(新表)北京地区入济返济人员健康检测情况登记表
2021年秋期实验学校学生返校前14天健康状况登记表
家长签字（手写）：
备注说明：请每天如实填写,2021年秋期开学报名时把纸质的登记表上交给班主任。
2021年秋期
卧龙区实验学校 班学生返校前14天健康状况登记表
学生 基本 情况
姓名
性别
家庭住址（具体到市县区、街道小区、楼号 、楼层、门牌号）
家长姓名及联系电话
摸排 汇总
本人是否是确 本人是否是疑 本人是否是
诊人员
似人员发热人员来自本人是否是密切接触 人员（与确诊、疑似 、发热、中高风险及 境外返回人员有密切
接触）
本人是否到过国内中 高风险地区
本人是否是境外返宛人员
本人若有属于上述六类情况的，请详细说明。
日期
体温（上午 8:30）
是否有发热 、干咳、乏 力、呼吸困
难等症状
日期
体温（上 午8:30）
是否有发热、干咳、 乏力、呼吸困难等症
状
8 月 16 日
8 月 23 日
8 月 17 日
8 月 24 日
每日 健康 情况
8 月 18 日 8 月 19 日
8 月 20 日
8 月 25 日 8 月 26 日 8 月 27 日
以上内容均要如实填写， 不得瞒报、漏报、错报。 如因瞒报、漏报、错报造 成严重后果，将依法追究
责任。
8 月 21 日
8 月 28 日
8 月 22 日
8 月 29 日
8 月 30 日
学生签名（手写）：
密切接触者密接的密接医学观察健康状况监测个案表
附件5表1 省（自治区、直辖市）_____市（州）______县（区）密切接触者/密接的密接医学观察健康状况监测个案表末次接触病例（或密切接触者）姓名*病例报告卡片ID 性别病例类型病例感染来源是否明确接触的密切接触者(或密接的密接)的总数¶接触病例姓名；如果表中填写信息为密接的密接，则填写密接的密接末次接触的密接接触者的姓名；#为疾病信息管理系统（大疫情网）病例报告卡片ID；病例感染来源是否明确：①是②否；¶如果表中填写的为密切接触者的信息，请填写其接触病例的密切接触者总数；如果表中填写的为密接的密接的信息，请填写其接触的密切接触者的密接的密接总数。
1.基础性疾病类型（可多选）：①高血压②糖尿病③脑血管病④冠心病⑤哮喘⑥肺气肿⑦慢性支气管炎⑧肺癌⑨慢性肝病⑩肝癌⑪慢性肾病⑫免疫缺陷⑬艾滋病⑭肺结核⑮妊娠⑯其他（请在表格中注明）2.接触病例/无症状感染者/密切接触者情况：①仅接触1个确诊病例②接触2例及以上的确诊病例③仅接触1个无症状感染者④接触2例及以上的无症状感染者⑤同时接触了确诊病例和无症状感染者⑥仅接触了病例或无症状感染者的密切接触者，为密接的密接⑦其他（请在表格中注明）3.接触的病例类型：①确诊病例②无症状感染者（仅指核酸检测阳性者）4.接触方式：①共同居住生活②医疗护理③聚餐④日常交谈⑤同乘交通工具⑥仅共处同一密闭空间，无直接接触与交流⑦其他（请在表格中注明）5.是否出现临床症状：①是②否6.首发临床表现（可多选）：①发热②寒战③咳痰④咳嗽⑤鼻塞⑥流涕⑦咽痛⑧头痛⑨乏力⑩肌肉酸痛⑪关节酸痛⑫气促⑬呼吸困难⑭胸闷⑮结膜充血⑯恶心⑰呕吐⑱腹泻⑲腹痛⑳其他（请在表格中注明）7.最终检测结果是否阳性：①是，核酸检测阳性②是，特异性IgM抗体检测阳性③□是, 核酸检测和特异性IgM抗体检测均阳性④否⑤未采样检测8. 病例（指密切接触者中产生的病例）最重临床结局：①无症状感染者②轻型③普通型④重型⑤危重型⑥死亡41。
外地学生返郑健康登记表
学校：新郑市龙湖镇镇直小学Байду номын сангаас
姓名 监护人姓名
年级：
学生身份证 号
联系方式
班级：
返郑后家庭详细住址 （具体到门牌号）
居家隔离期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状
有、无
共同居住人员体温是否正常
是、否
居家隔离两周体温监测结果
日期
体温
日期
体温
上午 月日
下午
月日
上午 下午
上午 月日
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月日
上午 下午
上午 月日
下午
月日
上午 下午
上午 月日
下午
月日
上午 下午
上午 月日
下午
月日
上午 下午
上午 月日
下午
月日
上午 下午
月日
上午 下午
监护人签名：
月日
上午 下午
学生签名：
附表一：毕业生返校前14天行程及健康情况表【模板】
附表一：毕业生返校前14天行程及健康情况表（6月13日----返校前一天，本表各系自留备审）
