浅谈呼吸机SIMV模式

误区之三：SIMV模式设置很方便
实例：一个病人在用V-SIMV模式，频率10次/分，潮气量450ml，平 台压大概在20 cm H2O左右，PS水平设置在12cm H2O，支持通气 下潮气量大概在300ml左右，总的呼吸频率25次/分以上，患者感觉 不适。这设置有问题吗？我觉得有问题，别说病人，就说我们自己吧， 如果让你呼吸的时候深一口浅一口的，你能舒服吗？很多时候遇到上 述的情况，把PS水平提高一点，或者把强制通气的潮气量降低一点， 问题就迎刃而解。
发时，呼吸机响应时间<100ms。 ➢ 压力触发灵敏度： -1 to -2 cmH2O，压力
触发时，呼吸机响应病人触发时间要长于 流量触发，很难低于110-120ms，故一般 认为其呼吸功耗大于流量触发。 ➢ 触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发 的情况下尽可能小。
呼吸机参数设置
吸入气氧浓度（FiO2）：能维持理想PaO2的 最低FiO2
一般不超过呼吸周期的20%。
容量参数
分钟通气量 (Minute Volume，MV ) ？ 潮气量 (Tidal Volume，VT)，VTI，VTE 吸气流量 (F，l/s)，是一个动态物理参数，
峰值流速Fpeak :影响吸呼比 叹气/深吸气 (Sign，1.5或2倍的VT /100
次) 流量触发灵敏度 (Trigger ，L/min)
所需潮气量来设定,维持在15—25次／min、 6—12ml/kg
呼吸机参数设置
呼气末正压（PEEP）
➢目的：
增加肺容积 提高平均气道压力 改善氧合
➢原则：应选择最佳呼气末正压，即获得 最大氧输送的呼气末正压水平。
呼吸机参数设置
触发灵敏度 ➢ 流量触发灵敏度 ：-1 to -3 L/min，流量触
总结
并非万能：目前还没有一个所谓“完美” 的通气模式
瑕不掩瑜：所有呼吸机基本配备，医生最 喜欢之一
没有最好的通气模式但有最好的医生
呼吸机参数设置
潮气量（VT）：６－12ml/kg， ARDS时 6–8ml/ideal kg
呼吸频率（RR）：12－18次/分 每分通气量＝呼吸频率×潮气量
正常成人约为6－9L
压力参数
吸气压力水平 (Pi) 吸气末正压（Pplateau ) 呼气末正压 (PEEP) 平均气道压( Pmean ) 、气道峰压( Ppeak ) 压力触发灵敏度 (PT) PS支持压力:通过病人自主呼吸频率和病人
无自主呼吸
时间信号
时间触发
有自主呼吸
压力信号 流量信号
压力触发 流量触发
P
0
T
四种通气方式
通气方式
吸气开始
控制通气（C） 机器触发 辅助通气（A） 病人触发 支持通气（S） 病人触发 自主呼吸（Spon）病人触发
吸气进行 吸-呼切 换
机器指令 机器指令 机器指令 机器指令 机器+病人 病人切换 病人决定 病人切换
呼吸机的参数
时间参数 容量参数 压力参数
Flow
(L/min)
Pressure
(cm H2O)
Volume (ml)
SIMV+PSV
Flow-cycled
Set PS level
PS Breath
Time (sec)
wk.baidu.com 时间参数
呼吸频率 ( f ) 吸呼比 (I/E） 吸气时间 Ti ( s) 、呼气时间 Te( s) 屏气时间 TP( s) 是吸气时间的一部份，
① 常压下，吸入FiO2小于0.4或吸入气氧分压 小于280mmHg是安全的。
② FiO2在0.5-0.6时，可能引起氧中毒。 ③ FiO2大于0.6时，肯定有氧毒性，治疗时间
不宜超过48小时。 ④ 纯氧的吸入时间一般不应超过24小时。
呼吸机参数设置
波形
➢ 常见波形有四种:方波、减速波、加速波 和正弦波
➢ 目前临床应用最多的是减速波：
减速波的优点： 降低气道峰压、气道阻力 改善肺顺应性、改善气体分布 不会降低心输出量和产生其它血流动力改变
举例
VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时 间1s，吸呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频 率）10次/分，PS设为12cm H2O。以理想状态 忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每6秒钟 给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患 者 的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟 （根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制 通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟 时间，那么在这 段时间内患者有自主吸气触发呼 吸机，得到的就是12cm H2O的压力支持通气。
