病历分析PDCA资料讲解
病历分析PDCA
病历分析PDCA2）.制度和流程不健全，医院电子病历质控系统不完善；3）.医师理论知识和实践经验薄弱，缺乏对病历书写的规范要求和技巧；4）.医师依赖电子病历模板复制和粘贴，病历内容千篇一律，缺乏个性化；5）.医师人员缺少，工作负荷大，不能对病历实时监控。
这些因素导致病历时效性得不到保证，病历存在缺项、漏项、错误项等问题，不能反映出临床行为是否合理规范，病历质量不高，三级医师查房无内涵。
4.改进措施为了提高电子病历的质量，我院应该采取以下措施：1）.加强医师的病历书写规范教育和技能培训，提高医师的责任心和对病历书写的重视程度；2）.完善制度和流程，建立健全的电子病历质控系统，加强对病历时效性的监控；3）.优化电子病历模板，鼓励医师个性化书写，增加病历内容的丰富性和准确性；4）.增加医师数量，减轻工作负荷，提高医师对病历书写的精力和时间投入；5）.加强对病历质量的监督和评估，建立完善的病历质量评价机制，提高三级医师查房的内涵。
通过PDCA循环模式，不断完善和改进电子病历管理，提高电子病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
病历是医生对患者诊治全过程的文字记录，也是临床教学、科研的重要资料。
然而，部分医生在工作繁忙时容易忽视病历质量，导致缺项、漏项、遗漏重要病史等问题。
此外，电子病历系统的复制粘贴功能也容易造成病历内容失真。
医生的理论知识和时间经验不足，也会导致病历记录不完善、质量不高等问题。
医院电子病历质控体系不健全，也是一个问题。
医生数量不足，工作负荷较大，流程和制度不完善也会影响病历质量。
因此，医务科应该加强医生的病历书写重要性的培训，改善电子病历功能设置，实行保存修改痕迹技术，启动疾病书写模板技术等措施，以规范医生的病历书写行为。
建立病历书写者的培训制度是提高病历质量的关键措施之一。
医务科应制定各种规范和制度，如《病历书写基本规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病案首页填写规范》和《电子病历书写规范》等。
病历记录准确性PDCA质控分析
病历记录准确性PDCA质控分析摘要本文对病历记录准确性进行PDCA质控分析。
通过对病历记录准确性的监测和评估，可以发现问题并采取相应措施进行改进，以提高医疗服务质量和患者安全。
问题定义病历记录是医疗机构对患者进行诊疗过程及结果进行记录的重要文书。
准确的病历记录对于医生的决策、医疗质量管理和医疗纠纷处理都具有重要意义。
然而，当前存在一些问题影响着病历记录的准确性，如：1. 医生在记录过程中存在疏漏或错误；2. 护士等医务人员在记录过程中存在不规范操作；3. 医疗信息系统或电子病历软件的技术问题。
PDCA质控分析PDCA是一个循环质量管理模型，包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段。
我们可以将其应用于病历记录准确性的质控分析，具体步骤如下：计划（Plan）1.明确病历记录准确性的目标和要求；2.制定具体的质控计划，包括监测指标和方法等；3.确定监测周期和样本规模；4.收集相关数据和信息。
实施（Do）1.根据质控计划，执行监测指标和方法；2.收集病历记录的样本数据；3.分析病历记录的准确性情况。
检查（Check）1.比较实际数据和目标要求，评估病历记录的准确性水平；2.发现问题和异常情况。
行动（Act）1.对发现的问题进行分析，找出原因；2.制定改进措施和行动计划；3.执行改进措施并监测效果；4.持续改进，推动病历记录准确性的提高。
结论通过PDCA质控分析，可以有效提高病历记录的准确性。
医疗机构应重视病历记录的质量管理，加强对医务人员的培训和监督，完善病历记录的规范和流程，同时积极采用信息技术手段来提高病历记录的准确性。
这将有助于提高医疗服务质量，保障患者安全。
神经外科病历完整性的PDCA改进
神经外科病历完整性的PDCA改进引言神经外科病历的完整性对于医疗质量和安全至关重要。
本文将通过应用PDCA循环改进模型，提出改进神经外科病历完整性的方法。
PDCA循环改进模型PDCA循环改进模型是指计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Action）的循环过程。
通过该模型，可以提出并实施具体的改进措施。
改进措施以下是改进神经外科病历完整性的具体措施：1. 计划（Plan）- 设立明确的目标：明确要提高神经外科病历的完整性，并设立可衡量的指标。
- 审查和分析现状：对现有的神经外科病历进行审查和分析，找出问题和缺陷。
- 制定改进计划：根据审查和分析的结果，制定具体的改进计划和时间表。
2. 实施（Do）- 提高记录的规范性：制定规范的记录要求和标准，确保医生和护士正确、完整地记录病历信息。
- 强化培训和教育：提供培训和教育，加强医务人员的记录技能和意识。
- 使用电子病历系统：引入电子病历系统，提高记录的准确性和完整性。
3. 检查（Check）- 审查记录的质量：定期对神经外科病历进行质量审查，找出问题和不足之处。
- 收集反馈信息：与医务人员和患者进行交流，收集他们对神经外科病历完整性的反馈意见。
- 比较和分析数据：比较改进前后的数据，分析改进效果和成果。
4. 行动（Action）- 针对问题采取行动：对发现的问题，采取具体的行动措施进行改进和修正。
- 继续改进：持续监测和改进神经外科病历的完整性，确保持续的改进效果。
结论通过应用PDCA循环改进模型，我们可以提出并实施一系列的改进措施，提高神经外科病历的完整性。
这将有助于提升医疗质量和安全，保障患者的利益。
病历质量PDCA知识讲解
起始时间
责任人
实施措施
2011年1月份
杨国栋
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2011年2月-3月份
朱杰鹏
毛文华
1．收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，
手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。
病历书写规范掌握欠佳，理解不足。
程序：电子病历系统方面
病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。
系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功次已基本达到项目目标，但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项目。
资料保存
表单记录
本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教科）
会议记录
PPT文档
√
3．骨科质控点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
4．针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。
5．参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。
2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
病历质量管理PDCA案例分析
病历质量管理PDCA案例分析
三、解析（鱼骨图）
主要原因分析：
四、改进措施
1.加强每月进行在架病历及出院病历的质控检查，发现问题及时通知科室整改；
2.每月医务例会通报病历质控检查情况；
3.完善病历质量管理奖惩办法；
4.病案室到各病区科室进行诊断编码培训；
5.科主任、上级医师加强科内病历质控力度。
五、数据追踪及效果
1.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病历首页缺陷情况统计表
2.XXXX年XX月-XXXX年XX月出院病历首页缺陷率对比图
改进前改进后
六、结论
