-亚健康调查问卷
成人亚健康状况评估调查问卷模板
成人亚健康状况评估您好，为了您的健康，请耐心填写以下信息，谢谢您的配合！首先，我们想了解一下您的基础个人信息。
请放心，所有信息仅供我们内部使用，严格保密，不会泄露给任何第三方。
1、您是？（单选）【单选题】○ 男士○ 女士2、您的年龄？【填空题】________________________3、身高（cm公分）【填空题】________________________4、体重(kg公斤) 【填空题】________________________5、您目前的职业是？（单选）【单选题】○ 在校学生○ 政府/机关干部/公务员○ 企业管理者（包括基层及中高层管理者）○ 普通职员（办公室/写字楼工作人员）○ 专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）○ 普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）○ 商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）○ 个体经营者/承包商○ 自由职业者○ 农林牧渔劳动者○ 退休○ 暂无职业○ 其他6、您平常比较感兴趣的活动有哪些？（可多选）【多选题】□ 唱歌跳舞□ 聚餐宵夜□ 娱乐休闲□ 运动健身□ 按摩推拿□ 旅行户外□ 其他（请注明）7、您是否会定期进行体检？（单选）【单选题】○ 会定期体检○ 会体检但没有定期○ 从不体检接下来，我们想了解一下您目前的身体健康状况。
8、您的体质情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 经常手脚发烫□ 冬天经常下肢冷胀□ 经常小腹寒冷□ 舌苔白且厚腻□ 经常脚后跟疼□ 经常感觉不到口渴□ 爱出汗（比常人出汗多）□ 经常后脑勺疼□ 经常上火，容易口腔糜烂发炎、长口疮□ 容易得咽喉炎□ 以上均无9、肠胃情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 容易腹泻□ 经常犯胃酸□ 经常胃痛□ 经常胃胀□ 经医院检查有胃下垂□ 医院确诊有胃炎□ 医院确诊有肠炎□ 医院确诊有胰腺炎□ 医院确诊有胆囊炎□ 医院确诊有直肠炎□ 医院确诊有胃溃疡、肠溃疡□ 做过胃切除手术□ 做过胆囊切除手术□ 做过胰腺切除手术□ 以上均无10、排便情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 排便没有规律□ 每天都排便□ 经常2-3天排便□ 经常3天以上排便□ 其它原因经常抑制排便□ 大便颜色经常不正常□ 大便很干燥，偶尔成球状□ 大便不成形□ 有痔疮□ 大便粘稠擦不干净□ 大便性状颜色正常11、有没有以下妇科问题？（可多选）【多选题】□ 时间不准经常提前□ 时间不准经常延后□ 白带多□ 经常痛经□ 经血有血块有□ 更年期症状□ 小肚子容易着凉□ 经期腰酸腰痛□ 不易受孕□ 子宫肌瘤□ 小叶增生□ 乳腺增生□ 以上均无12、以下头部亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 眼睛疲劳□ 眼睛干涩□ 眼睛充血□ 眼睛近视□ 眼睛散光□ 眼睛痒□ 青光眼□ 白头发□ 头皮屑□ 易掉头发□ 脑部缺血□ 医院确诊有脑血栓□ 已经得过脑梗□ 已经得过脑溢血□ 经常偏头疼□ 经常头晕头痛□ 口臭□ 口腔炎□ 口角炎□ 牙龈炎□ 口腔溃疡□ 牙龈出血□ 牙齿酸痛□ 口干舌燥□ 女生长胡子□ 外耳炎□ 耳鸣□ 耳膜炎□ 听力障碍□ 慢性鼻炎□ 酒糟鼻□ 经常流鼻血□ 有过敏性鼻炎□ 舌头边缘有齿印□ 易流泪畏光□ 颈部僵硬□ 肩周□ 炎扁桃体炎□ 咽喉炎□ 脸色晦暗□ 有黄褐斑□ 脸部过油□ 有青春痘□ 有黑眼圈□ 以上均无13、以下身体亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 湿疹□ 皮炎□ 疱疹□ 痤疮□ 皮肤过敏□ 皮肤粗糙□ 经常体力不足□ 腰肌劳损□ 腰酸腰痛□ 哮喘□ 肺炎□ 打呼噜□ 胸闷□ 贫血□ 心肌炎□ 肺气肿□ 冠心病□ 心脏病□ 脉管炎□ 支气管炎□ 心肌梗塞□ 心律不齐□ 血小板低□ 胆固醇高□ 白血病□ 血脂高□ 血压高□ 血压低□ 血糖高□ 血糖低□ 颈肩痛□ 肝硬化□ 胆结石□ 甲肝□ 乙肝□ 肾衰□ 肾炎□ 脚气□ 动脉粥样硬化□ 伤口不易愈合□ 尿酸高（痛风）□ 慢性肾□ 盂肾炎□ 白血球减少□ 肾结石□ 膀胱炎□ 结肠炎□ 易感冒□ 下肢浮肿□ 骨质增生□ 骨质疏松□ 前列腺炎□ 尿频尿急□ 尿路感染□ 有妇科问题□ 医院确诊肝癌□ 医院确诊肺癌□ 做过支架手术□ 做过搭桥手术□ 以上均无14、以下精神方面亚健康症状有哪些？（可多选）【多选题】□ 郁闷□ 熬夜□ 多梦□ 失眠□ 甲亢□ 甲减□ 打瞌睡□ 睡眠质量差□ 记忆力减退□ 紫癜现象□ 痉挛现象□ 确诊癫痫□ 有抑郁症□ 经常神经痛□ 有帕金森□ 静脉曲张□ 关节疼痛□ 手脚冰冷□ 手脚蜕皮□ 面部痉挛□ 疲倦乏力□ 指关节黑色□ 神经官能症□ 便秘□ 昏沉没精打采□ 风湿性关节炎□ 手肘关节粗糙□ 容易抽搐麻木□ 植物神经失调症□ 易生气、不耐烦□ 关节炎□ 突发性晕眩□ 痉挛性便秘□ 以上均无15、您身体还有哪些其它特殊症状未在前面所提及之列吗？如有请写在下方。
体检问卷调查
