《三级综合医院评审标准》管理组织体系
三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准三级综合医院是向含有多个地区或区域<人口一般在百万以上>提供以高水平专科医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心,是国家高层次的医疗机构.依据当地《医疗机构设置规划》设置.一、医院功能与任务 <50分><一>医疗服务 <20分>能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务.1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务.承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊.2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省.3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救.4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务.<二>教学科研 <15分>1、承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才.并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务.2、承担国家、省 <自治区,直辖市>科研课题.<三>业务技术指导 <10分>履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才.完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作.<四>预防保健 <5分>1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病<心、脑血管疾病、恶性肿瘤>的临床流行病学调查和防治工作.3、参与城市初级卫生保健工作.二科室设置<30分>医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应.职能科室的设置应符合精简、高效的原那么,适应管理工作的需要.业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势.〔一〕临床科室<20分>1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定.2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室.外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室.妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室.儿科:应设儿内、新生儿等专业科室.3、重点专科重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立.全院应有3个以上的重点专科.每重点专科有20X病床.4 应设综合重症加强监护病房<ICU或称综合加强医疗病房>或专科重症加强监护病房<或称专科加强医疗病房>〔二〕医技科室及其他业务科室 <10分> 除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆<室>三人员配备<30 分>医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员,除引应符合《医疗机构基本标准》外,还应满足下列条件:〔一〕、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%,病床床位与病房护士之比不少于1:0.4,具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%,护理部正、副主任,内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务,主管护师、护士结构合理 <10分>〔二〕、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理. <6分> 〔三〕、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务,一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务. <7分> 〔四〕、营养人员<具有营养士以上技术职务的人员>与床位比为1:200 <4分> 〔五〕、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定. <3分>医学院校附属医院以及教学医院,适当增加人员比例四医院管理 <140分>〔一〕、组织管理 <25分>1、医院应有健全的科学管理体系,各项管理工作均有专职或兼职人员负责.2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细那么》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》,并结合医院实际,认真制定和不断完善医院工作制度,各级务类人员岗位职责和岗前教育制度,并组织实施,加强标准化管理.3、医院实行目标管理,应制定中、长期发展规划和年度计划.作好执行进度发协调,检查、考核与评价.4、建立健全院内、外的监督制度,定期对医院工作和医疗服务质量进行评价.5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能,了解国内医院管理动态,强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省<自治区直辖市>卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书.只能科室的领导也要接受岗位培训6、有在职人员培训计划和经费7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%.〔二〕、信息管理 <22分>1、有健全的信息管理组织和有关工作制度2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》<国家二级>标准执行.4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理.5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准.6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用.<三>财务管理 <15分>1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律.2、严格执行收费标准,实行主要服务项目明码标价.3、贯彻"勤俭办院"的方针,加强经营管理逐步开展成本核算.<四>设备管理 <19分>1、有健全的设备管理和维修组织,配备一定的工程技术人员.2、医院设备实行计划管理,建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度.保证医疗工作需要.保证设备处于完好状态,提高使用效率,避免重复购置.3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备,购置贵重仪器设备要经过论证 .有关大型设备按卫生部有关规定执行.4、贵重设备要建立档案,专人管理.<五>总务管理 <19分>1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度2、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度3、主动、及时为医教研和职工生活服务.