急性肾功能衰竭的病理生理及治疗原则

⇓ 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 ⇓ 肾小管阻塞解除 ⇓ 浓缩功能尚未恢复 ⇓ 渗透性利尿 ⇓ 肾脏代偿性排出体内多余水分
3. 恢复期
(recovery stage)
(二)非少尿型急性肾功能衰竭 二 非少尿型急性肾功能衰竭
(Nonoliguric acute renal failure)
特点
Questions
1.患者治疗后出现少尿、 1.患者治疗后出现少尿、无尿和 患者治疗后出现少尿 水肿等的原因是什么？ 水肿等的原因是什么？ 无尿的机制是什么？ 2. 患者少尿、无尿的机制是什么？ 无尿对机体有什么影响？ 3. 少尿、无尿对机体有什么影响？
急性肾功能衰竭的概念
(Concept of acute renal failure)
各种原因引起肾脏泌尿功能在短期 内急剧降低，引起水、电解质、 内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平 衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。 衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。
一、病因与分类
(Causes and classification) 病因 分类
肾前因素 肾前性急性肾功能衰竭 肾性因素 肾性急性肾功能衰竭
(2) 氮质血症
(azotemia )
概念
肾功能衰竭时，由于 降低，尿素、 肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌 尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积 含氮的代谢产物在体内蓄积， 酐 、 尿酸等 含氮的代谢产物在体内蓄积 ， 血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。 血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。 非蛋白氮含量增加 氮质血症
(Oliguric acute renal failure)
少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage)
1.少尿期 少尿期
(oliguric stage)
(1)尿的变化 尿的变化
(alteration of urine) 尿量 少 尿 (<400ml/d) 或 无 尿 (<100ml/d) 尿成分 与肾小管损害有关
功能性肾衰 尿比重 尿渗透压 尿钠含量 尿蛋白 与镜检 补液原则 补液后 反应
> 1.020 > 500 mmol/L < 20 mmol/L
器质性肾衰
< 1.015 < 400 mmol/L > 40 mmol/L
正常 迅速扩容 尿量↑ 尿量↑ 症状改善
蛋白(+)、RBC(+)、 WBC(+)、管型(+) 严格控制入液量 尿量持续↓ 尿量持续↓ 症状恶化
>
前列腺素合成抑制剂 阿司匹林 血管收缩药物 α- 肾上腺 素制剂 肝肾综合征
>
急性肾小管坏死的病因
(Causes of acute tubular necrosis)
持续肾缺 血 肾中毒
肾毒性药物、生物毒素、 外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、 有机溶媒、重金属 溶血、 内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解
二、发病机制
(Pathogenesis)
肾缺血 肾小管阻塞 原尿反流 急性肾功能衰竭时的细胞损伤
(一)肾缺血 一 肾缺血
(Renal ischemia) 1. 肾灌注压降低
(decrease in renal perfusion pressure)
2. 肾血管收缩
(contraction of renal vessels)
>
休克 创伤 肾中 毒 交感交感-肾上腺髓质系统兴奋 血儿茶酚胺
(CA)↑ ↑
皮质肾单位入球 小动脉对CA敏感性高 肾皮质外层血流↓ 肾皮质外层血流↓
>
肾缺血或肾中毒 近曲小管 重吸收Na+ ↓ 远曲小管液 Na+ ↑ 致密斑分泌肾素 血管紧张素II↑ 血管紧张素 肾血管收缩 肾灌注压↓ 肾灌注压↓ 入球小动脉管 壁张力↓ 壁张力↓ 肾素分泌
肾后因素 肾后性急性肾功能衰竭
(一) 肾前性急性肾功能衰竭 一
(Prerenal acute renal failure)
有效循环血量↓ 有效循环血量 ? 肾血管收缩 ?
