危重患者液体管理
急危重症护理中的液体管理原则
急危重症护理中的液体管理原则
本文介绍了急危重症患者液体管理的原则和注意事项。
液体管理的目的
液体管理是指在维持组织灌注、纠正循环障碍和保持水电解平
衡的前提下，通过调整和控制液体的输入和输出，达到最佳液体状态，从而保障急危重症患者的生命体征稳定。
液体管理的原则
1. 个体化定制
- 根据患者的病情、负荷状态、水电解质平衡和年龄等选取适
宜的液体种类和剂量，防止因液体过多或过少而引起的各种并发症。
2. 动态监测
- 监测水平衡、尿量、血压、心率等生命体征，根据患者的实
际情况进行调整。
3. 平衡输入输出
- 控制液体的输入和输出，保持液体平衡。
如果液体过多，会增加心脏负荷、导致水肿和肺水肿等并发症；如果液体过少，会引起循环衰竭、肾功能障碍等并发症。
4. 根据病情及时调整
- 根据病情的变化及时调整液体管理方案。
液体管理的注意事项
1. 防止感染
- 维护导管和留置管道的清洁卫生，避免医院感染。
2. 防止过度负荷
- 避免因过度输液而造成液体过多，导致水肿、肺水肿等并发症。
3. 防止肾功能损害
- 对于存在肾功能障碍的患者，应注意液体管理，避免液体过多过少。
4. 考虑营养支持
- 对于存在营养不良的患者，应加强营养支持，以提高患者免疫力和耐受力。
以上是急危重症护理中的液体管理原则和注意事项，希望对护理工作者能有所帮助。
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制引言危重症患者的液体管理和血压控制对于其生命安全至关重要。
作为护士，掌握相关知识和技巧，正确应对这些情况至关重要。
本文将讨论护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制，以提高护理质量和患者的生存率。
1. 液体管理1.1 监测液体平衡•使用液体平衡表格记录患者每天的摄入和排出量。
•注重准确记录患者的尿量、呕吐、排便、出血等情况。
•定期测量患者的体重，及时发现和处理异常情况。
1.2 根据患者情况进行液体输注•根据患者的病情和实验室检查结果判断是否需要液体输注。
•根据医嘱选择合适的液体类型和输注速度。
•注意密切观察患者的生命体征和液体平衡情况，及时调整输液计划。
1.3 定期评估液体管理效果•对于液体管理不良的患者，及时调整液体输注计划，监测效果。
•根据患者的体征和实验室检查结果判断是否需要进一步调整液体管理方案。
2. 血压控制2.1 监测血压•对危重症患者，定期测量血压，监测血压的变化趋势。
•注重记录患者的血压值、脉搏、呼吸等生命体征，及时发现变化。
2.2 快速响应低血压•低血压是危重症患者中常见的情况，及时处理至关重要。
•根据医嘱和患者情况，选用血管活性药物或液体复苏来提高血压。
•监测血压变化，根据患者的反应调整药物剂量和输液速度。
2.3 防治高血压•对于高血压患者，合理使用抗高血压药物，控制血压在稳定范围内。
•注意监测患者的血压反应，调整药物剂量和频率，以达到良好的血压控制效果。
结论正确应对危重症患者的液体管理和血压控制对于护理质量和患者的生存率至关重要。
护士应掌握相关知识和技巧，包括监测液体平衡、根据患者情况进行液体输注、定期评估液体管理效果、监测血压、快速响应低血压、防治高血压等。
只有通过持续学习和实践，护士才能提供高质量的液体管理和血压控制护理服务，为患者的生命安全保驾护航。
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危重病人的液体管理护士培训
05
T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分
06
心律失常：快速型房颤
07
夜间转ICU，机械通气，呼吸窘迫，40次/分
08
严重脓毒症、ARDS（间接性）、获得性凝血病
09
APTT:56s，输注血浆
术后病情
患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100），腹肌紧张，引流管引出粪性液体
＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）
10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快
血容量减少与临床
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
液体复苏
大量晶体液导致组织水肿
女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机
感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；
感染为主，还是以心衰为主？
心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰
4.病例5
CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）
大量晶体液导致组织水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
危重症患者液体管理
液体管理可以保证药物浓度和 剂量的准确性，提高治疗效果
液体管理可以预防并发症， 如感染、血栓等
液体管理可以减少住院时间和 医疗费用，提高患者满意度
液体管理的原则
评估患者需求
评估患者的年龄、体重、 身高、性别等基本信息
评估患者的疾病类型、病 情严重程度、治疗方案等
评估患者的营养状况、水 电解质平衡、酸碱平衡等
避免过度输液
01
评估患者需求：根据患者病情、年龄、体 重等因素评估液体需求量
02
控制输液速度：根据患者情况控制输液速 度，避免过快导致心脏负荷过重
03
监测患者反应：密切观察患者反应，如呼 吸、心率、血压等，及时发现异常情况
04
调整输液方案：根据患者情况调整输液方 案，避免过度输液导致不良反应
预防感染风险
危重症患者液体管理
演讲人
目录
01 液体管理的重要性 02 液体管理的原则 03 液体管理的方法 04 液体管理的注意事项
液体管理的重要性
维持生命体征
液体管理是危重症患者治疗的重要组成部 01 分，直接影响患者的生命体征。
液体管理可以维持患者的血压、心率、呼 02 吸等重要生命体征，确保患者的生命安全。
药物副作用：注意药物的副作用，及时调整 药物剂量或更换药物
非药物治疗
控制液体摄入：根据患者病情和 需求，调整液体摄入量
增加活动量：鼓励患者进行适当 的活动，促进水分代谢
调整饮食结构：增加富含水分的 食物，减少高盐、高糖食物摄入
保持室内湿度：保持室内湿度适 宜，避免过于干燥或潮湿
液体管理的注意事项
静脉输液可以快速补充水分、电 解质和营养物质
静脉输液需要根据患者的病情和 需求进行个性化调整
危重病患者的液体管理
• 对于每一个ICU，每天都会经历类似的情节， 当给予了足够的液体复苏后，一些病人是 有反应的，表现为尿量的增加，血压升高； 而另外一些病人则反应不好，导致更多的 液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体 而又能避免它潜在的危害，这一重要的临 床抉择目前被称为“a real challenge” 。