健康管理体检问卷调查姓名：性别：年龄：：工作单位：既往病史：1、你有以下亚健康的现象吗（）A体质较弱 B心理压力大 C处世淡漠 D容易疲惫E睡眠质量差 F记忆力减退2、您有以下慢性病的现象吗（）A高血压 B高血脂 C高血糖 D高尿酸E超重或者肥胖 F无 G其他3、您对身体出现不适,首先会想到（）A去医院看医生 B咨询专家 C咨询亲人或朋友D自己买药吃 E上网或查书 F咨询专业的健康顾问4、下列关于健康方面的服务,哪项是您比较需要的（）A体检服务 B医院就诊绿色通道 C专家咨询服务 D专业健康指导服务5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理（）A饮食调理 B心理调理 C运动调理 D营养品补充剂E依托医院或者健康机构6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗（）A很有帮助 B没有帮助 C每年做一次 D两年做一次E没有规律 F从不做7、体检后您对异常指标会如何处理（）A只要没大病就放心了 B开始关注自己的生活方式C生活很忙,没时间 D需要专业健康指导8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗（）A非常有必要 B有必要 C无所谓 D没必要9、您认为健康可以管理吗A没法管 B可以管理 C可以管理,但不知道怎样管理10、您知道健康管理具体是做什么的吗（）A知道 B不知道 C知道一点点11、当你身体出现不舒服的时候,首先想到做什么（）A上医院看医生 B咨询亲戚朋友 C翻书上网,查资料D咨询健康管理师 E自己估计是什么病,去药店买药12、陪家人到医院就医,最让你头痛的问题是什么（）A人多,排长队,长时间的等候 B医药费昂贵C医生态度不好 D各项程序太过繁琐13、家人看病后,医生制定的治疗计划他能坚持执行吗（）A会坚持 B不会坚持 C开始执行,但不能坚持 D不清楚是否执行14、你的养生保健知识来源是什么（）A网络媒体等 B健康讲座 C朋友讲述 D医生或营养专家介绍15、您经常锻炼身体吗A、经常,一周（）次 B不经常,一周（）次 C不锻炼16、你喜欢的活动项目（）A、健身运动 B垂钓 C游泳 D散步 E球类运动F疗养 G旅游+养生 H其他17、您的三餐饮食情况是（）A三餐按时 B早餐吃的少 C每天在外就餐多余2次D大多在家就餐 E应酬餐偏多18、您的饮食结构喜好是（）A荤菜为主 B素菜为主 C荤素搭配19、您每天吃新鲜水果吗（）A几乎每天吃 B偶尔吃 C不吃20、您抽烟喝酒吗（）A抽一天（）支 B不抽 C经常喝酒D很少喝酒 E不喝酒不抽烟21、您每天的饮水量是（）A2杯以下 B2—4杯 C5—6杯 D6—8杯以上22、您的生活作息情况是（）A、早睡早起 B经常熬夜 C很不规律 D偶尔熬夜 E其他谢谢您的配合。
(整理)大学生亚健康调查问卷
大学生亚健康调查问卷请问你的性别是？() 请问你的年级是？( )A. 男B. 女 A. 大一 B. 大二C. 大三D. 大四第一部分：个人方面1.请按照你的实际情况填写如下表格（请在相应方框内打“√”）2. 请问你会因为以下哪种原因导致进餐不规律的情况发生？→若无进餐不规律的情况请直接跳到第3题）早餐午餐晚餐A. 时间问题B. 习惯问题C. 节食减肥D. 感情问题E. 其他3.请问你晚上睡觉时间通常在？( )A．10点前 B. 10点-12点 C. 12点-2点 D. 2点以后4.5.请问你平均每天的睡眠时间是？（）A. 少于4小时B. 4-6小时C. 6-8小时D. 8-10小时E. 10小时以上6.请问你平均每天用电脑的时间是？( )A. 2小时以内B. 2-4小时C. 4-6小时D. 6小时以上7.8.请问你是否有以下习惯？（）（可多选）A. 抽烟B. 酗酒C. 节食D. 熬夜E. 暴饮暴食F. 没有以上习惯9.请问你主要会因为以下哪些原因熬夜？( )（可多选）→若无熬夜情况请直接跳到第8题A. 聊天、浏览网页、看电影等B. 网络游戏C. 学习D. 社团工作E. 社会工作（兼职、实习等）F. 其他10.请问你每周参加体育锻炼的次数是？（）A. 不参加锻炼B. 1-2次C. 3-4次D. 4次以上9. 当你心情不好或压力大时，是否有去尝试缓解？有的话，效果如何？( )A. 有，效果很好B. 有，效果不明显C. 有，但结果更糟糕D. 没有尝试第二部分：社会方面10. 请问你主要的压力来源有哪些？( )（可多选）A. 人际关系B. 学业C. 就业D. 感情生活E. 家庭经济状况F. 父母期望G. 家庭成员之间的关系H. 其他11. 你认为学校是否存在以下问题影响了你的健康？( )（可多选）→若认为学校不存在问题请直接跳到第12题A. 缺少必要的体育设施B. 没有营造健康的校园氛围C. 食堂、宿舍等后勤工作存在问题D. 心理辅导没有普及或不够深入E. 医疗设施不够完善F. 其他12.请问你觉得你在大学的感情生活如何？( )A. 感情生活一切正常B. 偶尔给个人带来烦恼或压力但影响不大C. 给个人带来烦恼或压力让人压抑D. 没有感情生活13. 请问你觉得自己与他人相处的情况如何？（）A. 与人相处非常融洽B. 与人相处比较融洽C. 与人相处情况一般D. 与人相处情况较差E. 完全无法与人相处14. 请问你通常会因为以下哪些因素与他人发生矛盾？（）(可多选)→若从未和他人发生矛盾请直接跳到第15题A．经济条件的差异 B. 性格的差异 C. 工作风格、意见等的差异D. 地域文化的差异E. 兴趣爱好的差异F. 生活习惯的差异G. 利益被侵犯 H. 感情问题 I. 其他15. 从你的角度来看，你对近几年大学生的就业形势的看法是？( )A. 不管形势如何，平常心对待B. 形势严峻，就业困难，深感焦虑C. 形势还算正常，但感到有压力D. 形势较好，就业比较容易，乐观对待E. 不太了解，根本没关心过第三部分：环境方面16. 请问你的宿舍整洁程度如何？( )A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差17. 请问你认为以下哪些因素对你的健康产生了影响？( )（可多选）→若认为以下因素对自身健康没有影响请结束答题A. 噪音 B. 空气 C. 饮水 D. 食物 E. 其他金天生态保养专家提醒您，亚健康”目前已经成为了严重危害人们身心健康的“隐形杀手”。