肾血流灌注急剧↓ 肾血流灌注急剧 GFR↓ 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰 功能性肾衰) 功能性肾衰
(二) 肾性急性肾功能衰竭 二
细胞外液大量丢 失 : 如创伤、外科手术、产后出血等 出血
皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等 胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等 肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等
心输出量减少
心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、 心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、 心源性休克
血管床容量增加
严重感染、神经源性休克、败血症 严重感染、神经源性休克、 休克、 休克、过敏性休克
(5)代谢性酸中毒 代谢性酸中毒
(metabolic acidosis)
GFR↓ ↓
肾小管泌H+及 泌NH3能力↓
NaHCO3重 吸收↓ 代谢性酸中毒
分解代谢↑ 固定酸 产生↑
酸性产物 排出↓
2.多尿期 多尿期
(diuretic stage)
多尿期的标志: 尿量>400 ml/d 多尿期的标志 尿量
>
小管破裂性损伤
> 肾毒性损伤
ห้องสมุดไป่ตู้常
内皮细胞
血流
急性肾衰时
>
内皮细胞肿胀 血流减少
内皮细胞损伤 血小板聚集
3. 肾脏血液流变学的变化
(alteration of renal hemorheology)
1. 肾灌注压降低
BP 80~180 mmHg BP<80 mmHg
肾血管舒张或收缩
肾血管收缩
肾血流自身调节
肾血流失去自身调节
RBF & GFR降低
RBF & GFR不变
2. 肾血管收缩
儿茶酚胺↑ 儿茶酚胺↑ ? ?
急性肾功能衰竭
(Acute renal failure)
Clinical Example
患者, 患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。 岁 因浮肿、无尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和 复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验：尿蛋白（++） 尿比重 化验：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿钠 ， 64 mmol/L，血肌酐 ，血肌酐809 ummol/L，尿素氮 ， 16.2 mmol/L。 。
无明显少尿 尿比重低 尿钠含量低 氮质血症 多无高钾血症
四、防治的病理生理基础
(Pathophysiological basis of prevention and treatment)
(一) 治疗原发病 一
(Treatment of primary disease)
(二) 对症治疗 二
(Treatment according to symptoms) ⇓ 严格控制入液量 ⇓ 处理高钾血症 ⇓ 纠正代谢性酸中毒 ⇓ 控制氮质血症 ⇓ 透析疗法
标
(3) 水中毒
(water intoxication)
少尿、 少尿、无尿 肾排水↓ 肾排水↓ 分解代谢↑ 分解代谢↑ 内生水↑ 内生水↑ 输液过多 血容量↑ 血容量↑
水中毒
(4)高钾血症 高钾血症
(hyperkalemia)
尿排钾↓ ⇓ 尿排钾↓
⇓ 摄入钾↑ 摄入钾↑
分解代谢↑ 细胞内钾释放 钾释放↑ ⇓ 分解代谢 ，细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外 ⇓ 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外
肾小管阻塞及原尿反流示意图
(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 四
(Cell damage in acute renal failure) 肾小管上皮细胞损伤 ? 内皮细胞损伤 ? 细胞损伤的机制
三、临床表现
(Manifestations) 少尿型 非少尿型
(一)少尿型急性肾功能衰竭 一 少尿型急性肾功能衰竭
溶血、 溶血、挤压综合征
药物结晶等 管腔沉积
Hb、Mb
肾小管阻塞 管腔内压升高 GFR↓
原尿排出受阻 少尿
(三) 原尿反流 三
(Reflux of urine)
肾小管坏死 基底膜断裂 原尿反流至 肾间质 间质水肿 压迫肾小管 肾小管阻塞 压迫管周Cap 肾小管血供↓ 肾小管血供
少尿
尿液 肾小管基底膜剥脱 肾小管细胞受损 坏死细胞及碎片阻塞
常用指
⇓ 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) ， ⇓ 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) 内生肌酐清除率( ⇓ 内生肌酐清除率 creatinine clearance rate , CCr) CCr= 尿肌酐浓度× 尿肌酐浓度×每分钟尿量 血肌酐浓度
(Intrarenal acute renal failure)
肾小管坏死 ? 肾小球损伤 肾实质损害 GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰 器质性肾衰) 器质性肾衰 肾间质疾患
(三) 肾后性急性肾功能衰 三 竭
(Postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻
肾素肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素↓ 前列腺素↓
3. 肾脏血液流变学的变化
血液黏滞度↑ 血液黏滞度↑ 白细胞阻塞微血管 微血管痉挛、 微血管痉挛、增厚 血流阻力↑ 血流阻力 肾血流量↓ 肾血流量
(二)肾小管阻塞 二 肾小管阻塞
(Obstruction of renal tubules )
肾缺血、 肾缺血、肾中毒 急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片