做倒三下<下收、下送、下修>,保证三通<水通、电通、气通>,及时处理三漏<漏水、漏电、漏气>,做倒两满意<职工、病人>.4、有意外情况下的供电措施确保应急需要〔六〕、建筑管理 <8分>1、医院建设要有总体规划,新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整,符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规X.2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理.室内采光、色彩设计符合卫生学要求.3、医院旧建筑有定期维修计划,不得在危房中从事医疗活动.〔七〕、安全管理 <15分>1、有健全的医院安全保卫管理组织.2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价.3 、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施,如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等消防设备齐全,标志醒目,定期检查更换,使用方便.严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度.<八>环境管理 <17分>1 、保持医院清洁卫生]2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静.3 、搞好院内绿化、美化和道路硬化.4 、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定五医疗管理与技术水平 <480分>_<一>医疗管理 <105分>1、建立健全医疗管理组织,人员配备合理,有相应的工作制度.有一位副院长分管业务工作.2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划,并组织实施.3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规X、操作规程和医疗质量标准,并组织实施4、建立健全医疗质量管理组织,制定质量管理方案,完善质量管理内部约束机制,进行全员质量教育,提高质量意识,定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价,提出改进意见.必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会<可以与医疗质量管理委员会合并>、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会.5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度.建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核.病历书写要求清晰、规X、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量,完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假.6、高度重视医疗安全,增强全院人员医疗安全意识.加强医疗缺陷管理,制定措施加以防X,及时发生和纠正差错事故苗头.对已发现的差错、事故要及时上报,正确处理,吸取教训,总结经验,改进工作.管人员的技术培训、考核,建立医务人员技术档案.门诊管理,改善服务态度,简化手续、方便群众,努力消除"三长一短"<挂号、收费、取药时间长、就诊时间短>现象,并有相应措施,内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊,其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗,承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务.本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上.加强急诊科建设,执行急诊首诊负责制,按卫生部和各省、自治区、直辖市规定,在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实,保证医疗、抢救和转送病人的需要.10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想,加强管理,保证质量,提高工作效率.缩短预约和发报告的时间.检验科必须建立室内质量控制系统,并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动<甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动>.床学研究和临床用药的监督与指导.〔二〕、护理管理 <75分>1 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定,建立健全护理管理体制.2 、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制.药积极创造条件设护理副院长,实行三级或二级管理.3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定,充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用,各级人员按技术职务上岗.4 、开展整体护理,有整体护理实施方案,通过模式病房逐步向全院推广.5、建立整体护理病历,并不断完善.6 、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程,并认真执行.7 、指定并完善护理质量管理方案,加强护理质量管理.8 、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任,各病房应有负责教学的护理人员.9 、加强护理人员的培训,考核,建立业务技术档案,年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划,并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养,使用计划药落实到个人.10 、加强护理管理人员的培训.护士长以上的管理人员必须接受国家和省<自治区、直辖市>卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书.<三>"三基" 、"三严"培训与管理 <45分>1 、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能<简称"三基">训练,培养严格要求、严格组织、严谨态度<简称"三严">.2 、"三基"培训必须全员参与,"三基"考核必须人人达标.3 、要把"三严"作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终.4、医护人员人人掌握手心复苏急救术.<四>医院感染管理 <40分>1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定,健全医院感染管理组织,严格控制医院感染.2、有医院感染控制方案及管理制度,关有监测记录、效果、评价及改进设施.3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度.4、有医院感染的教育培训制度,医护人员必须树立无菌观念,严格进行正确的无菌技术操作.5、有合理使用抗生素的管理办法.6 、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规X》的要求.7 、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准<试行>的要求》.8 、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求.<五>输血管理 <15分>1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定,输血工作纳入本地区血液三统一管理.