂如下：⼀、神经重症（NIC）患者液体的⼀般治疗原则1. 建议在NIC患者中使⽤晶体液作为⾸选维持液（强烈推荐）。
神经重症监护患者的液体治疗：-ESICM专家共识及临床实践推荐
神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理]。
关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。
仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。
一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分<9分]患者。
二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESM GRADE)。
在每节的最后报告治疗推荐。
表1对所有治疗推荐进行了总结。
1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)13、建议整合其他变量(例如心输出量、Sv02、血乳酸、尿量)来优化NIC患者的液体治疗(弱推荐)14、不推荐单独使用中心静脉压作为NIC患者液体治疗的终点(强推荐)15、不建议NIC患者使用限制性液体策略(以总体液体负平衡为目标)(弱推荐)16、建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。
神经重症最新专家共识
GRADE
非常低质量证据 反对
• 非常低质量证 据
• （根据详细研 究发觉赞成或 反对）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q4：是否有证据表白高渗生理盐水能够改善预后
GRADE
• 一项多中心RCT使用NTS和MAN对TBI患者进行院前复苏，用GOS-E 高质量证据
神经重症患者旳一般液体管理（续）
推荐 11、推荐采用多模态措施，整合多种血流动力学变量旳指导下，优化NIC患者旳液体治疗（强推荐） 12、推荐NIC患者考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗旳主要参照（强烈推荐） 13、提议整合其他变量（如心输出量、血氧饱和度、血乳酸、尿量）以优化NIC患者旳液体治疗（弱推荐） 14、推荐不要单独使用中心静脉压作为指导NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐） 15、提议对于NIC 患者不要使用限制性液体策略（旨在实现整体旳液体负平衡）（弱推荐） 16、提议将液体平衡作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 17、提议监测电解质（钠离子、氯离子）作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 18、提议监测渗透压作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 19、推荐不要使用中心静脉压力监测作为NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q3：是否有证据表白没有ICP监测下能够使用高渗液体？
• 一项RCT研究发觉，针对脑出血患者（n=24）MAN和HTS能够有 效减轻核磁影像学检验发觉中线移位，另一项RCT发目前严重旳 AIS（n=9）中，MAN和HTS对脑血流量增长均是有效旳，这是经 过PET检验发觉旳。
研究同步发觉，预防性旳高容量治疗（涉及晶体及胶体）与正常 血容量疗法比，对CBF、血管痉挛、以及脑梗塞均无影响。
神经外科重症监护病房静脉输液小组管理研究进展
神经外科重症监护病房静脉输液小组管理研究进展综述国内外神经外科重症监护病房（neurosurgery intensive care unit，NICU）静脉输液小组管理研究进展，旨在为广大临床护理工作者提供相应的参考依据。
分别通过PubMed及CHKD检索近几年英文及中文文献，限定主题于神经外科并静脉输液小组，对检索相关文献进行分析、归纳及总结。
近几年静脉输液管理技术渐趋于成熟，然对于NICU静脉输液小组相关管理经验存在不足。
随着NICU的迅猛发展，其静脉输液小组的重要性、特殊性越趋显现，对其管理也应区别于其他相关临床科室。
标签：NICU；静脉输液小组；医学综述神经外科重症监护病房（neurosurgery intensive care unit，NICU）是现代医学发展的产物，是在重症监护治疗病房（critical care unit或intensive care unit，ICU）出现和发展过程中逐渐形成的一门跨学科、跨专业的新兴学科[1]。
据文献[2]记载液体治疗是NICU患者救治中最基础、最核心的措施。
这相应的对其静脉输液小组提出了更为严格的要求，对静脉输液小组的管理者提出了新的挑战。
然在各大数据库（PubMed、CHKD、维普、万方等）检索发现关于静脉输液小组成立效果评价、静脉输液并发症的处理等文献较多，对于NICU静脉输液小组管理这块的探讨较为有限，这引起了笔者浓厚的兴趣。
本文将从静脉输液感染控制、静脉输液小组人员教学管理、静脉输液小组人员配置管理三大块对NICU静脉输液小组管理进行综述。
1 静脉输液感染控制管理据文献[1]记载NICU是感染的重灾区，重点在于预防。
在临床护理工作中发现，重型颅脑损伤（severe brain injury，SBI）患者心跳呼吸骤停，予以心肺复苏术后，在脑复苏阶段，患者各方面指标均趋于好转，最终却因无法控制的感染（以医院获得性感染较多），放弃治疗。
故NICU感染控制管理至关重要。
液体疗法的原则
液体疗法的原则液体疗法简介液体疗法作为一种常见的医疗手段，在各个领域得到广泛应用。
液体疗法旨在通过输注液体来满足患者的液体需求，维持体内水电解质平衡，改善组织灌注，促进康复。
然而，液体疗法的应用必须遵循一系列原则，以确保其安全有效。
液体疗法的原则液体疗法的原则是指在实施液体疗法过程中必须遵循的基本规则和操作步骤。
以下是液体疗法的几个原则：基于病情的个体化每位患者的病情都不相同，对液体的需求也不尽相同。
因此，液体疗法应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
医护人员需要综合考虑患者的年龄、病情、水电解质平衡状况等因素，合理确定液体的类型、剂量和输注速度。
维持正常的水电解质平衡液体疗法的目的之一是维持患者的正常水电解质平衡。
在液体选择上，应根据患者体内缺失或过多的电解质情况，合理选用不同成分的液体，并监测患者的电解质浓度，随时调整治疗方案。
严密观察患者反应液体疗法过程中，医护人员应密切关注患者的生命体征和临床症状。
