定点医院审批表
双向转诊制度
双向转诊制度双向转诊制度1一、为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在社区的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，特制定本制度。
二、逐步建立服务规范、运转有效的双向转诊网络。
医院患者下转以乡镇卫生院及周边社区卫生服务中心；上转以省内外三级医院为依托，加强技术协作与交流，达到以患者为中心，提高医院医疗与服务质量，构建和谐医患关系。
三、双向转诊原则。
1、患者自愿的原则：从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，切实当好患者的“参谋”。
2、分级诊治的原则：小病、常见病在基层、社区，危急重症在上级医院。
3、就近转诊的原则：根据患者病情和和医疗机构服务可及性，就近转诊患者，做到方便、快捷。
4、针对性和有效性原则：根据患者的病情有选择地将患者转诊至专科、专病特色明显的医疗机构，提高患者诊治的有效性。
5、无缝式管理的原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为患者提供整体性、持续性的医疗服务。
四、双向转诊临床标准。
1、上转标准。
（1）本院临床各科急危重症，卫生服务机构难以实施有效救治的病例。
②不能确诊的疑难复杂病例。
③重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。
④疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。
⑤需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。
⑥其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。
(2)下转标准。
①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。
②诊断明确，不需特殊治疗的病例。
③各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。
④需要长期治疗的慢性病病例。
⑤老年护理病例。
⑥自愿要求转回基层医疗机构者。
⑦一般常见病、多发病病例。
5、双向转诊管理规范。
(l)双向转诊医院应签订双向转诊协议，规定双方的权利和义务，以确保转诊的畅通，转诊协议时效自定，过期应再续签。
(2)双向转诊协调由医教部具体负责，急诊科、门诊部负责上转患者的登记与统计。
医疗保险的结算流程有哪些
医疗保险的结算流程有哪些店铺社保知识早报：每年4⽉，城市市民医保账户⾥的“当年账户”和“历年账户”进⾏结算。
每年我们缴纳的五险⼀⾦中，其实医保是⽐较重要的⼀项，是我们随时可以⽤的，但是医疗保险的结算流程是怎样的呢?住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构...想要了解更多关于医疗保险的结算流程有哪些的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
⼀、住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每⽉10⽇前，将上⽉出院患者的费⽤结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每⽉预拨及年终决算的依据。
医疗保险经办机构每⽉预拨上⽉的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费⽤。
经认定患有特殊疾病的参保⼈员应到劳动保障部门指定的⼀家定点医疗机构就医购药，发⽣的医药费⽤直接记帐，即时结算。
⼆、急诊结算程序参保⼈员因急诊抢救到市内⾮定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发⽣的医疗费⽤，先由个⼈或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销⼿续。
三、异地安置⼈员结算程序1、异地安置异地⼯作⼈员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
2、异地安置异地⼯作⼈员患病在居住地定点医疗机构就诊所发⽣的医疗费⽤，由本⼈或所在单位先⾏垫付，治疗结束后，由所在单位持参保⼈员医疗证及病历、有效费⽤票据、复式处⽅、住院费⽤清单等在规定⽇期到社会医疗保险经办机构进⾏结算。
四、转诊转院结算1、参保⼈员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。
由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中⼼审批后，⽅可转院。
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。
市内转诊转院规定在定点医疗机构间进⾏。
市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表