不得自找血源、自采自供血源.2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准,建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统.3 、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续,输血前必须执行输血前的检验和核对制度.4、严格掌握输血适应症,有合理用血和成分输血的管理办法.5 、有严格控制输血感染的方案及管理制度,建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度.6、输血科应达到卫生部有关规定的要求.<六>技术水平 <200分>医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平,能接受二级和部分三级医院的转诊.能正确处理复杂疑难病症.1、临床科室<见附件一> <60分>2、医技科室<见附件二> <60分>3、重点专科 <60分>〔1〕、能开展"附件一"所列之重点专科诊疗技术,每个重点专科要达到国内或省级先进行列. 〔2〕、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务,在国内本专业学术领域有一定的知名度.〔3〕、专业人才形成梯队.〔4〕、能开展与重点相应的实验研究.〔5〕、部<委> 省级以上科研成果.〔6〕、国际间的学术交流.〔7〕、每年在国家级<本专业领域核心期刊>或省级学术刊物发表的论文≥2篇.4 、护理 <20分>〔1〕、重点专科护理达到国内先进水平.〔2〕、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导.〔3〕、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学.〔4〕、开展护理科研每年护理科研或革新项目≥2项.〔5〕、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇.六教学、科研管理与水平 <105分><一> 教学科研管理 <45分>1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织,医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作.2、有切实可行的教学科研规划和工作计划,并组织实施与评价.3 、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价.4 、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度.5、教学资料<电化教学材料、自编统编等>、教学设备<仪器设备、图表标本模型、实验动物等>以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要.6 、执行卫生部有关"教学医院"的管理规定.〔二〕、教学、科研水平 <60分>医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平.1 、完成高等医学院校的临床实习任务2、独立培养硕士或博士研究生.3、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好.4、每年承担部委省级以上科研课题≥2项.5、在统计年度内,在国家级学术刊物<本专业领域核心期刊>发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次.6、按评审前三年统计,有省科技进步<成果>奖≥1项;部委、省科技进步<成果>奖≥2项.七、思想政治工作与医德医风建设 <65分> 〔一〕、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针,坚持为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位 . <10分> 〔二〕、有相应的管理体系和教育体制度. <5分>〔三〕、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育.<5分>〔四〕、加强医德医风建设,贯《医务人员医德规X及实施办法》,建立健全廉洁行医措施,坚决抵制不正之风,奖惩分明. 〔13分〕〔五〕、以病人为中心,优质服务. <13分> 〔六〕、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责.<6分>〔七〕、建立健全群众和社会监督制度,患者、合同单位对医院的满意度≥85%.<13分>八、统计指标<100分>1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%.2、手术前后符合率≥90%.3、临床主要诊断与病理符合率≥50%.4、X线电子计算机体层成像装置<CT>检查阳性率≥60%<无CT者,此项不占分>.5、磁共振成像装置<MRI>检查阳性率≥70%<无MRI者,此项不占分>.6、大型X光机检查阳性率≥50%.7、X光摄甲片率≥40%.8、临床化学室间质评全年平均及格<VIS≤120>.9、血液室间质评全年平均及格<改良偏离指数DI≤2>.10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上.11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%.12、尸检率≥10%<新生儿尸检除外>.13、急诊危重病人抢救成功率≥80%.14、病房危重病人抢救成功率≥84%.15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%.16、同一病例一周内再住院率<检查时确定病种,同级医院比较>处于同级医院较低水平.17、住院产妇死亡率≤0.02%.18、活产新生儿死亡率≤0.5%.19、麻醉死亡率≤0.02%.20、门诊处方合格率≥95%.21、门诊病历书写格式合格率≥90%.22、甲级病案率≥90%<无丙级病案>.23、陪护率≤5%<不包括爱婴医院产科病房>24、一人一针一管一灭菌执行率100%25、住院病人治疗饮食就餐率100%26、住院病人就餐率≥80%27、医院感染率≤10%28、医院感染漏报率≤20%29、无菌手术切口感染率≥0.5%30、病床使用率适宜X围85%-93%31、平均住院日≤18天32、病床周转次数≥17次/年33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%34、完成指令性任务100%35、卫生技术人员"三基"考核合格率<合格标准为80分>100%36、护理技术操作合格率<合格标准为90分>100%37、基础护理合格率<合格标准为90分>100%38、特护一级护理合格率<合格标准为80分>90%39、护理文件书写合格率<合格标准为80分> ≥95%<根据护理模式改革的需要,护理文件由各地自定> .40、开展整体护理病房数≥20%41、急救物品完好率100%42、常规器械消毒灭菌合格率100%43、一次性注射器、输液<血>器用后毁形率100%44、年褥疮发生次数0<特殊情况例外>45、成分输血使用率70%计算公式：年度各种成分血使用量<袋>子年度各种成份血使用量〔袋〕+年度全血使用量〔袋〕×100%46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准.47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准.48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准.49、法定报告传染漏报率050、医疗责任事故发生次数0。
三级综合医院评审标准解读
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
有预防多重耐药感染措施培训
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
建立出院病案信息的查询系统.