经过上述整改及措施，我院病历首页缺陷率明显下降，出院病历质量得到了改进，但仍需要继续督促个人及科室持续关注病历书写质量，加强制度建设，继续按既定措施执行，持续减少病案缺陷发生率。
内儿科PDCA案例(病历一致性)
内儿科PDCA案例(病历一致性)简介本文档将介绍一个内儿科PDCA案例，主要关注病历一致性方面的问题。
问题背景该内儿科医院在病历书写和记录方面存在一致性问题。
不同医生在记录患者病历时存在差异，包括诊断方法、治疗方案、用药记录等方面的不一致性。
这导致了患者的治疗效果不稳定，且在交接班时易产生信息传递错误。
目标通过PDCA循环，解决内儿科病历一致性问题，提高治疗效果和患者安全。
解决方案计划阶段- 成立PDCA小组，由内儿科主治医师、护士长和信息科主管组成。
- 分析问题和根本原因：通过调查病历一致性问题，并与相关人员讨论问题的根本原因。
- 确定目标：目标是提高内儿科病历一致性，降低信息传递错误率。
- 制定行动计划：制定改进措施，包括规范病历书写要求、提供培训、优化信息系统等。
执行阶段- 开展病历书写规范培训：组织内儿科医生和护士的培训，明确病历书写要求和标准。
- 优化信息系统：与信息科合作，通过改进电子病历系统，提供完善的模板和提示功能，降低书写错误率。
- 强化交接班机制：制定明确的交接班制度，明确传递病历信息的内容和方式。
检查阶段- 定期检查病历一致性：由PDCA小组进行定期检查，对病历进行抽查，并与医护人员进行沟通指导。
- 收集并分析数据：收集病历一致性的数据，并与之前的数据进行对比分析，评估改进措施的效果。
处理阶段- 及时反馈和纠正：根据数据分析结果，及时反馈给医护人员，并对发现的问题进行纠正。
- 持续改进：根据持续进行的检查和数据分析结果，不断优化改进措施，确保内儿科病历一致性的持续提高。
结论通过采用PDCA循环方法，该内儿科医院成功解决了病历一致性问题，提高了治疗效果和患者安全水平。
这一案例表明，PDCA循环方法可以在医疗组织中解决问题，并实现持续改进。
病历分析PDCA
我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。
电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。
据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。
根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。
但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。
故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。
2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。
如图1-1.3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2.（（子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。
客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。
（3）.医生理论知识和时间经验薄弱医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。
在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。
（4）医院电子病历质控体系不健全在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。
对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定（2013版）》中明确规定：医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
护理病历书写的PDCA
计划
• 预期目标 • 1.病历书写评分大于90分。 • 2.病历无涂改、无空项。
计划
• 4.措施 • (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和
质控护士组成质量控制检查组。护理文书 管理小组，对科室护理文书工作进行动态 质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改 措施。责任护士对平时书写存在问题进行 督促改正。护士长对出科病历进行全方面 检查。
• • 5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大
家自我学习。
• 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量 时对发现的问题及时记录在该记录单上， 限期改正并签名。
实施
• 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、 每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士 会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。
• 4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法 律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是 为了贯彻 《条例》，也是为了运用法律手段维 护护患双方的合法权益 ’。
计划
• 2.原因分析 • (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，
加之工作中非护理性的事务增多，每天忙 于应付各种治疗，未能及时记录，使记录 成为一种 “包袱”
• (2)为了体现医护对病史采集的一致性，护 士往往根据医生记录来完成记录，因各种 原因医生末能在下班前完成记录，导致末 及时记录
计划
计划
• 4.措施 (2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护
意识。 （4）对低年资、新进人员进行病历书写指
导。 （5）做好护理资料采集、注重与医生沟通，
保证文书书写的及时性和有效性。
实施
• 1、设立护理文书检查记录单，记录单上有 医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、 医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、 发生人、缺陷内容等。
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病历分析P D C A
我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题
随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。
电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。
据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。
根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。
但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。
故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。
2.分析产生问题的原因
根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原
3.找出问题发生的根本原因
运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2.