编号：
患者姓名
性别
参保时间
身份证号码
社保卡号
家族住址
联系人及电话
（本栏由定点医院指定的具有副主任医师以上任职资格的医生填写，字迹必须清晰、工整。）
既往病史及症状：
辅助检查（附检查报ห้องสมุดไป่ตู้单）结果：
诊断结果：
医生（签字）：
年 月 日
参保地卫生院初审意见：
分管院长（签名）：年 月 日
参保地人社中心初审意见：
（盖章）年 月 日
市医保局审核意见：
医疗保险专家委员会评审意见：
签名：年 月 日
签名： 年 月 日
人力资源和社会保障局审批意见：
（盖章）年 月 日
说明：1、此表由参保地人社中心负责受理。2、申请人同时提供：（1）本人社会保障卡复印件；（2）住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；（3）申报病种相关检查报告单、化验单；（4）长期医嘱单、临时医嘱单；（5）近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
青岛市基本医疗保险医疗费用审核表
青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表注：1、本表格一式二份，社保经办机构和申请人各持一份。
2、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由社保经办机构填写。
青岛市基本医疗保险医疗费用审核表□门诊大病□异地转诊□异地就诊□急诊观察□住院单位名称：单位编号：个人编号：注：1、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由医保工作人员填写。
2、本表一式二份，参保患者与市医疗保险经办机构各一份。
青岛市基本医疗保险医疗费用审核表青岛市基本医疗保险定点医院费用审核表医院名称：审核月份：年月编号：青岛市基本医疗保险异地医疗备案表□异地安置□长期驻外青岛市异地安置（长期驻外）医疗告知书参保人，您好！现将异地医疗备案和有关规定告知如下，请仔细阅读。
一、异地医疗备案的条件：1、退休人员、老年居民在异地长期居住，原则上居住在1年以上，且居住地点相对稳定。
2、在职人员因工作需要被单位长期派出在异地工作，工作地点相对稳定，时间在1年以上。
二、异地医疗备案的流程：参保人或所在单位持下列材料，到所属的市、区医疗保险经办机构提出备案申请。
1、《青岛市城镇职工基本医疗保险异地医疗备案表》。
2、办理异地安置的，提供异地居住的户籍证明或辖区派出所出具的长期居住证明等相关材料；办理长期驻外的，提供用工合同及复印件、单位派出文件和外设机构执照复印件等驻外工作的证明材料。
经医保经办机构审核，符合规定的，当场予以备案。
三、备案时，应选择当地基本医疗保险定点的一、二、三级医院各一所作为本人的定点医院。
四、患有慢性大病，可申办门诊大病证，选择的定点医院，应与异地医疗备案选择的定点医院一致。
具体的申办和管理办法与本市同类参保人员相同。
五、在定点医院的门诊治疗或在非定点医院就诊的医疗费用，不能办理医保报销。
未按规定办理备案或备案前发生的医疗费用，也不能办理医保报销。
六、如因病情变化需在居住地转院治疗的，报销时，须提供您的定点医院出具的转往上级或专科医院的转诊手续证明。
云南省红河州特殊病慢性病申请审批表
（盖章）
年 月日
（盖章） 年 月日
注：1、“选择定点”指病种申办成功后所选择购药的两定机构名称， 选定后两年不得变更。
2、根据各病种准入标准的要求，申报资料应由二级及以上公立
医院提供，提供的病历资料须加盖医院印章。
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才 下载，期待你的好评与关注）
参考医学
红河州城镇职工门诊特殊病慢性病申报表
姓名性别
年龄
参保地
五分近照
工作单位
社保卡号
申报病种
（原有病种）
联பைடு நூலகம்电话
选择定点
1、
2、
3、
主要病史、症状体征
接诊医师签名： 科主任签名：
年 月日
（注：医师签名”一栏必须由中级及以上职称的医师正楷签署。）
单位意见：
医院意见：
医疗保险经办机构意见：
参考医学
（盖章）
哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
附件：
1
、
2、3、哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
首次申请须携带如下材料：⑴户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件；⑵疾病诊断证明； ⑶ 完整住院病历（加盖医院公章）；⑷ 相关辅助检查、检验(其中恶性肿瘤审批还需提供病理报告单〈加盖医院公章〉，血液〈腹膜〉透析、丙肝治疗需提供相关化验单)；⑸ 一寸照片四张。
再次审批须携带户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表》、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗证》。
备注：
本审批表由定点医疗机构填写，照片须加盖医院公章。