老年亚健康调查问卷模板
尊敬的老年人朋友：您好！为了解我国老年人亚健康现状，提高老年人的生活质量，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的出生年份：__________3. 您的文化程度：A. 文盲B. 小学C. 初中D. 高中/技校/中专E. 大学专科及以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 丧偶D. 离婚E. 未说明婚姻状况5. 您目前的居住情况：A. 独居B. 与配偶/伴侣居住C. 与子女居住D. 与父母居住E. 与兄弟姐妹居住F. 与其他亲属居住G. 与非亲属关系的人居住H. 养老机构二、健康状况1. 您是否感到身体疲劳，精力不足？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不2. 您是否经常感到头晕、头痛、眼花？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不3. 您是否经常感到腰酸背痛、关节疼痛？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您是否经常感到胸闷、心悸？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不5. 您是否经常感到睡眠障碍，如失眠、多梦、早醒等？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不6. 您是否经常感到情绪低落、焦虑、抑郁？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不7. 您是否经常感到记忆力减退、注意力不集中？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯1. 您的饮食情况：A. 营养均衡B. 饮食单一C. 不规律2. 您的睡眠情况：A. 规律B. 不规律3. 您的体育锻炼情况：A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您的吸烟情况：A. 吸烟B. 不吸烟5. 您的饮酒情况：A. 偶尔饮酒B. 经常饮酒C. 不饮酒四、医疗保健1. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否2. 您是否了解自己的健康状况？A. 是B. 否3. 您是否遵循医生的建议进行治疗和保健？A. 是B. 否请您在完成问卷后，将问卷提交给我们。
亚健康状态中医证候调查问卷的评价
【中医多学科研究】亚健康状态中医证候调查问卷的评价Ξ何丽云,刘保延△,谢雁鸣,胡镜清,李文泉1,高 颖2(中国中医研究院,北京 100700;11北京朝阳医院,北京 100020;21北京医药大学附属东直门医院,北京 100700) 关键词:问卷;信度;效度 中图分类号:R2203 文献标识码:B 文章编号:100623250(2004)1020064204 信度和效度检验,是国内外公认的评价问卷或量表测量能力的方法,也是设计和应用问卷过程中必须首先进行的工作。
对问卷所有项目不断地进行信度检验,并修正条目内容,将有助于提高问卷的敏感性;对问卷所有条目进行效度检验并修正其内容,将有助于提高问卷的特异性。
亚健康状态中医证候调查问卷是严格按照量表制作的方法进行的(另有文章发表)。
本文对调查后340例合格问卷进行了信度和效度检验。
1 资料与方法111 被调查对象来源本组资料来源于2003年3月到4月进行的流行病学调查,被调查者为北京市不同行业的居民,以工作单位为被调查单元,年龄作为入选的基本条件,被纳入调查的单位有五建公司、四达公司、通成公司、考古研究所、蓝岛大厦、汇文中学、陈经纶中学等7家单位。
亚健康判断标准的研究:经过文献调研、专家咨询、课题组成员反复论证,形成本课题专用的亚健康定义:持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退,无明确疾病诊断或有明确诊断但所患疾病与目前不适状态没有直接因果关系。
亚健康诊断参考标准:①持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退,但能维持正常工作。
②无重大器官器质性疾病及精神心理疾病。
③尽管具有明确的非重大器官器质性疾病或精神心理疾病诊断,但无需用药维持,且与目前不适状态或适应能力的减退无因果联系。
112 方法11211 被调查对象的纳入与排除标准 纳入标准:①符合本课题的亚健康专家诊断标准。
②年龄35岁～55岁。
③愿接受调查。
排除标准:①不符合纳入标准者。
亚健康症状调查问卷
亚健康症状调查问卷下列选项中与你的情况相符合的有几项?符合的选项越多,说明您的亚健康很严重.请务必按照自己的真实情况填写，谢谢⒈ 性别○男○女⒉ 在这之前您是否知道亚健康○知道，了解过○偶尔听说过○第一次3. 您是否觉得自己健康○很不健康，没有什么病○不是很清楚自己的情况○患病中4.睡眠是对我们工作效率和愉快心情的有利保证，您对您的睡眠满意吗?○满意，醒来总是感觉精力充沛○不满意经常失眠○觉得睡眠时间不够○觉得睡了很多也觉得累5. 您有没有感觉到自己有以下症状。
