参保登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.户口所在地：6.居住地质：7.联系方式：8.婚姻状况：9.文化程度：10.职业：11.工作单位：12.单位所在地：二、医疗保险相关信息1.参保人类型：2.参保单位：3.参保时间：4.参保地点：5.缴费方式：6.缴费基数：7.缴费比例：8.参保人员类别：9.参保范围：10.个人自付比例：三、医疗费用报销相关信息1.医疗费用结算方式：2.报销材料要求：3.报销标准：4.报销比例：5.报销时间：6.报销限制：7.报销流程：四、附件1.联系复印件：2.户口本复印件：3.结婚证复印件：4.学历证明复印件：5.个人照片：五、法律名词及注释1.参保人类型：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的身份类别，通常分为在职职工、离退人员、失业人员、学生及未成年人等。
2.缴费基数：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的基础金额，根据相关规定确定。
3.缴费比例：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的比例，根据相关规定确定。
4.参保人员类别：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的类别划分，通常包括普通参保人员、大病保险参保人员等。
5.报销材料要求：指申请医疗保险费用报销时所需提供的材料清单，通常包括医疗费用发票、医疗费用结算明细等。
6.报销标准：指医疗保险费用报销的计算方法和金额规定，根据相关规定确定。
7.报销比例：指医疗保险费用报销的比例，根据参保人员的类型和保险政策确定。
8.报销限制：指医疗保险费用报销的范围和条件限制，根据相关规定确定。
附件：本文档所需的附件，请在填写信息时准备好并随表一起提交。
本文所涉及的法律名词及注释仅供参考，具体解释和适用以相关法律法规为准。
2024城乡居民基本医疗保险参保登记表
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。
二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。
2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。
三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。
2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。
3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。
附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。
2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。
3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息⒈单位名称：⒉统一社会信用代码：⒊法定代表人姓名：⒋单位类型：⒌所属行业：⒍单位地址：⒎⒏邮政编码：二、参保人员信息⒈参保人员类别：（以下选项请根据实际情况选择）●全日制在职人员●劳动合同制人员●公务员、事业单位人员●个体工商户及其雇佣人员●农民工●其他（请注明）⒉参保人员工资信息：姓名当前参保状态职务/岗位所属部门工资金额⒊参保人员补充信息：（以下选项请根据实际情况填写）●是否存在劳动关系纠纷：是 / 否●是否存在工伤保险参保人员：是 / 否●是否存在生育保险参保人员：是 / 否⒋参保人员信息：姓名开户银行三、缴费信息⒈参保单位缴费基数：●基本医疗保险缴费基数：●大病医疗保险缴费基数：●生育保险缴费基数：●工伤保险缴费基数：⒉缴费比例及金额：●基本医疗保险缴费比例：●基本医疗保险缴费金额：●大病医疗保险缴费比例：●大病医疗保险缴费金额：●生育保险缴费比例：●生育保险缴费金额：●工伤保险缴费比例：●工伤保险缴费金额：⒊缴费周期及日期：●缴费周期：（如月缴费、季度缴费等）●缴费日期：（例如每月5日）四、申报与报销材料⒈申报材料清单：●参保人员花名册●缴费凭证●参保人员联系复印件等⒉报销材料清单：●参保人员医疗费用报销凭证●参保人员大病医疗费用报销凭证●参保人员生育费用报销凭证●参保人员工伤费用报销凭证附件：⒈参保单位营业执照复印件⒉参保人员工资明细表法律名词及注释：⒈全日制在职人员：指与单位存在劳动关系，全日制在岗工作的职工。