姓名：_______所在系：、班级： . 动态行程及健康记录（填写说明：如有在 打√，无打×；从6月13日起开始填写）
附表二：系2021届毕业生返（离）校审批登记表
（说明：目前已在校的学生，请在“现住址”栏填“在校”；本次不能返校或不能毕业的学生请列在最后，在备注栏标注原因）本系毕业生数：，拟返校（含已在校）人数：；报送人：报送时间：
附表三：系毕业生每日在校情况简明统计表
附表四：学院2021年度辅导员工作学生满意度测评表辅导员姓名：系别：测评日期：
（每项评分可保留小数点后1位）。
疫情防控个人健康档案
XX合同段疫情防控个人健康档案姓名：岗位：XX集团有限责任公司1、返京（岗）人员前 14 天医学观察健康档案表2、返京（岗）方式：3、到达项目部当天时测温记录：始发地体温：4、个人承诺书个人承诺书姓名，性别，身份证号，所属单位名称，家庭住址，从何地返京，联系方式。
本人郑重承诺：一、本人提供的个人信息、证件真实有效；二、近 14 天本人内未与中高风险地区的人员有过接触；三、在工地期间没有接触过“新型冠状病毒感染确诊病例”或“新型冠状病毒感染疑似病例”；四、进入施工现场后服从现场管理，按照北京市《施工现场新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作管理规定》、《北京市住房和城乡建设委员会关于施工现场新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》和《北京建工集团工作场所新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控措施手册》相关要求配合总包单位做好现场防疫工作；五、保证做好自我防护、戴口罩、勤洗手、多通风。
如出现呼吸道感染症状如咳嗽、流涕、发热等现象及时上报；六、有突发事件时，一切行动听从指挥，不慌不乱；七、进场后，搞好个人及宿舍卫生工作，严格执行项目部卫生、防疫管理制度；对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担由此带来的责任。
承诺人：年月日5、入场防疫教育受教育人签名：时间：6、教育试卷施工现场新型冠状病毒疫情防控试卷单位姓名时间分数一、选择题1、新型冠状病毒会人传人吗？（）A、会B、不会2、与新型冠状病毒患者近距离接触过，需要隔离（）天？A、2-3 天B、7 天C、14 天3、《中华人民共和国传染病防治法》规定管理的传染病分甲、乙、丙三类，原有 39 种。
甲类传染病是指传染性强、病死率高、易引起大流行的烈性传染病。
2020 年1 月20 日，经国务院批准，新型冠状病毒感染的肺炎新纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的（）传染病，采取（）传染病的防控措施进行管理。
A、甲类、甲类B、甲类、乙类C、乙类、乙类4、哪类人群感染新型冠状病毒后，病情进展相对更快，严重程度更高？（）A、中小学生B、免疫功能较差的人群，例如老年人、孕产妇或存在肝肾功能障碍的人群C、上班族5、怎样正确戴口罩？（）A、要分清口罩的内外、上下，浅色面朝外，深色面朝内B、为了节约，口罩可以两面轮流佩戴C、戴口罩时，要将折面完全展开，完全包住嘴、鼻、下颌，然后压紧鼻夹，使口罩与面部完全贴合D、将口罩有金属条（鼻夹）的一端戴在下方6、室内用食用醋能杀灭新型冠状病毒？（）A、能 B 不能7、吃抗病毒药物，如磷酸奥司他韦等能预防新型冠状病毒感染吗？（）A、能B。
2021学校学生教职员工健康监测记录表外出报备信息登记表承诺书合辑
2021 年秋学期教职工返校健康情况登记表
学校：学校
校长签字：
开学前 14 天有无中高 目前身体 人员姓名 具体岗位
风险地区的旅居史 健康状况源自备注现家庭住址： 近 14 天如从外地返兴，提供在外居住地：
承诺书
本人及家庭成员没有隐瞒中高风险地区的旅居史和被卫生部门 认定的疑似或确诊的新冠肺炎病例，无发热、咳嗽等症状且身体健康， 开学前已按要求隔离 14 天以上，上述内容客观、真实。复岗后严格 执行疫情防控要求，每天上班前在家进行体温检测，若出现异常情况， 不能上班会及时就诊，并在第一时间向学校领导报告。
2021 学校学生教职员工健康监测记录表外 出报备信息登记表承诺书合辑
姓名
健康 检测 记录