○常感觉头晕、头疼、○干、嗜睡○头颈部酸痛○有时僵硬○眼睛发痛○免疫力下、○汗出津津○经常感冒○经常自汗○盗汗○出虚汗○自己稍不注意，就感冒，怕冷6. 您是否有以下症状○肥胖○过度紧张○血脂异常、血糖、血压偏高等7. 您有没有经常感觉到自己经常有以下症状○烦躁○头痛○头晕○目眩耳○鸣○焦虑○健忘○注意力不集中8. 您有没有经常出现以下症状○感觉脑力疲劳、思维紊乱○自己经常恐慌、焦虑、自卑○ 不明原因或者排除疾病原因的体力疲劳、虚弱、身体不适结果判断5—10项的需要注意必须从现在开始改善生活习惯11以上的需定期接受检查不放任何疾病前兆姓名联系电话XXX健康中心1.1您对自己目前的健康状况满意吗?单选A.非常满意B.很满意C.满意D.一般E.不太满意1.2您在最近两年内是否出现过以下问题?多选A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题C.肠胃、肝脏等消化系统问题D.失眠等神经系统问题E.激素紊乱等内分泌系统问题F.生殖系统问题G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题I.其它请注明______________________________________________1.3如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理?单选A.出现症状后，先自己查询可能的疾病，然后决定B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况，否则都会自己解决C. 去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议D.询问自己的家人或身边的朋友E.凭自己的常识做出判断，自己买药治疗F.回家休息一段时间G.去体检中心进行健康筛查H.扛一段时间再说I.其它请注明________________________________________________1.4您是否听说过亚健康?单选A.听说过,基本了解B.听说过,不甚了解C.没听说过1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选?单选A.介乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”等称谓B.是小病，比一般的病轻C.将要生病的状态D.其它请注明________________________________________________1.6以下为“亚健康”的部分症状，最近两年内，您曾经有过哪些?多选A.经常疲乏无力，反应迟钝B.失眠多梦C.头痛、头晕、目眩、耳鸣D.腰酸腿痛E.胸闷、气短、多汗F.食欲不振G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率I.其它请注明________________________________________________1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题?多选A.对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心B.不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉C.盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻D.工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作E.情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆F.晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒G.免疫力在下降，容易感冒H.昨天的事，今天怎么也记不起来了，而且近来这种状况常发生I.早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝J.害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦K.不想面对周围认识的人，有自闭趋势N. 工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短M. 工作效率下降，上司已开始对你不满L. 每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡O.体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出P.性能力下降Q.其它请注明_________________________________________________1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态，您的态度是?单选A.积极寻求恢复到健康状态的措施B.不管了，自然会好点C.感到更加焦虑，不知所措D.其它请注明_________________________________________________1.9针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注和帮助?单选A.家人很关心我，他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生，督促我治疗B.单位或领导不知道大家的情况C.单位或领导知道大家的情况，但是没有给予任何关怀或帮助D.单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排调休、工作量调整等手段帮助大家前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