第五章 护理管理与质量持续改进
01
02
03
04
确立护理管理组织体系
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
急诊抢救和急会诊制度
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
3
2
1
4
5
6
重症医学科管理制度、职责、规范
抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
F
01
核心条款（4条）：
03
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
05
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程
02
执行“查对制度
04
严格执行“危急值”报告制度与流程
第四章 医疗质量管理与持续改进
01
医疗质量管理组织
02
医疗质量管理与持续改进
03
医疗技术管理
04
临床路径和单病种质量管理与持续改进
医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准 。
三级综合医院评审标准(2011年版) 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准1、规模：医院的规模是指病床数量、服务科室数量、设备设施数量等，根据实际情况，医院应当有足够的病床数量及服务科室，具有良好的医疗设备和先进的技术水平。
2、医疗机构许可条件：三级综合医院必须获得许可，才能正式开展临床、诊断及护理等相关业务。
这项许可必须符合公安机关、卫生监督机构和行政机构等相关法规的要求。
3、医院管理：三级综合医院的管理应当健全，具备良好的机构化和制度化管理，拥有完善的科室设置、职能部门组织、职能分工、信息资源管理、科学研究、技术改造、社区服务、医院管理等功能。
二、基本服务能力1、临床服务能力：三级综合医院应具备较强的临床医疗能力，应包括：临床治疗、精神治疗、抢救、康复、保健、其他医疗服务等。
2、诊断服务能力：医院应具备先进的诊断检测技术能力，具有较强的临床检测、咨询、报告等服务能力，以满足不同住院、门诊患者的需求。
3、护理服务能力：医院应具备专业的护理服务能力，包括：护理技术操作、护理技术评价、健康管理、社会支持服务等等。
4、医疗器械服务能力：医院应当具备一定的医疗器械服务能力，包括：应急处理、仪器仪表维护、仪器仪表操作、器械配置、药品采购等等，应当具备足够的设备设施，以满足临床医疗的需求。
三、标准实施1、三级综合医院存在的问题：三级综合医院存在着医疗费用高、设备设施老旧、服务水平低劣等问题，为了保证三级综合医院的服务质量，应当建立相应的医院评审标准，以指导医院的日常运作。
2、评审标准的设立：为此，应当设置包括背景、基本服务能力、医疗服务质量、医疗效率、科研能力、技术改造、社会服务等方面的标准，以确保三级综合医院的服务质量。
3、标准的执行：医院的评审应当定期进行，采用现行的评审标准，对医院的服务质量、临床效果、医疗效率、设备设施水平、科研能力和社会服务等都要进行全面评估，以持续改进，提高服务水平。
四、总结三级综合医院是一类临床、护理、诊断、诊疗等多学科配套服务的医疗机构。
1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)
A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分 级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度， 根据分级护理制度， 实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管 理1、管 理2）
5.3.1.1优质护理服务 落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、 岗位职责、工作流程 、护理常规，有突发 事件的应急预案或流 程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、 院感（护 设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域 划分符合消毒隔离要 求。
三级综合医院评审标准实施细则改1(2012.2纳1)
三级综合医院评审标准2011版相关内容纳入绩效考核标准（2012版）为深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号），加强行业监管与评审工作提供依据。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
2.门诊等候时间缩短，无排长队现象；医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
2.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
3.医院达到无烟医院标准。
四、应急管理1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2.供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录；有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
五、临床医学教育1.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
2.继续医学教育学分完成率≥95%；每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。
六、科研及其成果推广1.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。
建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(课件
建立标准化评审流程
通过制定详细的评审标准和操作 指南，实现了医院评审的标准化 和规范化。
强化医疗服务质量
通过实施严格的评审标准，加强 了医院对医疗服务质量的持续改 进和监督。
培养专业评审人才
通过建立专业的评审队伍，培养 了一批具备专业知识和技能的评 审人才，为医院的持续改进提供 了有力支持。
提高医院管理水平
可操作性原则
导向性原则
评审指标应具有可操作性，能够量化或可 评估，以便于操作和执行。
评审指标应具有导向性，能够引导医院向 着更加规范化、标准化、专业化的方向发展。
各项评审指标的解读与评分标准
医院管理指标
医疗质量指标
学科建设指标
医疗服务指标
社会责任指标
包括院长领导能力、战 略规划、人力资源管理、 财务管理、物资管理、 信息管理等方面的指标， 旨在评估医院的管理水 平和综合实力。
医疗质量安全核心制度
严格遵守医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制度、会诊制度、 交接班制度等。
诊疗技术规范
制定并执行各种诊疗技术规范，包括操作规程、诊疗流程、诊疗指 南等。
护理质量标准
护理管理体系
建立完善的护理管理体系， 包括护理部、护士长、护 士等职责明确。
护理工作流程
制定并执行标准化的护理 工作流程，包括入院评估、 护理计划、实施方案等。
病案质量标准
病案管理制度
建立完善的病案管理制度，包括 病案书写规范、保管规定等。
病案完整性
病案应完整记录患者诊疗过程及病 情变化，包括入院记录、手术记录、 出院小结等。
病案书写规范性
