急性髓系白血病中国诊疗的指南(2017年版)

TP53突变 RUNX1(AML1)突变*
ASXL1突变* FLT3-ITD突变*
注：*这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。DNMT3a，RNA剪接染色质修饰基因突变（SF3B1, U2AF1, SRSF2, ZRSR2, EZH2, BCOR, STAG2），这几种基因突变在同时不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或 t(15；17)（q22；q12）时，预后不良。
AML(非APL )年龄<60岁患者诱导治疗后监测
标准剂量Ara-C诱导治疗后监测
复查骨髓进行治疗调整
停化疗后第7-14天 （骨髓抑制期）
复查骨髓
① 存在明显的残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗 ② 残留白血病细胞10%, 无增生低下：可予双诱导治疗 ，采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物（IDA、 DNR、米托蒽醌（Mitox）等）或等待恢复 ① 残留白血病细胞10%, 增生低下：等待恢复
2.不适合标准剂量化疗
① 低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合 小剂量化疗；小剂量化疗G-CSFc；小剂量Arac（20mg， 每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程）
② 支持治疗
1.低强度化疗：低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合小剂量化疗； 小剂量化疗G-CSFc；小剂量Arac（20mg，每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程）
inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)伴有C-kit突变
t(8;21)(q22；q22)伴有C-kit突变
预后不良
单体核型 复杂核型(≥3种)，不伴有t(8；21)(q22；q22)、inv(16)(p13；q22)或 t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12） -5 -7 5q-17或abn(17p) 11q23染色体易位,除外t(9;11) inv(3) (q21q26.2)或t(3；3)(q21；q26.2) t(6;9) (p23;q34) t(9;22)(q34.1;q11.2)
① 中大剂量Ara-C为基础的联合方案： 如联合IDA或DNR的方案； FLAG(氟达拉滨+Ara-C+G-CSF) 方案等
② 标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等 药物[IDA、DNR、米托蒽醌 （Mitox）等]
③ 二含G-CSF的预激方案（如CAG方 案+Ara-C+Acla）
④ 等待观察（尤其是骨髓增生低下的 情况下）
AML
(建议首选参加临床研究)
② 含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案
① 蒽环类药物(包括IDA、DNR等)联合中大剂量Ara-C，蒽环 类药物为3d用药，剂量同化疗药物推荐使用剂量a，Ara-C用 量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)
② 高三尖杉酯碱(HHT)2mg/m2/d×7d，DNR40mg/m2/d×3d， Ara-C前4天为100mg/m2/d，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12h
③ 其他诱导方案：HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAA[HA+阿克拉霉素(Acla)]、HAD(HA+DNR)方 案等[HA为HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案]
a.化疗药物推荐剂量-： 标准剂量Ara-C 100200mg/m2/d7天。IDA 10-12mg/m2/d3天、DNR 45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、 HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)
4．AML的预后和分层因素
主要根据细胞遗传学和分子遗传学的改变进行危险度分级
预后等级 预后良好
细胞遗传学
inv(16)（p13q22）或t(16;16)(p13；q22) t(8;21)(q22；q22)
分子遗传学
NPM1 突变但不伴有FLT3-ITD突变 CEBPA双突变
预后中等
正常核型 t(9;11) (p22;q23) 其他异常
者选择治疗方案）
AML(非APL )年龄<60岁患者诱导治疗后监测
含中大剂量Ara-C诱导治疗后监测
复查骨髓进行治疗调整
停化疗后第7-14天 （骨髓抑制期）
复查骨髓
① 存在明显的残留白血病细胞(10%)： 按诱导失败对待
② 残留白血病细胞10%, 无增生低下： 等待恢复
③ 残留白血病细胞10%，增生低下： 等待恢复
▪ 年龄≥60岁 ▪ 此前有MDS或MPN病史 ▪ 治疗相关性/继发性AML ▪ 高白细胞计数(WBC100109/L) ▪ 合并CNSL ▪ 伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志 ▪ 诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR)
鉴别诊断
▪ 类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见 中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始细胞增多。但类白血病反 应多有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复。
▪ 其他原因引起的白细胞异常：EB病毒感染如传染性单核细胞增多症 ，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时及幼年特发性 关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结腺体肿大或全血细胞减少。但此 类疾病病程短呈良性经过，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。
▪ 巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨 髓中原始细胞不增多、幼粒细胞PAS反应常为阴性。
② 低强度化疗方案（同具有不良预后因素患 者的低强度化疗方案）
① 低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）; 小剂量化疗G-CSFc；地西他滨联合小剂量化
② 具有不良预后因素 疗等。
② 标准剂量化疗：标准剂量AraC b 7天联合IDA (8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox (6-8mg/m2/d)1-2个疗程
② 标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、规臼类等），总的 解后化疗周期≧6个疗程或标准剂量化疗巩固3-4个疗程后行HSCT。
3.预后不良组
4.未进行染色体 核型等检查、 无法进行危险 度分组者