亚健康调理调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国民众的亚健康状态及调理需求，提高大众健康意识，我们特开展此次调查。
您的参与对我们具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您的年龄范围是？A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的居住城市是？（请填写具体城市）二、亚健康状态评估4. 您是否经常感到以下症状？（可多选）A. 疲劳无力B. 头晕头痛C. 记忆力减退D. 睡眠障碍E. 心情烦躁F. 食欲不振G. 肌肉酸痛H. 其他（请具体说明）5. 您认为自己的亚健康状态属于以下哪一种？（可多选）A. 轻度亚健康B. 中度亚健康C. 重度亚健康D. 不确定三、亚健康调理方式6. 您是否尝试过以下调理方式？（可多选）A. 适量运动B. 合理饮食C. 睡眠调整D. 心理调适E. 中医调理F. 西医治疗G. 其他（请具体说明）7. 您对以下调理方式的满意度如何？（可多选）A. 适量运动B. 合理饮食C. 睡眠调整D. 心理调适E. 中医调理F. 西医治疗G. 其他（请具体说明）8. 您认为以下哪些因素对亚健康调理效果影响较大？（可多选）A. 个人生活习惯B. 工作压力C. 环境因素D. 遗传因素E. 医疗条件F. 其他（请具体说明）四、对亚健康调理的建议9. 您对亚健康调理有哪些好的建议？（请简要说明）10. 您希望政府和社会各界在亚健康调理方面提供哪些支持？（请简要说明）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。
健康调查问卷【范本模板】
健康调查问卷"亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数下降,不健康的生活习惯是陷入”亚健康”状态的主要原因.通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分.不涉及个人隐私，仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别：年龄: 岁身高：CM 体重：KG 文化程度: 研究生□本科□大专□其他□最近体检结果有无异常：有□无□有下列疾病（1项以上)病史冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病□二、问卷部分A、运动情况调查(第1个问题回答”否”即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是□B 否□2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次□B 3-4次□C 5次以上□3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下□B 30—60分钟□C 60分钟以上□4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病□B 减肥、健美□C 提高运动能力□D 减轻压力、调节情绪□E 社交□F 其他□5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步□B 游泳□C 长走□D 登山□E 自行车□F 健身操（舞)□G 球类□H 武术□I 其他□J 健美、力量练习□6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织□B 业余时间组织□C 业余时间自发□7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆□B 收费运动场馆□C 公路或街道□D 居室□E 办公室□F 公园□G 空地□H 其他□8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣□B 没时间□C 无经费□D 无场地□E 缺乏技术指导□F 其他□B、亚健康量表(一)躯体感官1．自察健康状态：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自察体力状态：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3．自察食欲：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．自察睡眠：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．二便情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□6．自觉疲劳否：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□7．