尿 比 重
小于正常 • 补液过多或利尿
大于正常 • 容量过多或血液浓缩
HR和BP
HR
• 心脏对容量负荷最为敏感，容量不足时，为了 维持心输出量，HR代偿性增加是最早的表现。 BP和MAP（ICP） • 低血容量早期可无明显下降； • 有助于指导调整脱水药和液体量。
CVP
• 是右心功能正常时判断血容量的很好的指标， 取决于三个因素：血容量、静脉张力、心脏 舒张功能。 • 体位和机械通气对CVP的影响 • 腹腔内压力对CVP的影响
Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65
Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研 究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最 初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液 体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通 气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。
ELWI* (ml/kg)
(slow量 (! = 慎重)
V- = 减少容量 Cat = 儿茶酚胺／心血管药物 ** SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人
危重症患者液体管理
口服补液速度：根据患者的耐受程 度和脱水程度调整补液速度
口服补液注意事项：避免一次性大量 饮用，注意观察患者的反应，如有不 适及时调整补液方案
药物治疗
静脉输液：通过静脉途径给 药，如抗生素、电解质等
A
药物滴定：根据患者病情调 整药物剂量和给药速度
C
B
口服补液：通过口服途径给 药，如口服补液盐等
D
药物监测：定期监测药物浓 度，确保药物疗效和安全性
静脉输液可以快速补充患者所需的水分和电解质， 维持体液平衡。 静脉输液的速度和量需要根据患者的具体情况进行 调整，以避免输液过快或过量。 静脉输液的种类包括生理盐水、葡萄糖溶液、氨基 酸溶液等，需要根据患者的病情和需求进行选择。
口服补液
口服补液盐：用于补充水分和电解 质，预防和治疗脱水
口服补液疗法：根据患者的体重、 年龄、脱水程度等制定补液方案
危重症患者液体管理
演讲人
目录
01. 液体管理的重要性 02. 液体管理的原则 03. 液体管理的方法 04. 液体管理的监测与评估
液体管理的重要性
维持生命体征
01
02
03
04
液体管理是危重 症患者治疗的重
要组成部分
维持适当的液体 平衡有助于维持
生命体征稳定
液体管理可以预 防和治疗脱水、
休克等危重症
液体管理的监测与评 估
生命体征监测
体温：监测患者 体温变化，了解 病情进展
心率：监测患者 心率变化，了解 心脏功能
呼吸频率：监测 患者呼吸频率变 化，了解呼吸功 能
血压：监测患者 血压变化，了解 循环功能
尿量：监测患者 尿量变化，了解 肾脏功能
血气分析：监测 患者血气分析变 化，了解酸碱平 衡和氧合状态
危重患者的液体管理
3、建立液体管理所需的基本通路
➢ 快速输液通路： 中心静脉通路：中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路：肘正中或贵要静脉、头静脉置管
➢ 液体排出通路：导尿管和胃肠减压管 ➢ 呼吸管理通路：气管插管或造口
4、建立调控心血管功能的药物输注系统
➢ 根据条件准备4-6台推注泵 ➢ 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统
危重患者的围术期 液体管理
危重患者的分类：
严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 -以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者
危重患者的分类：
心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 -以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者
危重患者的分类：
极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 -以上几类也可归为处于生理极限的危重患者
当我们遇到这些危重病人时， 该怎么办呢？
1、建立有效监测
➢ 基本生命体征监测 ➢ 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 ➢ 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 ➢ 血气分析等环境监测
血压者，胶体液可能以明胶类为好
液体治疗中的问题与解答
1.心功能不能耐受怎么办？ 启动心血管药物调控系统
2.已有肺间质水肿还能否快速输液？ 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在
3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌
液体复苏的失败往往会导致病人 发生多器官功能不全，甚至死亡
谢谢各位！
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1:1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统
危重患者的液体管理
危重患者的液体管理在医疗实践中，液体管理是危重患者治疗的重要环节之一。
危重患者的液体管理需要仔细控制液体的输注量和类型，以维持患者的血流动力学稳定，促进组织灌注，并保证生命体征的正常。
I. 液体管理的原则危重患者的液体管理需要遵循以下原则：1. 个体化：根据每个患者的具体情况制定液体管理计划，包括评估体液丢失量、估计预期输注量和调整管路应用率。
2. 目标导向：根据患者的具体情况设定液体管理目标，如心率、血压、尿量等指标，以确保患者的血流动力学处于理想状态。
3. 安全性：慎重选择适宜的液体类型，避免使用过多的盐水或输注过快，以减少不必要的并发症的发生。
4. 监测评估：密切监测患者的血流动力学变化，如血压、心率、中心静脉压等，及时调整液体管理方案。
II. 液体类型的选择在危重患者的液体管理中，常用的液体类型包括晶体液和胶体液。
1. 晶体液：晶体液通常是指含有无机盐类和葡萄糖的液体，如生理盐水、林格液等。
晶体液主要通过胃肠道和外周静脉输注给予患者，可用于补充体液丢失和保持血容量。
2. 胶体液：胶体液是由胶体颗粒悬浮在溶液中形成的液体。
主要有天冬氨酸、明胶、白蛋白等。
胶体液可提供胶体渗透压，增加血浆胶体渗透压，从而增加有效循环血容量。
III. 液体管理的方法危重患者的液体管理可以通过以下方法进行：1. 输液：根据液体管理计划，通过静脉输液给予患者适当的液体量和类型。