日期 8 月 16 日 8 月 17 日 8 月 18 日 8 月 19 日 8 月 20 日 8 月 21 日 8 月 22 日 8 月 23 日 8 月 24 日 8 月 25 日 8 月 26 日 8 月 27 日 8 月 28 日 8 月 29 日 8 月 30 日 8 月 31 日
承诺人： 2021 年 8 月 日
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中小学学生假期外出报备信息登记表 【调查问卷模板】
1. 学校：__________班级:___________ 2. 姓名：__________ 3. 性别：__________男女 4. 家庭住址：__________ 5. 家庭住址详细到户：__________ 6. 父母联系方式：__________ 7. 暑假期间是否离青：__________ 8. 返青时间：__________ 9. 去往具体地址：__________ 10. 乘坐交通工具：__________ 11. 航班号/列车号：__________ 12. 离省具体原因：__________ 13. 接触人员健康状况：__________ 14. 学生及同住人目前身体健康状况：__________ 15. 是否接触中高风险地区：__________ 16. 承诺 本人承诺外出期间做好个人安全防护，并如实上报行程，返青后自觉 按要求积极配合上级部门做好防疫工作。
老年人及同住人健康码、行程码、核酸检测证明记录表
老年人及同住人健康码、行程码、核酸检
测证明记录表
为了确保老年人及同住人员的健康安全，在疫情防控期间，我们需要对他们的健康情况进行记录和管理。
为此，我们设计了一份老年人及同住人健康码、行程码和核酸检测证明的记录表。
个人信息
健康码
行程码
核酸检测证明
以上是老年人及同住人健康码、行程码、核酸检测证明的记录表。
请及时填写相关信息，并妥善保管。
如有任何变动，请及时更
新记录。
通过这份记录表，我们可以更好地管理老年人及同住人员
的健康状况，保障大家的安全。
请注意，以上信息仅作为防疫管理使用，请妥善保护个人隐私。
疫情防控期间公共场所从业人员健康日监测登记表(模板)
是否医用外科口罩是否腹泻
监测时间末次核酸检测疫苗接种剂次是否遮住口鼻体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退经营单位： 疫情防控负责人及电话： 登记日期： 年 月 日
上午上岗时
下午上岗时健康码核验口罩佩戴姓名身份证号码手机号码体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退是否腹泻监测时间
是否医用外科口罩是否腹泻
监测时间末次核酸检测疫苗接种剂次是否遮住口鼻体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退经营单位： 疫情防控负责人及电话： 登记日期： 年 月 日
上午上岗时
下午上岗时健康码核验口罩佩戴姓名身份证号码手机号码体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退是否腹泻监测时间
是否医用外科口罩是否腹泻监测时间末次核酸检测疫苗接种剂次是否遮住口鼻体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退经营单位： 疫情防控负责人及电话： 登记日期： 年 月 日
上午上岗时
下午上岗时健康码核验口罩佩戴姓名身份证号码手机号码体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退是否腹泻监测时间。
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北京地区入滨返济人员
填表说明：1、来源地；2、户籍地：**省**市**县区**门牌号；3、入滨返滨类型：探亲、
入滨返滨居住地址及工作单位；7、健康码类别填写：“绿色”“黄色”“红色”；8、健康检测方式填写措施填写：“正常出行”“居家隔离”“集中隔离”“医院隔离”
济人员健康检测情况登记表
探亲、经商、务工、上学、其他；4交通方式：铁路、自驾、点对点包车、长途客车、其他；
红色”；8、健康检测方式填写：“集中服务点”“上门检测”；9、健康检测的时间；10、健康检测结果填写：“阴
其他；5、入滨返滨时间；6、居住地：详细说明10、健康检测结果填写：“阴性”“阳性”；11、管控。