晨起有倦怠感：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□8．头痛、背痛：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□9．咽痛、关节痛：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□10、易感冒、发烧：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□（二）心理状态1．自觉适应能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自觉记忆力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3．自觉精力集中否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．自觉反应能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．自觉烦躁忧郁：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□（三）社会适应1．自觉工作能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自觉工作负担：A很轻松□B轻松□ C 一般□ D 较重□ E 很重□3．人际关系情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．家庭关系情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．自觉生活充实否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
健康及亚健康问题调研问卷尊敬的____先生/小姐：您好！我是瑞颜公司的访问员。
现在我们正在进行一项关于健康与亚健康方面的市场调研，很想听听您的一些意见和看法。
现在耽误您一点时间，请您回答一些问题。
感谢您的支持，谢谢！1.1您对自己目前的健康状况满意吗?(单选)A.非常满意B.很满意C.满意D.一般E.不太满意1.2您在最近两年内是否出现过以下问题？（多选）A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题C.肠胃、肝脏等消化系统问题D.失眠等神经系统问题E.激素紊乱等内分泌系统问题F.生殖系统问题G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题I.其它（请注明）______________________________________________1.3如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理？（单选）A.出现症状后，先自己查询可能的疾病，然后决定B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况，否则都会自己解决C. 去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议D.询问自己的家人或身边的朋友E.凭自己的常识做出判断，自己买药治疗F.回家休息一段时间G.去体检中心进行健康筛查H.扛一段时间再说I.其它（请注明）________________________________________________1.4您是否听说过亚健康？(单选)A.听说过,基本了解B.听说过,不甚了解C.没听说过1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选？（单选）A.介乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”等称谓B.是小病，比一般的病轻C.将要生病的状态D.其它（请注明）________________________________________________1.6以下为“亚健康”的部分症状，最近两年内，您曾经有过哪些？（多选）A.经常疲乏无力，反应迟钝B.失眠多梦C.头痛、头晕、目眩、耳鸣D.腰酸腿痛E.胸闷、气短、多汗F.食欲不振G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率I．其它（请注明）________________________________________________1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题？（多选）A.对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心B.不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉C.盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻D.工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作E.情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆F.晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒G.免疫力在下降，容易感冒H.