注意输液速度的控制，避免过快或过多。
2. 减少液体丢失：积极处理因感染、出血、呕吐等引起的液体丢失，及时纠正水电解负平衡。
3. 监测尿量：监测患者的尿量变化，可以了解患者的肾功能和液体平衡情况。
输液量和尿量之间需要保持动态平衡。
IV. 液体管理的时机在危重患者的治疗中，液体管理的时机需要依据患者的具体情况进行判断。
1. 急性期：在急性期，如创伤、手术后等，液体管理旨在维持循环血容量，提高氧传递，促进组织灌注。
2. 恢复期：在患者恢复期，液体管理旨在纠正水电解负平衡并避免过度液体负荷。
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葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分 补充能量 作为溶媒
精品课件
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
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病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足
，脏器功能障碍
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病理状态下体液变化特点
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
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方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
精品课件
容量负荷试验
目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断 机体循环状态，以指导液体治疗
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病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
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病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
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n 儿童 = 1.0 ml/kg/hr n 成人 = 0.5 ml/kg/hr
o 血乳酸：下降 o 碱基缺失：改善
o 血压不是敏感指标！
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需要量化、精细的液体管理！
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液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量
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病例
患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克
方法：
生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识 压力和容量：CVP、PICCO、PAC 氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度 组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、
组织pH测定 动脉血流量：食道多普勒超声 体重监测
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全程监测
o 复苏有效的指标
o 心率： 100 - 120 bpm o 尿量：
急性心脏事件
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病例
治疗3天后
血压需要多巴胺5ug/kg.min维持 Lac 维持在2-3mmol/L左右
CRRT液体管理
肾功能恶化，利尿剂的反应差 全身水肿
精品课件
如何进行液体管理
系统评估 方案制定 全程监测 随时调整
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系统评估
评估内容
容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧和状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估
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高张晶体液
3-10%，常用7.5%生理盐水
优点：
增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小 时
降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
缺点：
电解质紊乱
适应症：
各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者
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葡萄糖液
快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
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右旋糖酐
根据分子量大小分类：
小分子（MV＜10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；
不良反应：
方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml 胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以 及肺部罗音 如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容 量不足，继续补液 如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音， 提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂 和正性肌力作用药物
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液体种类的选择
冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