病案书写应规范、准确、清晰，易 于阅读和理解。
CHAPTER 04
评审方法与流程
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有相关部门协调
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（2）护士条例落实
规定 制度 执行依法执业准入 注册、奖励、晋升
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（3）实施护理人员分级管理
护理内涵及工作规范 住院患者基础护理服务项目 基础护理服务工作规范 常用临床护理技术服务规范
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（4）实行目标管理责任制
指南：指明辨别方向。 工作规范：工作规范又称岗位规范或任职资格，是指任职者要
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一、确立护理管理组织体系
1 院领导履行对护理工作的领导 2 执行三级护理管理组织体系
3
实施护理人员分级管理
4 实行目标管理责任制
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（1）有副院长领导下的护理组织管理体系 遵医附院护理三级管理体系图 分管院长 护理部主任 科护士长（8名） 护士长（ 50名）
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有护理常规和操作规范 护理核心制度培训 修订制度、职责、常规等相关文件的规定 护理管理人员知晓修订的规定 护理管理制度培训
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【C】
【B】 【A】
1.按照法执行护理人员准入管理。 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
5.1.3.1 实施护理人员分级管理，落 实岗位责任制，明确临床护理内 涵及工作规范。
【C】 【B】
胜任该项工作必须具备的资格与条件。
护理常规：经常实行的规矩或规定。 操作流程：按一定的过程办事。 操作规程：按规定程序形事，不能随意改变。
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目标管理：目标管理是以目标为导向，以人为中 心，以成果为标准，而使组织和个人取得最佳业 绩的现代管理方法。目标管理亦称“成果管理”， 俗称责任制。
遵医附院护理管理与质量持续改进护理管理考核标准
科室： 评价标准
一、确立护理管理组织体系
5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导 下的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。
【C】 【B】
考核日期：
评价要点
考核人：
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标 管理
施。 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有
【C】
5.1.2.1 执行三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系。
【B】
【A】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
5.1.2.2 按照《护士条例》的规定， 实施护理管理工作。
成效。 各护理单元有能体现专业性和适用性专科护理常规。 在实施专科护理常规规程中，定期补充、修改与完善。 对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2. 修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序。并有修订标识。 相关护理管理人员知晓修订的规定与程序。 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 有护理管理制度培训计划并落实。 主管部门对培训落实情况有检查和督促。 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
【B】
【A】
5.1.4.3 护理单元有专科护理常规， 具有专业性和适用性
【C】 【B】 【A】
5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修 订标识的护理制度，修订部分均 遵守相关法律、法规和规章。
5.1.4.5 有定期开展护理管理制度的 培训,有培训记录。
【C】
【B】 【A】 【C】 【B】 【A】
1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措
《三级综合医院评审标准》 （2011版）
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第五章 护理管理与质量持续改进
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遵医附院护理部 杨德芬
一、 确立护理管理组织体系
共4条标准，含10条小标准 其中，第一条含2条小标准
第二条含2条小标准 第三条含1条小标准 第四条含5条小标准
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1.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 2.有统一管理的护理人员分级档案。 主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
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5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、 岗位职责明确。
【C】 【B】
【A】
【C】
5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，
有相应的监督与协调机制。
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（2）岗位职责明确
1、副院长职责 21、、副护院理长部职主责任职责
2、护理部主任职责
3、科护士长职责
3、科护士长职责
44、、护护士士长长职职责责
正在修订完善护理管理手册
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（2）执行三级护理管理组织体系 护理垂直管理体系工作方案（有待讨论）
护理三级医院-科室-病区管理体系运行从护 理质量、在职培训方面比较完善
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核 。
【A】
5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、 年度计划和年度总结。
【C】 【B】
【A】
护理管理体系有效运行。 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 有对计划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。