昨天的事，今天怎么也记不起来了，而且近来这种状况常发生I.早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝J.害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦K.不想面对周围认识的人，有自闭趋势N. 工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短M. 工作效率下降，上司已开始对你不满L. 每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡O.体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出P.性能力下降Q.其它（请注明）_________________________________________________1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态，您的态度是？（单选）A.积极寻求恢复到健康状态的措施B.不管了，自然会好点C.感到更加焦虑，不知所措D.其它（请注明）_________________________________________________1.9针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注和帮助？（单选）A.家人很关心我，他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生，督促我治疗B.单位或领导不知道大家的情况C.单位或领导知道大家的情况，但是没有给予任何关怀或帮助D.单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排调休、工作量调整等手段帮助大家1.10最近经常有关于“健康管理”的话题出现，您对“健康管理”概念是很了解、比较了解、不太了解还是很不了解？（单选）A.很了解B.比较了解C.一般D.不太了解E.很不了解1.11在免费或者费用很低的前提下，您愿意拥有以下哪些健康管理服务？（多选）A. 量身定制的个性化体检建议B.专业的、定期的个人（家庭）体检评估C.持续的个人（家庭）健康风险评估及营养状况评估D.针对性（全面性）的健康及亚健康知识讲座E.由专业机构向您提供专业性的每周（日）营养摄入需求计划F. 由专业机构向您提供专业性的每周（日）膳食指导计划G.专业性的理疗保健计划及督促指导实施H.专业性的运动保健计划及督促指导实施I.专业性的体重管理服务（营养、饮食、运动、心理指导等综合解决方案）J.职场常见疾病的专业管理服务（营养、饮食、运动、心理指导等综合解决方案）K.美容/养颜方面的专业管理服务（营养、饮食、运动、心理指导等综合解决方案）L.专业的慢性疾病管理服务（营养、饮食、运动、心理指导等综合解决方案）M.陪同就医服务N.心里压力缓解服务O.一对一的健康专家咨询P.日常的健康短信及微信提醒服务Q.其他，（请注明）_____________________________________________________2.1您认为自己平时是否经常会有心理压力？（单选）A.没什么压力，比较轻松B.一般，有少许压力，但很小C.比较有压力，但还在可接受的范围内D.压力很大，快要让我无法接受了2.2您觉得您平时的心理压力主要来自于哪里？（多选）A.企业目标是否会实现B.工作能力是否被证明C.企业的经济问题D. 企业对您的期望过高E.与配偶或男女朋友之间的关系问题F. 同事间的勾心斗角，复杂的人际关系问题G.其它______________________________________________________________2.3请问您在近期（6个月）以内，是否发生过以下抑郁状况？（多选）A.精力减退或持续疲乏B.兴趣丧失或无愉快感C.失眠或早醒D.联想困难或注意力不能集中E.活动减少或动作迟滞F.过分自责或内疚G.性欲下降 H.体重降低、食欲下降或亢进I.反复出现轻生的想法或行为J.其它____________2.5您是否想过要找专业的心理医生来解决自己的问题？（单选）A.没想过B.想过，但是有所顾虑C.想过，而且已经找过心理医生了2.6您对通过心理医生的专业治疗，解决心理问题方式的看法？（单选）A.是比较科学的方法B.中国的心理医生行业发展比较落后，我不相信C.心理医生这个东西是忽悠人的，根本没用D.去找心理医生，好像自己有精神病一样，所以很抵触E.其他（请注明）______________________________________________________3.1目前您多长时间体检一次？（单选）A.我的身体很好，从不体检B.2~3年进行一次体检C.每年体检一次D.每年体检2次及以上E.不定期3.2体检组织形式是怎样的？（单选）A. 自己安排体检B. 家人安排体检C. 单位组织体检D. 每年单位组织一次体检，根据体检结果我自己会做特别检查3.3您如何对待体检的结果？（多选）A.健康体检可以帮助自己提早发现潜在疾病，所以很必要B.会把体检报告保存好，逐年进行对比，针对异常指标，找出调节和解决的办法，并实施C.做完体检就算对自己的健康有交代了D.如果查出异常指标，会惶恐一段时间，然后一切照旧E.做完体检后发现问题，反而会增加心理负担F.从不留体检报告，反正明年还体检G.体检中心不开处方也不做治疗，查出异常也没用H.这次体检之后，如果一切正常，明年就不一定体检了I. 其他（请注明）______________________________________________________4.1在最近6个月内，您享受过下述哪些理疗服务？