特别是在液体输注初期，应经常监测患者的血压、心率、尿量等指标，及时调整输液速度和剂量，以避免不良反应的发生。
有效控制液体输注速度液体输注速度的控制对于液体疗法的成功至关重要。
快速输液可能导致心脏负荷过大，容量超负荷等不良后果；而缓慢输液则可能影响患者的病情恶化。
因此，根据患者的具体情况，合理控制液体输注速度，以保证治疗效果。
注意感染和污染的防控液体输注是一种有一定风险的操作，不当操作可能会引起感染和污染。
因此，在液体疗法过程中，医护人员必须严格遵守无菌操作规范，正确使用一次性输液器具，并注意术后的感染防控。
预防并发症液体疗法可能导致一些不良反应和并发症的发生，如过负荷、血栓形成等。
医护人员在液体疗法过程中应注意监测患者的生命体征和病情变化，及时采取措施预防并发症的发生。
液体疗法的应用领域液体疗法广泛应用于各个医疗领域，如急诊科、重症监护科、外科手术等。
以下是液体疗法在几个常见病症中的应用原则：失血性休克对于失血性休克患者，液体疗法应迅速补充血容量，提高组织灌注。
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2不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和 其他低渗液体或白蛋白作为NIC患者的维持 液体(强推荐)
3不推荐急性缺血性卒中患者使用大剂量 (20％～25％)白蛋白(强推荐)
（二）低血压NIC患者的液体复苏
晶体、人工胶体？ 高渗、等渗、低渗？ 4%、20％～25％白蛋白？
神经重症监护(NIC)患者的液体治疗
----ESICM专IC患者的一般液体管理 二、用于管理ICP升高的高渗液体 三、脑缺血的液体管理
一、NIC患者的一般液体管理
（一）维持液体的选择
晶体、人工胶体？ 高渗、等渗、低渗？ 4%、20％～25％白蛋白？
推荐意见
推荐意见
1建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一 线复苏液体(弱推荐)
2不建议使用人工合成胶体液作为低血压 NIC患者的复苏液体(弱推荐)
3不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低 渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推 荐)
4不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压 NIC患者的复苏液体(强推荐)
推荐意见
5不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作 为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)
6不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者 的复苏液体(弱推荐)
7建议NIC患者的补液以正常血容量为目标( 弱推荐)
（三）、NIC患者的血流动力学评估
• 限制性液体策略？ 容量 • 总体液体负平衡？
• ABP？ 压力 • CVP？
（三）、渗透治疗的不良反应
1建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透 治疗的不良反应(弱推荐)
2建议监测ICP对高渗液体的反应以减少渗 透治疗的不良反应(弱推荐)
3建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡 的影响并作为辅助指标以减少渗透治疗的 不良反应(弱推荐)
三、脑缺血的液体管理
推荐意见
1推荐使用包括动脉血压和神经功能缺损逆 转的多模式方法作为主要终点，在SAH伴迟 发性脑缺血（DCI）患者中评价液体治疗的 有效性(强推荐)
• CO、Sv02、Lac、尿量？ 其他变量 • 渗透压？Na+、Cl-浓度？
推荐意见
1推荐采用多模式方法，以多种而非单一血 流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体 治疗(强推荐)
2推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为 NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)
3建议整合其他变量(例如心输出量、Sv02、 血乳酸、尿量)来优化NIC患者的液体治疗( 弱推荐)
2建议将TCD检测的CBF增加、脑灌注改善 以及CT灌注成像显示的平均通过时间缩短 作为次要终点，在SAH患者中评价液体治疗 逆转DCI的有效性(弱推荐)。
-----END
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读书破万卷，下笔如有神--杜甫
推荐意见
4建议将IcP>25 mmHg (独立于其他变量)作 为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(弱推 荐)
5关于ICP在20一22mmHg (独立于其他变量 )是否应该用作启动降低ICP的渗透治疗的触 发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)
6不推荐将IcP>15 mmHg (独立于其他变量) 作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(强 推荐)
8建议监测渗透压作为NIC患者液体治疗的 安全终点(弱推荐)
9不推荐使用中心静脉压作为NIC患者液体 治疗的安全终点(强推荐)
二、用于管理ICP升高的高渗液体
（一）、渗透性治疗的液体选择
甘露醇？ 高渗盐水？ 高渗乳酸盐？
推荐意见
1建议使用甘露醇或HTS降低ICP(弱推荐) 2关于HTL能否作为降低ICP升高的一线渗透
推荐意见
4不推荐单独使用中心静脉压作为NIC患者 液体治疗的终点(强推荐)
5不建议NIC患者使用限制性液体策略(以总 体液体负平衡为目标)(弱推荐)
6建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗 的安全终点(弱推荐)
推荐意见
7建议监测电解质(Na+和Cl-)作为NIC患者液 体治疗的安全终点(弱推荐)
性溶液无法提供任何推荐意见(无推荐)
（二）、启动ICP升高的渗透治疗时机
临床 指标
神经 监护
脑CT
推荐意见
1建议使用预先设定的触发指标启动ICP升 高的渗透治疗(弱推荐)
2推荐结合临床和神经监护变量启动ICP升 高的渗透治疗(强推荐)
3推荐结合使用神经功能恶化(定义为GCS运 动项评分下降2分，或瞳孔反射消失或不对 称，或头颅CT检查显示恶化)和ICP>25 mmHg作为启动ICP升高的渗透治疗的触发 指标(强烈推荐)