时相 呼吸机 触发 吸气阀门何时打开 吸气相 吸气阀门打开到呼气阀门打开 切换 呼气阀门何时打开 呼气相 呼气阀门打开到吸气阀门打开
调节呼吸机，其实就是调节这四个方面的参数
触发
触发：呼吸机获取指令并启动送气。
触发=吸气阀打开=呼吸机开始送气=患者开始吸气=呼吸机 记录一次“呼吸”
患者
感知
触发模式
还有很多原因会造成 SIMV模式下的人机不协调， 如强制通气对自主呼吸节奏的干扰，“呼吸堆积” 效应的出现，触发窗的存在造成的呼吸节律变化等 等
误区之二：SIMV有利于脱机
SIMV模式应用的范围很广，当患者完全没有自主 呼吸的时候可以把频率设高一些，控制通气为主， 随着患者病情好转，自 主呼吸能力逐渐增强，适 当把频率往下降，降到6次/分以下的时候改为 PSV或者考虑直接脱机。SIMV最大的好处就是可 以锻炼患者的呼吸肌功能，促进脱 机。
不同的模式实际上就是控制、辅助、支持和自主呼 吸按照不同规则的组合
Modes, Breath Type and Ventilator Settings
PCV
万能模式 SIMV
[=simultaneous intermittent mandatory ventilation]同步间歇指令通气
[=synchronizcd intermittent mandatory ventilation]同步间歇性强制换气
再看呼吸频率，solosheep提到把SIMV频率放在12--14次/分左右效 果最好，有一定道理，但也要分情况而定。有些应用SIMV的病人，频 率设置在12次/分的时候，出现脱机困难，原来在白天患者神志清醒时， 自主呼吸能力较强，能够有效触发呼吸机，既有辅助通气，也有支持 通气，看不出任何问题。但到了晚上患者入睡以后，自主呼吸能力减 弱，12次/分的呼吸频率完全能够满足患者的通气需要，通气方式完全 变成辅助通气，甚至有的病人连触发呼吸机的努力都没有，彻底成为 控制通气，病人就这样处于白天“锻炼”8小时，晚上“休息”16小 时的状态。
SIMV模式的优点，万能？
1.自主呼吸和指令结合，保证有效通气 2.保留自主呼吸，减少人机抵抗，减少镇静剂肌松剂使
用降低平均气道压 3.根据病人自主TV,f,MV，调节参数利于呼吸机锻炼，预
防呼吸机萎缩。 4.PaCO2过高或过低时，病人通过自主呼吸调整，减少发
生通气不足和过度机会。
误区之一：SIMV模式下人机协调性好
浅谈呼吸机SIMV模式
岳阳市二人民医院
呼吸机治疗目的
生理学目标 1、维持适当的通气和交
换 2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷
临床治疗学目标 1、纠正低氧血症 2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张 4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂
安全应用 6、维持胸壁的稳定性
机械通气的四个时相
患者 吸气开始 吸气进行 吸呼转换 呼气进行
SIMV概述
SIMV，全称是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，同步间歇指令通气，
并非独立模式，指令通气（A/C）与自主呼吸（S） 混合模式
A/C---IMV---“触发时间窗”---SIMV SIMV模式间歇地给予指令通气，以保证病人有一
个最低的通气支持。 指令通气能与病人自主呼吸同步，在两次指令通气
的间歇期，允许病人”自由呼吸“。
SIMV实现规则
触发窗（trigger window）：SIMV最具特色的设计 S 触发窗是SIMV与IMV最大区别，最大特色点，减少两种模式并存人机 协调 I 间歇期 允许自由呼吸，现在多加PSV组合 M 强制通气 最低通气支持 人机协调性差（自主呼吸强） 不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。 目前绝大多数呼吸机上都由 VSIMV+PSV组合。 触发窗（trigger window）：SIMV最具特色的设计
某些研究结果提示，如果将SIMV的强制通气频率 降低到提供大约50%的分钟通气量时（请注意这 个界限，我们实际临床应用中常常就是这么做的）， 患者实际的呼吸功消耗与完全没有这些支持时是一 样的。
作为一个正常人的呼吸中枢，在外界因素没有剧烈 变化的时候，它所习惯的工作方式是规则而有节奏 的，然 而这种规则在SIMV模式下被完全打破了。
至少到目前为止，尚没有看到任何循证医学证据 支持SIMV在脱机方面有任何优势，反而倒是负面 的结果占了上风。
有两个业内非常有影 响力的大腕--Brochard和 Esterban曾经进行了两项对照研究，比较SIMV、 T-piece和PSV三种脱机方式的优劣。Brochard 的结果是PSV>T-piece>SIMV，而Esterban的 结果是T-piece>PSV>SIMV。