浙江省执业医师注册健康体检表(2017版)
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浙江省执业医师注册健康体检表(新)
附件浙江省执业医师注册健康体检表
体检医院名称（盖章）：
姓名性别
医师资格户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族史
左矫正眼视力
视力
右
耳
左
鼻耳听力耳疾喉
右
鼻及鼻
科
窦疾病
咽喉
其他
甲状腺
淋巴
外
肛门
科
泌尿生
殖器
其他
内
血压
科
神经精神系统
体检日期：年月日
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
其他医师签字：左
眼疾
右
脊柱医师签字：四肢
关节
医师签字：
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其他检查
检查者签字：
主检医师意见
主检签字：
注： 1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
东阳人民医院巍山分院医师执业注册体检单
姓名性别年龄门诊卡号编号
体检项目：血常规 +肝功能 +艾滋病病毒抗体
体检科室：检验科
姓名性别年龄门诊卡号编号
体检项目：尿常规
体检科室：检验科
姓名性别年龄门诊卡号编号
体检项目：大便常规
体检科室：检验科
姓名性别年龄门诊卡号编号
体检项目：胸透
体检科室：放射科。
浙江省执业医师注册健康体检表(2017版)
主检签字：
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）：体检日期：年月日
姓名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字：
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
血压
医师签字：
神经精神系统
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其他检查
检查者签字：
主检医师意见
请在以下项目方框内打“√”表示体检结果：
1、合格□2、不合格□（1、甲、乙类传染病传染期□2、精神病发病期□3、身体残疾或者功能障碍□4、其他需说明的情况□）
第3、4请具体说明：
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）：体检日期：年月日
姓名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字：
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
血压
医师签字：
神经精神系统
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其他检查
检查者签字：
主检医师意见
请在以下项目方框内打“√”表示体检结果：
1、合格□2、不合格□（1、甲、乙类传染病传染期□2、精神病发病期□3、身体残疾或者功能障碍□4、其他需说明的情况□）
第3、4请具体说明：
医师执业注册健康体检表
医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠身份证号正面半身彩色照片工作单位加盖体检出生地民族婚否医院公单既往病史家族史裸眼视力医师意见
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体验
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体验
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
医师执业注册健康体检表格
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年 月 日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查 附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章
主检医师签名： 年 月 日
用 人 单 位 意 见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名： 年 月 日
注： 1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
附表6
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
（盖体检医院公章）
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年 月 日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查 附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章
主检医师签名： 年 月 日
用 人 单 位 意 见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名： 年 月 日
注： 1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
附表6
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
（盖体检医院公章）
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
执业医师注册健康体检表
9.
其它慢性病（具体）：
结
5.
慢性肾炎
果
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：
年
月
日
注
nn~册
机
关
注册机关盖章
视力
右
其它 眼疾
医师签字：
左
左
五
耳
听
右
耳
官
力
左
疾
鼻及鼻
科
窦疾病
咽喉
其它
（以下部分请在符合的项目上用“V
表示）
结果：
1、
健康良好2
、
-般或较弱3
、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用
V表示）
主
1.
2.
心血管病 脑血管病
6
7
.
结核病
糖尿病
检
3.
慢性呼吸系统病
8.
神经或精神疾病
4.
慢性消化系统病
执业医师注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖 器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
眼
视 力
右
矫正
其它慢性病（具体）：
结
5.
慢性肾炎
果
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：
年
月
日
注
nn~册
机
关
注册机关盖章
视力
右
其它 眼疾
医师签字：
左
左
五
耳
听
右
耳
官
力
左
疾
鼻及鼻
科
窦疾病
咽喉
其它
（以下部分请在符合的项目上用“V
表示）
结果：
1、
健康良好2
、
-般或较弱3
、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用
V表示）
主
1.
2.
心血管病 脑血管病
6
7
.
结核病
糖尿病
检
3.
慢性呼吸系统病
8.
神经或精神疾病
4.
慢性消化系统病
执业医师注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖 器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
眼
视 力
右
矫正
浙江省执业医师注册健康体检表 版
第3、4请具体说明：
主检签字：
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史家 族 史耳鼻 Nhomakorabea喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字：
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
血 压
医师签字：
神经精神系统
呼 吸 系 统
循 环 系 统
消 化 系 统
其 他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其 他 检 查
检查者签字：
主检医师意见
请在以下项目方框内打“√”表示体检结果：
1、合格□2、不合格□（1、甲、乙类传染病传染期□2、精神病发病期□3、身体残疾或者功能障碍□4、其他需说明的情况□）
主检签字：
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史家 族 史耳鼻 Nhomakorabea喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字：
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
血 压
医师签字：
神经精神系统
呼 吸 系 统
循 环 系 统
消 化 系 统
其 他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其 他 检 查
检查者签字：
主检医师意见
请在以下项目方框内打“√”表示体检结果：
1、合格□2、不合格□（1、甲、乙类传染病传染期□2、精神病发病期□3、身体残疾或者功能障碍□4、其他需说明的情况□）
执业医师注册健康体检表
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力右Βιβλιοθήκη 耳疾左鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力右Βιβλιοθήκη 耳疾左鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
执业医师注册健康体检表
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果ห้องสมุดไป่ตู้
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
执业医师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关;
5、此表用A4纸双面印制;
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果ห้องสมุดไป่ตู้
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
执业医师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关;
5、此表用A4纸双面印制;
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
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浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家 族 史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字：
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
第3、4请具体说明：
主检签字：
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
泌尿生殖器
其他
内
科பைடு நூலகம்
血 压
医师签字：
神经精神系统
呼 吸 系 统
循 环 系 统
消 化 系 统
其 他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其 他 检 查
检查者签字：
主检医师意见
请在以下项目方框内打“√”表示体检结果：
1、合格□ 2、不合格□ （1、甲、乙类传染病传染期□ 2、精神病发病期□ 3、身体残疾或者功能障碍□ 4、其他需说明的情况□ ）
体检医院名称（盖章）： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家 族 史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字：
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
第3、4请具体说明：
主检签字：
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
泌尿生殖器
其他
内
科பைடு நூலகம்
血 压
医师签字：
神经精神系统
呼 吸 系 统
循 环 系 统
消 化 系 统
其 他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其 他 检 查
检查者签字：
主检医师意见
请在以下项目方框内打“√”表示体检结果：
1、合格□ 2、不合格□ （1、甲、乙类传染病传染期□ 2、精神病发病期□ 3、身体残疾或者功能障碍□ 4、其他需说明的情况□ ）