施工安全生产标准化项目自评表
建筑施工项目安全生产标准化综合评价表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日
建设单位
项目负责人
施工总承包单位
项目经理
监理单位
项目总监
专业承包单位1
项目负责人
专业承包单位2
项目负责人
专业承包单位3
项目负责人
序号
自评项目
自评内容自评情况1源自依据JGJ59开展检查
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等开展建筑施工项目自评工作
□有 □无
项目未按规定实施平安卡管理制度的；在监项目的项目经理和专职安全管理人员实施指纹、人脸识别等考勤工作，出勤率分别达不到施工日80%和90%的，或抽查其余从业人员刷卡进出工地未达到年度工作要求的；
□有 □无
对建设行政主管部门或建筑施工安全监督机构发出的整改通知，无正当理由，有一次及以上不予落实整改的。
□有 □无
3
评定为优良的项目
该项目在施工期间受到市政府、住房和城乡建设部、区（县）建设行政主管部门通报表扬的；
□有 □无
该项目作为市、区（县）现场会观摩项目的；
□有 □无
该项目评为部级、市级文明工地的
□有 □无
施工单位
考评申请
自评机构
人员签字
单位
姓名
单位
姓名
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，自评结果符合现场实际情况，提交的有关资料真实、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿意接受主管部门处罚，并承担由此引起的一切后果。自评结果如下：
平均得分
分
2
一票否决项目
项目未按规定开展项目自评工作的；
□有 □无
项目发生安全死亡责任事故的；
建筑施工企业安全生产标准化考评表
附表2-1建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表（＿年＿月至＿年＿月，年周期）企业名称：资质等级：安全生产许可证号码：企业法人代表：注：本表应按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本汇总表的附件。
附表2-2福建省建筑施工安全标准化企业自评汇总表注：1、本表一式两份：施工企业、考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。
2、惩戒情况：通报批评、行政处罚等。
3、评定等级为三级：合格、基本合格、不合格。
附表2-3福建省建筑施工安全生产标准化企业考评申请表申请企业：(盖章)申请日期：年月日联系人：联系电话：福建省住房和城乡建设厅福建省建筑施工安全生产标准化企业考评申请表注：本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载打印。
附表2-4福建省建筑施工安全生产标准化企业考评结果公示书（编号：）：根据《福建省建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：。
现予以公示，公示期为年月日至年月日。
（以下为考评为不合格的文字格式）不合格理由：考评主体（盖章）：年月日注：1、本告知书从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》三十条提出异议申请。
附表2-5福建省建筑施工安全生产标准化企业考评结果告知书（编号：）：根据《福建省建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：。
Array（以下为考评为不合格的文字格式）现责令你单位改正。
不合格理由：在整改期内，项目监管部门将依据《福建省建设工程质量安全动态监管办法》对你单位进行考核，当你单位被考核记分平均值与本通知书下发之日起相比减少至10分及以上时，视同整改后具备安全生产条件，安全生产标准化考评结果为“基本合格”，你单位可从“工程项目监管系统”下载《企业考评告知书》后，向安全生产许可证颁发机关办理安全生产许可证延期手续。
001建筑施工项目安全生产标准化月自评表及附表(参考) - 副本
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
工程项目名称：自评时间：年月日
注：1．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
附录A 建筑施工安全检查评分汇总表
表A 建筑施工安全检查评分汇总表
企业名称：广厦建设集团有限责恩公司西安公司资质等级：特级年月日
注：每月根据项目检查情况进行打分，检查评分表中扣分项、实得分项内容不得打印。
附录B 建筑施工安全分项检查评分表
表B.1 安全管理检查评分表
表B.2 文明施工检查评分表
表B.4 悬挑式脚手架检查评分表
表B.5 门式钢管脚手架检查评分表
表B.6 碗扣式钢管脚手架检查评分表
表B.7 附着式升降脚手架检查评分表
表B. 8 承插型盘扣式钢管支架检查评分表
表B. 9 高处作业吊篮检查评分表
表B.10 满堂式脚手架检查评分表
表B.11 基坑支护、土方作业检查评分表
表B.12 模板支架检查评分表
表B. 13 “三宝、四口”及临边防护检查评分表
表B.14 施工用电检查评分表
表B.16 施工升降机检查评分表
表B.18 起重吊装检查评分表
表B.19 施工机具检查评分表。
建筑施工项目安全生产标准化考评表
附表1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份,从“工程项目监管系统"中下载打印。
- 20 -附表1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表(＿年第＿季度）注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》,如《安全管理检查评分表》等.2、本表一式三份,项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
- 21 -附表1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位: （盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅- 22 -- 23 -注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统"中下载打印.- 24 -2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准.附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位: （盖章)提交日期：年月日- 25 -福建省住房和城乡建设厅- 26 -注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载.2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。
3、提交日期以“工程项目监管系统"确认的时间为准。
附表1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号: ）（责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关- 27 -材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：,现予以公示，公示期为年月日至年月日。
不合格理由：考评单位（公章）：年月日注:1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请.附表1—6福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书(编号: ）(责任单位）：你单位报送的项目,在你单- 28 -位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评（核实、复核)，该项目考评结果为：。
工程项目安全生产标准化自评表
项目负责人签字:
项目部章:
年月日
监理单位意见：
项目负责人签字:
项目部章:
年月日
备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。
工程项目安全生产标准化自评表
监督备案号:
工程名称
工程规模
工程地址
所属区县
建设单位
项目负责人及电话
施工单位
项目负责人及电话
监理单位
项目负责人及电话
工程项目安全生产标准化管理目标
优良结果
自评日期
自评结果
项目自评结果:
优良□合格□不合格□
项目负责人签字：
施工单位（公章）:
年月日
附表1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表