⒉劳动合同制人员：指与单位签订劳动合同，按照约定工作的人员。
⒊公务员、事业单位人员：指在机关或事业单位工作的人员。
⒋个体工商户：指以个人名义从事工商经营活动的企业主。
⒌农民工：指外出农民在城市从事非农工作的人员。
职工基本医疗保险参保登记表.docx
单位名称（公章）：单位编号：年月日
姓名
身份证号码
民族
业芬代号
起缴或停撤年月
缴费基数
手机号码
备注
①本表用于参保监位在经办窗口办理在职职工增减、在职及退休人员死亡申报、央屈省属单位退休职工医疗待遇认定、特殊情况的补缴及退货等业务。
②业务代号：
A：参保职工增员B：终止解除合同C：在职职工退休D：在职职工死亡E：退休职工死亡
F：央属、省属单位职工退休医疗待遇认定
③单位在办理增员前，必须办理正式就业备案或机关事业单位入职手续。
④件缴年月：减员职工最大缴批月数次月
⑤办理减员时，终止解除合同单位须出具解除（终止）劳动合同证明书：死亡减少须提供死亡证明。
填表人:
经办机构审核人:
复核人:
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息登记1-单位名称：2-单位性质：3-组织机构代码：4-单位联系人：5-6-单位地质：二、法定代表人信息登记1-法定代表人姓名：2-法定代表人3-法定代表人4-法定代表人地质：三、单位参保人员信息登记1-人员姓名：2-3-性别：4-：5-参保类型：6-参保开始日期：7-参保结束日期：8-月缴费基数：四、单位缴费信息登记1-缴费基数类型：2-缴费基数变化情况：3-缴费方式：4-缴费周期：5-缴费银行：6-缴费账号：附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件法律名词及注释：●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民营企业、事业单位等。
●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织机构的一串数字代码。
●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗保险等。
●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。
●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。
●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。
●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。
●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变化的情况，如调整工资标准、调整职务等。
●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现金缴纳等。
●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。
●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。
●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。
表1-郑州医保(单位登记)
职工基本医疗保险
口生育保险
口补充医疗保险
口其他 (
)
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
主管部门（批准 成立单位）
最新核编人数
退休人数
机关在编人数
公务员人数
后勤服务人数
参公在编人数 单位承诺
事业在编人数
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
单位 （盖章）
年
月
日
口经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
郑州市基本医疗保险单位参保信息登记表
参保登记类-表1
口新参保登记
单位名称
现统一社会信 用代码