图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因
如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：
（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足
病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。
部分医生片面理解医疗质
量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。
甚至有张冠李戴，前后不符的现象。
（2）.电子病历系统设置有缺陷
电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。
客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。
（3）.医生理论知识和时间经验薄弱
医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。
在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。
（4）医院电子病历质控体系不健全
在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。
对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的
《医疗机构病历管理规定（2013版）》中明确规定：医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
（5）.临床医生少，工作负荷较大
近年来由于医学院校连年的生源不足，住院医师的三年规培，以及各大医院的扩张而致使大量医师的流动等因素，导致我院医师数量严重不足。
（6）.流程、制度的不完善
由于我院新上电子病历系统，很多医师对各电子病历书写及审核时限不清楚，对医嘱录入错误后如何修改等流程不熟知等延误病历完成的时效性。
4.制定改善计划
根据病历书写不规范的根本原因、提出针对性措施，规范医生的病历书写行为。
（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足。
医务科加强医生的病历书写重要性的培训，增强医生安全意识和自我保护意识。
（2）改善电子病历功能设置
A.电子病历实行保存修改痕迹技术
B.启动疾病书写模板技术，良好的模板设计不仅起到了
帮助、简化和规范病历书写的作用，还具有管理、查询和统计分析的功能。
（3）.建立病历书写者的培训制度
A.有医务科制定各种制度、规范，如；《病历书写基本规范》、《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病案首页填写规范》《电子病历书写规范》等。
B.个体纠错及培训
C.定期召开病案管理委员会，对定期质控检查的结果进行讨论，形成意见及时反馈可是，各科室根据实际情况安排培训。
知道可是利用管理工具分析问题，在病历形成过程中规范病历书写，确保病历质量。
（4）.建立病历实时质量控制模式
运用病历的监控是提高病历质量确保医疗安全的作用举措。
利用信息系统实现对每一份运行病历的实时动态监控，依据卫生行政部门的有关规定设立明确时限，对病历文书、记录进行时限监控。
由于我院系统暂不支持时限监控，故仅能通过加强医务科到临床科室督查记录。
每月以书面形式向各科室发布，并作为科室考核的重要指标，与科室效益、个人利益及职称晋升挂钩。
按照医院相关规定扣除出现问题的科室及责任人奖金。
在职称评审中丙级病历作为单否项，即任职期间内平均丙级病历数>1份/年，延迟申报职称1年；任职期间内平均丙级病历数<1份/年，每份不合格丙级病历扣除相应评估分，取消当年评优资格等。
具体改善计划如下：（表1-3和表1-4）
表1-4 计划实施的甘特图
5.按照计划执行
作为PDCA 循环项目管理者，医务科对改善措施的实施情况进行监督，并安排相关人员对措施过程实施过程中存在的问题进行及时地处理和反馈，同时注意开展实施过程中相关数据的收集工作。
6.执行完成要检查
选取我院病历考核书写的4项指标：（1）未按时完成入院记录、首次病程、首次主治医师查房、首次副主任医师查房记录的数据对本轮PDCA循环进行效果评定，通过表1-5可以看出,4项指标下降均在90%以上。
7.标准化成功经验
各部门按照计划实施，此案例主要是：1.教育培训
加强，医生责任心加强，并且认识到病历书写的重要性。
2.我院加强核心制度落实及督导、检查。
表1-5 2016年11月-2017年6月病历考核书写的4项指标
8.发现新问题
根据病历质控上述4项指标监控曲线（图1-6）看出，11-4月不规范率呈平稳下降趋势，6-7月呈反弹现象。
据此通过下一个PDCA 循环，开展促使病历质量进一步提高，4项质控指标缺陷率继续下降50%的项目。
图1-6 病历质控4项指标监控曲线图。