建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（—年—月）工程项目名称：逸涛A区剩余地块（逸涛侨苑）自评机构检查时间年月日2 、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（—年第—季度）工程项目名称：逸涛A区剩余地块（逸涛侨苑）建筑施工企业安全生产管理机构检查时间年月日注：1、本表应按〈〈建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应〈〈建筑施工安全分项检查评分表》，如〈〈安全管理检查评分表》等。
2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
附表1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位：_____________________ （盖章）提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统” 中下载打印。
2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称:项目地点:自评单位:提交日期:福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。
2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。
3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号：）___________________ （责任单位）:你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：，现予以公示，公示期为年月日至年月曰。
不合格理由:考评单位（公章）: 年月日注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本〈〈实施细则》第十七条提出异议申请。
项目安全生产标准化月自评表
项目安全生产标准化月自评表（表1）
年月日工程名称形象进度
施工单位自评月份年月
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全
管理
（满分
10分）
文明
施工
（满分
15分）
脚手架
（满分
10分）
基坑
工程
（满分
10分）
模板
支架
（满分
10分）
高处
作业
（满分
10分）
施工
用电
（满分
10分）
物料提升机
与施工升降
机（满分
10分）
塔式起重
机与起重
吊装（满分
10分）
施工机具
（满分
5分）
自评等级
自评意见
自评负责人
（签名）
自评人员（签名）
施工单位项目负责人
监理单位
项目负责人
建设单位
项目负责人
— 1 —
注：依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查、评价、打分，按时上报。
— 2 —。
建筑施工安全生产标准化工程项目自评情况汇总表
附表1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
- 20 -2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
附表1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（＿年第＿季度）工程项目名称：西兴楼（B）地块建筑施工企业安全生产管理机构检查时间年月- 21 -注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
- 22 -附表1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位：(盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位：(盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。
2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。
3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号：）（责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：，现予以公示，公示期为年月日至年月日。
不合格理由：考评单位（公章）：年月日注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请。
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施工安全生产标准化项目自评表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
附件1
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表工程项目名称：天铭混凝土搅拌站综合楼自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分
（满分
100分）
项目名称及分值
安全管
理（满分
10分）
文明施
工（满分
15分）
脚手架
（满分
10分）
基坑工
程（满分
10分）
模板支
架（满分
10分）
高处作
业（满分
10分）
施工用
电（满分
10分）
物料提升机
与施工升降
机（满分10
分）
塔式起重机
与起重吊装
（满分10
分）
施工机
具（满分
5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督
检查意见
建设单位项目负责人：时间：监理单位监督检查
意见
总监理工程师：单位公章或专用章时间：
自评单位（建
筑施工企业）单位公章或专用章时间施工项目负责人
资格证书
号码
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
附件2
湖南省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果告知书
（编号：）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：
你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并提供相关证据和资料。
逾期则视为认可上述事实。
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年月日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件3
湖南省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果认定书
（编号：）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年月日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件4
年季建筑施工安全标准化项目考评情况汇总表填报单位：湖南天鹰建设有限公司（盖章）考评时段：年第季度（月至月）
序号项目名称施工单位
项目负
责人
分包单位
分包单
位项目
负责人
监理单位
项目
总监
项目自
评结果
项目考
评得分
项目评
定等级
评定不合格
原因
备注
附件5
年季建筑施工安全标准化项目考评不合格项目汇总表填报单位：（盖章）考评时段：年第季度（月至月）
序号项目名称施工单位
项目负
责人
分包单位
分包单
位项目
负责人
监理单位
项目
总监
项目自
评结果
项目考
评得分
评定不合格
原因
备注
附件6
年度安全生产标准化项目考评优良工地汇总表填报单位：（盖章）
序号项目名称施工单位
项目负
责人
分包单位
分包单
位项目
负责人
监理单位
项目
总监
项目历
次考评
平均得
分
备注
附件7
建筑施工企业安全生产标准化年度自评情况表（年月至年月）
企业名称：资质等级：
安全生产许可证号码：企业法人代表：
自评内容
评价结果
零分项
(个)
应得
分数
(分)
实得
分数
(分)
权重
系数
加权
分数
无施工项目表A-1 安全生产管理0.3
表A-2 安全技术管理0.2 表A-3 设备和设施管理0.2 表A-4 企业市场行为0.3
汇总分数①=
表A-1～表A-4加权值
0.6
有施工项目表A-5 施工现场安全管理0.4
汇总分数②＝汇总分数①
×0.6+表A-5×0.4
评价意见：
评价负责人
(签章)
年月日评价人员
(签章)
年月日
企业负责人
(签章)
年月日企业签章
年月日
注：1、本表按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本表的附件。
2、本表一式两份，施工企业、所属市州住房城乡建设主管部门各一份。
附件8
年建筑施工企业安全生产标准化考评评定结果汇总表
序号企业名称
安全生产许可
证号
企业资
质等级
企业
负责人
企业自
评结果
考评评
定结果
评定不合格
原因
是否动
态核查
备注。