健康体检表模板
中学生健康体检表模板
体检结论：
体检医院（公章）：
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼科
裸眼视力
右:左:
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内科
血压
检查者：
心
肺肝Βιβλιοθήκη 脾外科身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
健康体检表模板
姓名：姓名：年龄：电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
般
状
况
体温：
C
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏器功能查体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
其他系统疾病
1未发现2有
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
附件
1未见异常2异常
辅 助 检 查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能
血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
健康体检表模板完整
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
49 医院健康体检套餐样式表格模板
12.00 12.00
24 早餐
赠送
赠送
25 合计
1004.60 1288.10
体检注意事项：1、体检前一天晚饮食应清淡，禁食豆制品，勿饮酒。2、肝胆脾胰肾超声要求空腹，子宫附件及前列腺超声要求憋尿至膀胱充盈（女性阴式超声不需憋尿）。3、胃镜检查要求空腹，
肠镜检查需提前做肠道准备。4、无性生活史及月经期的女性请勿做妇科检查，孕期女性请勿做摄片检查。
18.80 18.80
6 甲胎蛋白AFP
27.50 27.50
6 HP幽门螺旋杆菌抗体测验
50.30 50.30
8 胸 彩正超位（片肝D胆R胰（脾不肾要门片静）
30.00 30.00
9 脉）
175.00 175.00
7 CEA（癌胚抗原） 8 血清肿瘤相关物质
22.00 22.00 107.80 107.80
体检流程：1、领取体检表并进行确认、登记2、空腹检查，餐前项目为抽血类与腹部超声检查。3、餐后检查：DR照片、心电图、动脉硬化、彩色经颅多普勒、骨密度测定、特殊检查及专科检查等；4、
体检指引单交回前台，总检专家根据检查结果全面评估。
10.00 10.00
19 妇科+白带常规
8.00
20 健康风险评估
12.00 12.00
20 TCT液基薄片
159.50
21 早餐
赠送
赠送
21 身体体重血压检测
赠送
赠送
22 合计
687.80 728.80
22 抽血、耗材
10.00 10.00
23 优惠价
596.52 633.42
23 健康风险评估
16 妇科+白带常规
医院健康体检表模板
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
健康体检表模板
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科
外阴
1未见异常2异常
阴道
1未见异常2异常
宫颈
1未见异常2异常
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
健康体检表
姓名：姓名：年龄：电话：
体检日期
责任医生
内容
检查项目
一
般
状
况
体温：
℃
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。
以上为健康体检表，供参考使用。
根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。
体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。
学生健康体检表模板格式
精心整理编号【】学生健康体检表学学号校 班级照性姓名年纪监护人片别既往病史（此栏由班主任照实填写）病史标记 □无，0 有）（1裸 眼右□.□左□．□眼 视检查科力者：眼沙眼 □（1 无， 0 有）结膜炎 □（1 无， 0 有）病血压内□□检查心肺（1 正常， 2 其余）（1 正常， 2 其余）科者：肝□厘米，性质 □（1 正常， 2 其脾 厘米，性质 （ 正常，肝脾□ □ 12 其余）它）身检查高□□□厘米体重□□□千克者：精心整理发育□（1 良，2 中，3 差）情况脊柱四□（1 正常， 2 其余）肢泌尿□（1 正常， 2 其余）外普外□（1 正常， 3 其余）皮皮肤肤□（1 正常， 2 其余）科耳听鼻力左耳□（1 正常， 2 其余）检嗅□查觉（1 正常， 2 愚钝）口唇□（1 正常， 2 其余）腔腭头面□（1 正常， 2 其余）部颈部□（1 正常， 2 其余）骨科□（1 正常， 2 其余）淋巴结检查其余者：右耳□（1 正常， 2 其它）检查者：其余能否口吃□（1 否，2 是）检查者：精心整理科牙齿缺失（+）□（1 正常， 2 其余）其余齿胸部透视检查者：实验室检肝功能：谷丙转氨酶（）、胆检查结核菌素试验：查红素（）者：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
健康体检表
姓名： 姓名：
年龄： 电话：
体检日期
责任医生
内容 检查项目
体温： ℃
脉率：
次/ 分钟
一 呼吸频率： 次/ 分钟 血压：
左侧 / mmH g
般
右侧
/ mmH g
状 身高 cm 体重 k
g 况
腰围 cm 体质指数 臀围 cm
腰臀围比值
口腔
口唇 1 红润 2 苍白
3 发干
4 皲裂
5 疱疹
齿列
1 正常
2 缺齿
3 龋齿
4 义齿（假牙）
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右
眼
）
听力 1 听见 2 听不清或无法听见
皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他
巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 脏 淋巴结
1 未触及
2 锁骨上
3 腋窝
4 其他
器 肺 桶状胸：
1 否
2 是
功
呼吸音： 1 正
常
2 异常
能
啰音：1无 2 干啰音 3湿罗音 4其他
查
心脏 心率： 次/ 分
钟
心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐 体
杂音：1无 2 有 腹部 压痛：1无 2 有
包块：1无 2 有 肝大：1无 2 有 脾大：1无 2 有
移动性浊音： 1 无 2 有
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对
称 3 触及左侧偌或消失
4 触及右侧
弱
或消失
乳腺
1 未见异常
2 乳房切除
3 异常泌乳
4 乳腺包
块 5 其他
妇科
外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常
宫颈
1 未见异常
2 异常
附件 1 未见异常 2 异常
空腹血糖
mmol/L
或
mg/dL
血常规
血红蛋白 g/L 白细胞
g/L
血小板 g/L 其他
尿常规 尿蛋白 尿糖
尿酮体
尿隐血 其他
尿微量蛋白
mg/d
L 大便隐血 1 阴性
2 阳性
辅 肝功能
血清谷丙转氨酶
U/L
助 血清谷草转氨酶
U/L
检 白蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L 查 结合胆红素 μ mol/L
肾功能 血清肌酐
μ mol/L 血尿素
氮 mmol/L
血钾浓度
mmol/L 血钠浓
度 mmol/L 血脂 总胆固醇甘油三酯 血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白 糖化血红蛋白
% 乙肝表面抗原 1 阴性
2 阳性 眼底 1 正常 2 异常 心电图 1 正常 2 异常 胸部 X 线片 1 正常 2 异常 B 超 1 正常 2 异常 宫颈涂片 1 正常 2 异常
其他
脑血管疾病
1 未发现
2 缺血性卒中
3 脑出
血 4 蛛网膜下腔出血 现
5 短暂性脑缺血发作
6 其他
存 肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰
竭 4 急性肾炎
在
5 慢性肾炎
6 其他
主 心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5
充
要
血性心力衰
竭
6 心前区疼痛
7 其他 健 血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病
4 其他
康 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗
出 3 视乳头水肿 4 白内障
问
5 其他 题
神经系统疾病 1 未发现 2 有
其他系统疾病 1 未发现 2 有
专业资料 学习资料 教育培训 考试 建筑装潢资料。