（多选）A.按摩B.针灸C.火罐D.刮痧E.火疗F.电疗G.磁疗H.艾疗I.药浴 J.食疗 K.没做过任何理疗服务L.其它，（请注明）______________________________________________________4.2请问您大概多长时间去做一次理疗？（单选）A.一周几次B.大概一周一次C.大概两到三周一次D.大概一个月一次E.不固定，看情况F.从来不去4.3请问您一般和谁一起去享受理疗服务（多选）？A.一个人B.两个人（与朋友）C.两个人（与伴侣）D.两个人（与家人）E.两个人（与同事）F.三人及以上（与朋友）G.三人及以上（与家人） H.三人及以上（与同事）4.4请问您在理疗过程中通常会选择哪类消费方式？（单选）A.办卡消费B.单次消费C. 其它，（请注明）______________________________________________________4.5请问您每月在理疗服务方面的花费大概有多少？（单选）A.100元以下B.100—200元C.201—300元D.301—500元E.501—1000元F.1000元以上4.6请问您经常去某家理疗店做理疗的主要原因是什么？（多选）A那儿离我住的地方很近B.那儿离我工作的地方很近C.那儿的交通比较方便D.感觉那里的理疗服务特别专业E.感觉那里的服务特别热情周到F.感觉那里的档次较高，和自己的身份地位比较匹配G.感觉那里的档次和环境较好，可以方便进行一些有关商务类的活动H.我喜欢那里周边的消费环境/娱乐/以及其它服务设施I.其他（请注明）_____________________________________________________________________________________________________________________________5.1总体而言，您对保健品是很了解、比较了解、不太了解还是很不了解？（单选）A.很了解B.比较了解C.一般D.不太了解E.很不了解5.2请问您主要是通过哪些途径获得保健品各方面相关信息的呢? （多选）A.报纸B.电视C.杂志D.广播E.互联网F.车体/路牌广告G.微信/短信 H.促销及推广活动 I.展览会J.专卖店 K.亲戚/朋友/同事介绍L.其他（请注明）__________________________________________________5.3在最近一年内，您是否购买或使用过下述一类或几类保健产品? （多选）A.维生素类B.免疫调节类C.调节血脂类D.调节血糖类E.延缓衰老类F.补钙类G.改善记忆类 H.改善视力类 I.促进排铅类J.清咽润喉类 K.调节血压类 L.改善睡眠类M.抗疲劳类 N.抗辐射类 O.减肥类P.促进消化类 Q.美容相关类R.没有购买过任何保健产品S. 其他（请注明）__________________________________________________5.4请问您购买保健品通常在哪里? （多选）A.医院B.药店C.商场D.超市E.保健品专卖店F.展销会G.网上购买H. 其他（请注明）__________________________________________________5.5您在未来半年内购买保健产品的可能性是肯定会、可能会、可能不会还是肯定不会呢？（单选）A.肯定会B.可能会C.很难说/说不清D.可能不会E.肯定不会5.6您比较青睐那种形式的保健品？（单选）A、含片B、口服液C、胶囊D、冲剂5.7您对国内外保健产品的总体评价如何（此问题只针对国内外的正规保健产品，伪劣假冒及山寨产品不算）？（单选）A、总体来说，感觉国外正规的保健产品占优B、总体来说，感觉国内正规的保健产品占优C、总体感觉都不错，差异不大D、总体感觉都很一般，都没有什么作用5.8您认为目前保国内保健产品市场是否有夸大功效、虚假功效宣传现象？（单选）A.有B.没有C.比较普遍D.很严重5.9您对保健产品的信任程度是？（单选）A.完全不信任B.有点信任C.比较信任D.完全信任6.1您每个月花费在健康方面的投资大概是多少（包括健身、购药、就医、购买有关健康的物品、书刊、保险的费用）？（单选）A.1000元以下B.1000~3000元C.3000~5000元D.5000元以上6.2哪些是您更为关注的健康投资？（多选）A.运动健身B.定期检查C.补充保健品或营养品D.SPA、按摩等放松康体服务E. 购买健康保险F. 购买有机食品G. 购买健康刊物、书籍 H. 参加健康讲座I. 个人定制的营养、美容疗程J. 家用按摩器械、电子血压仪等家用健康设备K.私人营养师、私人教练等个人健康服务L.其他（请注明）______________________________________________________6.3您一般从哪些渠道获取健康知识？（多选）A.网络上的专家讲座B.健康类网络C.生活健康类报刊和杂志D.亲朋好友E.医生或从事健康方面职业的朋友F.QQ群或健康相关企业发送的健康信息G.从不关心H. 其他（请注明）______________________________________________________6.4您是否参与过网络上的名医讲堂活动？（单选）A.参加过,觉得不错B.参加过，但感觉不怎么样C.没参与过，但很想去看看D.没参与过，也没兴趣E.没参与过6.5您是否信赖网上的名医讲堂活动？（单选）A.一般，可以看看B.有可能信赖，主要看是不是名誉好的网站办的C.有可能信赖，主要看请到的专家是谁D.信赖这类活动E.不信赖，没有面对诊断，不放心非常感谢您的支持与配合。