口暂停登记 口注销登记 口单位拆分 口单位合并 原统一社会信用代码
通讯地址
单位性质
批准成立单位
法定代表人
姓
名
身份证件号码
联系电话
开户银行
开户名称
银行账号
姓名 经办 人员 手机 号
码
所在部门 联系电话
参保 险种
口经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
经办机构意见
口职工基本医疗保险 口大额医疗费用补助
口生育保险 £公务员医疗补助
口其他 (
)
经办人签字：
经办机构 (盖章)
年
月
日
填写说明： 1.此表用于单位参保登记时填写，一式两份，参保单位和经办机构各留存一份，推行电子档案后，可不留存； 2.表格内的必填项与业务信息系统保持一致。
灵活就业人员参保登记表
表1-1-7海南省灵活就业人员参保登记表填表日期：年月日注：填表说明附背面填表说明1、首次参保的灵活就业人员必须是男未满60周岁、女未满55周岁的海南省户籍人员、取得港澳台居民居住证的港澳台居民或无雇工的个体工商户经营者。
海南省户籍人员参保时须提供本人户口簿和身份证原件；港澳台居民提供港澳台居民居住证原件；无雇工的个体工商户经营者须提供《营业执照（副本）》和经营者本人身份证原件。
2、已在海南省参保缴费的人员，以灵活就业人员身份续保的须提供社会保障卡或身份证等证件原件。
3、有人事档案的超龄人员办理灵活就业人员参保登记的，须向养老科提供人事档案原件审核，凭养老科出具的视同缴费年限确认书或档案退休年龄确认书以及人事档案复印件办理参保登记。
4、学历：博士研究生、硕士研究生、大学本科、大学专科、中等专科、职业高中、技工学校、普通中学、初级中学、小学、其他。
5、专业技术职称或职业资格：请根据参保人员的专业技术职称证或职业资格证填写。
①无专业技术职称或职业资格的填写“无”。
②“专业技术职称”分为：正高（一至四级）、副高（五至七级）、中级（八至十级）、助理级（十一至十二级）、员级（十三级）。
③“技能人员职业资格”分为：高级技师（职业资格一级）、技师（职业资格二级）、高级工（职业资格三级）、中级工（职业资格四级）、初级工（职业资格五级）、普通工。
6、灵活就业人员参保、停保可下载“海口人社”手机APP，在业务办理模块自行操作。
7、灵活就业期间不得跨季度补缴。
8、基本养老保险费计算公式：缴费金额=缴费基数×20%9、基本医疗保险费计算公式：缴费金额=全省上年度全口径人员月平均工资×6%。
职工基本医疗保险参保登记表
职工基本医疗保险参保登记表职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息⒈姓名：⒉性别：⒊：⒋⒌婚姻状况：⒍户籍地质：⒎居住地质：⒏方式号码：⒐邮箱地质：⒑紧急联系人及方式：二、就业信息⒈单位名称：⒉单位性质：⒊所属行业：⒋单位地质：⒌单位方式：⒍职务：⒎入职日期：⒏参加职工基本医疗保险日期：⒐参加职工基本医疗保险方式：（）单位缴费（）个人缴费（）单位和个人共同缴费（）其他，请注明：⒑岗位类别：1⒈月平均工资：1⒉本人社保卡号：三、医疗保险参保情况⒈是否已参加其他医疗保险：（）是（）否⒉若已参加其他医疗保险，请注明保险名称和参保情况：（）城镇居民基本医疗保险（）新农合（）商业医疗保险（）其他，请注明：四、附件⒈联系复印件：⒉最近一次工资单：⒊社保卡复印件：附注：⒈职工基本医疗保险：指由单位和职工共同缴费参加的基本医疗保险制度。
⒉单位缴费：单位按规定比例从职工工资中代扣代缴个人医保费用，并足额缴纳单位部分。
⒊个人缴费：个人按规定比例从自身工资中直接缴纳医保费用。
⒋单位和个人共同缴费：单位和职工根据规定比例分担医保费用。
⒌城镇居民基本医疗保险：广义上是指城市居民的基本医疗保险制度。
⒍新农合：是指农村居民的基本医疗保险制度。
⒎商业医疗保险：企业或个人通过商业保险机构购买的医疗保险。
附件：⒈联系复印件（用于核实个人身份和户籍信息）。
⒉最近一次工资单（用于核实个人月平均工资）。
⒊社保卡复印件（用于记录个人社保卡号）。
参保登记表填写说明
《参保登记表》填写说明1、本表所有参保人填写一式三份。
2、在“照片”处粘贴本人1寸彩色近期照片。
3、社会保障号码：填写参保登记人身份证号码。
4、个人保险编号：填写参保登记人身份证号码。
5、姓名、性别、出生年月日、身份证号码、居住详细地址：按参保登记人户口薄填写。
6、本村参保缴费起始日：我县统一填写2008年6月1日。
7、本人参保时间：按参保人实际缴费参保时间填写。