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病例
治疗3天后
血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 Lac 2-3mmol/L左右
全身水肿 肾功能恶化，利尿剂的反应差
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重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
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重症患者容易发生液体过负荷
➢ 早期往往需要液体复苏 ➢ AKI发生率高 ➢ 心功能不全 ➢ 呼吸功能衰竭 ➢ ……
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容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反 映前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反 映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（≧10%— 15%），提示容量反应性良好
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重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍
危重病人的液体管理
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什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
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正常成人每日体液的平衡表
摄入水 △饮水 △食物
0.1L/d △“内生水”(300ml/d)
排出水 △ 显性：尿1.5L/d
粪
△ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
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方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！
药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相 似 过敏反应发生率较高
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人血白蛋白
成分：
人血类制品
代谢：
在细胞内经溶酶体蛋白酶水解
药理作用：
增加血浆容量 消除组织水肿 营养
缺点：
过敏反应 价格高 来源困难
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全程监测
为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反 应动态监测，随时调整补液方案
肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏
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羟乙基淀粉
依据分子量分类：
低分子（MW＜100000）
中分子（MW100000-300000）
高分子（MW＞300000）
依据取代级划分为：
低取代级SD 0.3-0.5
中取代级SD 0.5-0.6
高取代级大于0.7
代谢：
经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗 透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用
扩容作用与分子量相关
影响代谢的因素：
取代级
C2/C6
不良反应：
过敏
肾损害
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明胶制剂（Gelatins）
是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽 类物质
平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失 衡的发生率较低
大量补液时，应选择平衡液
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高渗液与等渗液
高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用， 因而可用于脑水肿的高危人群
现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需 要进一步的证实
有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水 ，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
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危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
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评估和监测指标
传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态 ，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏 感性，也缺乏特异性
现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸 ，呼末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得 出结论
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失血性休克评估
指标
脉搏(次/分) 90～100 100～120 >120
精品课件 Crit Care Med 2008; 36:S172– S178
Septic shock + ALI实施晚期限制性 液体策略降低病死率
P<0.001
• 早期充分 液体复苏
• 晚期限制 性液体复苏
病死率下降
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Chest 2009; 136: 102–109.
重要内容
危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性
精品课件
方案制定