① 尽早行allo-HSCT ，寻找供者期间行1-2个疗程的大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。
② 多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），3~4 个疗程，单药 应用
③ 2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT 。
④ 其它巩固治疗方案
① 中大剂量Ara-C（1-2 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量）为基础的方案： 与蒽环/蒽醌类等药物联合应用，2-3个疗程后行标准剂量化疗，总的 缓解后化疗周期≧4个疗程。
AML(非APL)年龄≥60岁患者的诱导治疗
年龄60～75岁
诱导缓解治疗
年龄75岁或 有严重非血液 学合并症
1.适合接受强 烈化疗a
① 标准剂量化疗：标准剂量AraC b 7天联合 ① 没有不良预后因素 IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)
或Mitox(6-8mg/m2/d)1-2个疗程(即7+3方案)
停化疗后第21-28天 (骨髓恢复期)
复查骨髓、血常规
① 取得完全缓解（CR），进入缓解后治疗
② 白血病细胞比例下降60%，按诱导失败对待 ③ 未取得CR，但白血病细胞比例下降>60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案
④ 增生低下 • 残留白血病细胞10%时：等待恢复 • 残留白血病细胞10%时：考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患
▪ 骨髓增生异常综合征：表现为血细胞减少(尤其是白细胞减少)的AML 患者需与骨髓增生异常综合征相鉴别。主要鉴别点在于，骨髓增生异 常综合征原始细胞小于20%，一般没有脾、淋巴结肿大及其他浸润症 状。
▪ 再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该 病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。
停化疗后第21-28天 (骨髓恢复期)
复查骨髓、血常规
① 取得CR：进入缓解后治疗
② 骨髓已恢复，但达不到CR标准的： 按诱导失败对待
③ 增生低下 • 残留白血病细胞10%时：等待恢复 • 残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待
完全缓解
▪ 1．白血病的症状和体征消失。 ▪ 2．外周血中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，
的缓解后化疗周期≧4个疗程。
② 其它缓解后治疗方案
② 2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT 。
③ 标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、规臼类等），
总的缓解后化疗周期≧6个疗程或标准剂量化疗巩固3-4个疗程后行
auto-HSCT。
① allo-HSCT：寻找供者期间行1-2个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。
急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南
第二部分 急性髓系白血病(非APL)的治疗
AML(非APL)年龄<60岁患者的诱导治疗
① 常规诱导缓解方案：标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)100200mg/（m2•d）×7d联合去甲氧柔红霉素（IDA） 12mg/m2/d×3d或柔红霉素(DNR)6090mg/m2/d×3d
按遗传学预 后分组治疗
1.预后良好组 2.预后中等组
① 多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），3~4 个疗程，单药
应用
① 中大剂量Ara-C（1-2 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量）为基础的方案：
与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2-3个疗程后行标准剂量化疗，
2.支持治疗
a 治疗前应尽量获得细胞遗传学结果
b 标准剂量AraC:100mg/m2/d
c 如小剂量AraC为基础的方案—CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托蒽醌。
3．诊断、分类
1
2
急性髓系白血病(AML) 的诊断标准参照世界 卫生组织(WHO 2016) 造血和淋巴组织肿瘤 分类标Fra Baidu bibliotek，诊断AML的 外周血或骨髓原始细 胞下限为20%
证实以下克隆性重现 性细胞遗传学异常：
t(8;21) (q22;q22) inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22) t(15;17) (q22;q12)
即使原始细胞<20%， 也应诊断为AML
由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类 又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到 对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下 限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断
4．预后和分层因素
AML不良预后因素
② 无条件移植者予大剂量Ara-C （3 g/m2，每 12 h 1 次，6 个剂量），3~4 个疗程，单药应用。
① 2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗巩固治疗，
③ 其它巩固治疗方案
继而行auto-HSCT 。
① 标准剂量化疗巩固治疗（≧6个疗程）。
参考预后中等组患者治疗， 若诊断时白细胞数100x109/L，则按预后不良组治疗
成人急性髓系白血病(非APL) 诊疗指南
2019.03.28
急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南
第一部分 初诊患者入院检查、诊断
1．病史采集及重要体征
1 年龄 2 此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等） 3 是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗) 4 有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能） 5 有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞)
白细胞分类中无白血病细胞。 ▪ 3．骨髓中原始粒I型+II型（原单+幼单或原淋+ 幼淋）
≤5%，M3型原粒+早幼粒≤5%，无Auer小体，红细胞及巨 核细胞系列正常，无髓外白血病。 ▪ 理想的CR则为白血病的免疫学、细胞遗传学、分子生物 学异常标志均消失。
AML(非APL)<60岁患者完全缓解后的治疗
2．实验室检查
血常规、血生化、 出凝血检查
骨髓细胞形态学(包括细 胞形态学、细胞化学、组 织病理学)
细胞遗传学
实验室 检查
免疫分型
分子学检测(次级检查)：IDH1、TET2及 RNA剪接染色质修饰基因突变
分子学检测(初级检查)： C-Kit、 BCR-融合基因、FLT3-ITD、
NPM1、CEBPA等基因突变