8、家庭成员：填写参保人所有直系亲属，包括父母、儿子、儿媳、上门女婿及配偶（含参保人18周岁以下直系亲属）。
“与本人关系”以与参保登记人关系填写。
9、本人意见：本人签章并填写日期。
10、村委会意见：“经办人”由村委会经办人员签名；“负责人”由村委会行政负责人签名；填写日期并盖村委会公章。
11、乡镇意见：“经办人”由乡镇经办人员签名；“负责人”由乡镇行政负责人签名；填写日期并加盖乡镇公章。
12、县（区）农保经办机构意见：“经办人”由县（区）农保中心审核人员签名;“负责人”由县农保中心行政负责人签名；填写日期并加盖县农保中心公章。
《新型农村社会养老保险缴费明细表》填表说明1、参保缴费人填写此表（60周岁以上人员不填此表），本表一式三份。
2、序号：以登记次序自然排序。
3、身份证号码、个人保险编号：具体要求与《登记表》相同。
4、缴费金额：“个人”填写本人缴费金额；“集体”指村集体补贴金额。
5、财政补贴：“县区”、“市级”分别填写市级补贴15元。
6、缴费合计：填写“缴费金额”与“财政补贴”合计。
7、经办人：由收费填表人签名。
8、本人签字：由参保缴费人本人签名。
9、复核人：由乡镇劳动保障事务所审核人签名。
《新型农村社会养老保险待遇审批表》填表说明1、本表只限年满60周岁以上人员天报，且符合享受待遇条件（即应捆绑缴费的家庭所有成员按规定参保缴费，并公示7天无异议。
）2、姓名、出生日期、年龄、身份证号码、家庭住址：以户口本为准，应与《登记表》填写一致。
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单位名称（章）： 单位规范简称 登记类型 申报时间 年 月
邮政编码
日
新参保（） 统筹范围内转入（） 跨统筹范围转入（） 单位合并（） 单位分立（） 其它（） 机关单位（） 企业（） 个体工商户（） 事业单位（） 社会团体（） 民办非企业单位（） 基金会（） 境外非政府组织驻华代表机构（） 其他单位（） 省/自治区( ) 计划单列市( ) 市/地区( ) 县( ) 乡/镇( ) 部队( ) 其它( )
1
机构住所地址
邮政编码
联系人
联系人手机
机构名称
营业执照、 法人执业证书编号
组织机构代码
负责人
固定电话
2 机构住所地址
邮政编码 联系人 联系人手机
用人单位负责人: 用人单位经办人:
已参加工伤保险 是( ) 否( )
在职：
人 人
申请参 保人数
离退：
申请参保在职人员当前 的月均缴费基数总额 申请参保离退休人员当 前的月养老金总额
元 元
参保单位下属的财务、 实行单独管理的子机构、 信息(可附页) 参保单位下属的财务、人员未实行单独管理的子机构、分支机构 信息(可附页)
机构名称
营业执照、 法人执业证书编号 组织机构代码 负责人 固定电话
单位类型
中央( ) 隶属关系 A 企业 或个 体工 商户 B 机 关 、 事 业 单 位 人事 编 部门 批准成立信息 1经济类型 工商部门 注册登记信息 2发照机关 4发照日期 1批准单位 3批准日期 5 机关单位 分 类 6 事业单位号 4有效期限
党委系统（） 人大（） 政府系统（） 政协（） 法院（） 检察院（） 其他机关（） 全额拨款( ) 差额拨款( ) 自收自支( ) 公务员管理(是/否), 企业化管理 (是/否)
7事业单位法人证书编号 1主办单位 C 民间 组织 民政部门 批准成立信息
3 批准成立 日 期 5 单位法人证书编码 1 主管机关 2设立批准 文 号 4有效期限 2开办批准 文 号 4有效期限
D 其他 单位
相关部门 设立登记信息
3 批准设立 日 期 5 单位法人证书编码
组织机构统一代码 主管部门或总机构
所在部门 证件号码 手机号码 所在部门 证件号码 手机号码
E-mail 开户银行及行号 开户名 银行账号
参加险种 参加 各险 种的 情况 已参加基本 养老保险 是( ) 否( ) 已参加生育保险 是( ) 否( ) 参保单位建账、缴费 (拨付)的起始时间 （不得早于1995年5月） 所属 经办机构 参加险种 已参加基本 医疗保险 是( ) 否( ) 已参加失业 保 险 是( ) 否( ) 所属 经办机构 参加险种 所属 经办机构
姓 名 统计部门 行业分类 联系电话 证件号码
参保单位 法定代表人或负责人
证件种类
姓 名 参保单位专管员1 证件种类 固定电话
所在部门 证件号码 手机号码
姓 名 参保单位专管员2 (若有必要) 证件种类 固定电话 姓 名 参保单位财务人员 证件种类 固定电话 单位住所地址
单位实际生产经营、 办公地址