4本审批表一式三份，医疗保险经办机构、诊疗医院、申请人各存一份。
长春市慢性病门诊审批表
2、就诊时，请携带本表
3、每次审批有效期为两年
4、虚线以上部分有患者本人填写
长春市城镇职工基本医疗保险新增慢性病门诊
治疗就医申请表
患者姓名
社会保障号
联系电话
家庭住址
既往病史
………………………………………………………………………………………………………………………
检查结果（阳性指标）
生化指标检测
影像学检查
其它
拟治疗起止时间
年月——年月
审批医院
审批医生
享受各项待遇的补助标准
300
（元）
□糖尿病合并症□股骨头坏死
□风湿性心脏病□肾功能不全
□肺源性心脏病□慢性心力衰竭
□肝硬化□肺气肿
两种或两种以上并发症加80（元）
260
（元）
□高血压合并症□冠心病
□脑血管意外偏瘫□甲状腺机能亢进
□类风湿性关节炎□支气管哮喘
□慢性支气管炎
两种或两种以上并发症加80（元）
5320
（元）
□慢性乙型肝炎长效干扰素抗病毒治疗
医保定点医疗机构评审表2017
编号
贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构
申请单位：
申请日期：年月日
贵州省新型农村合作医疗领导小组办公室监制
填表说明
一、本表请打印填写，要求内容真实，工整清楚，。
二、“申请单位意见”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、医院类别为：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院。
四、“新农合管理部门” 一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。
五、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。
六、未尽部分可附页填写。
沿河自治县新型农村合作医疗定点医疗机构资格评审表。
残疾人联合会办公厅关于印发残疾儿童康复救助七彩梦行动计划定点机构管理办法和准入标准的通知
残疾人联合会办公厅关于印发残疾儿童康复救助七彩梦行动计划定点机构管理办法和准入标准的通知文章属性•【制定机关】中国残疾人联合会•【公布日期】2011.12.27•【文号】残联厅发[2011]27号•【施行日期】2011.12.27•【效力等级】团体规定•【时效性】现行有效•【主题分类】正文残疾人联合会办公厅关于印发残疾儿童康复救助七彩梦行动计划定点机构管理办法和准入标准的通知（残联厅发〔2011〕27号）各省、自治区、直辖市残联，新疆生产建设兵团残联，黑龙江农垦总局残联：为贯彻落实《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》（中发〔2008〕7号）精神，优先开展残疾儿童抢救性治疗和康复，使贫困残疾儿童得到康复救助，中国残联、财政部共同制定了《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》（残联厅发〔2011〕25号）。
根据实施方案，“十二五”期间，中央财政安排专项补助资金，支持各地实施“残疾儿童康复救助‘七彩梦行动计划’”项目。
残疾儿童康复救助定点机构是直接为残疾儿童服务的场所，承担着为残疾儿童提供医疗、康复、教育、职业、社会等康复训练与服务工作。
为确保“七彩梦行动计划”顺利实施，进一步加强残疾人定点康复机构基础能力和服务能力建设规范化管理，做好项目指导工作，保证康复质量，经中国残联同意，现将残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”定点机构管理办法和准入标准印发给你们，并就有关事项通知如下：一、管理办法和准入标准适用机构范围包括项目定点医疗机构、康复服务机构、验配机构、辅具适配机构等。
二、工作要求（一）各地要高度重视残疾儿童康复救助项目工作，要加强领导、落实责任、精心组织。
各级残联要严格按照《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》的要求和残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”定点机构管理办法和准入标准，认真审核筛选项目执行定点机构，并制定配套的考核评估办法，凡达不到准入标准的一律不得作为定点机构参与项目工作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
镇雄县城镇职工基本医疗保险退休人员
长期在外居住定点医疗机构申报表
地方的可选择非营利性公立医院。
昆明定点医疗机构：省一院、省二院、省三院、昆医附一院、昆医附二院、昆医附三院、省中医院、 省肾脏病医院、 延安医院、圣约翰医院、昆明市平安医院、华西医院、重庆第三军医大学第一附属医院。
市内定点医院：昭通市辖区各级公立非营业性定点医院、宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院、四川省凉山州第一人民医院、四川内江市第三人民医院、四川省泸州医学院附属医院、毕节地区第一人民医院。
2.住院医疗费只能在选定的医疗机构发生的才能报销。