北京市医学实验室传染病检测能力调查表.
疾控机构传染病防治监督检查评价表
是2；不齐全1；否0
5.按规定采集病原微生物样本，或者对所采集的样本的来源、采集过程和方法等作详细记录
1
是1；不规范0.5；否0
6.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）
2
是2；不规范1；否0
7.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设有手卫生设施设备。（二级实验室有洗眼器和喷淋装置）
1.实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用计划
☆
是为合格；否☆
2.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业的证明文件、疫苗储存、运输温度监测记录
3
是3；不齐全1；否0
3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录
3
是3；不规范1；否0
*4.按照使用计划将第一类疫苗分发到下级疾病预防控制机构、接种单位、乡级医疗卫生机构
合格项次数□□
3
合格3分；1项次不合格0
*
生物安全柜□抽检件数□□合格件数□□抽检项次数□□
合格项次数□□
3
合格3分；1项次不合格0
实际得分
应得分
标化得分
*13.运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料
1
是1；不齐全 0.5；否0
14.实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏
2
是2；记录不全1；否0
*15.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施
1
是1；否0
3.医疗废物交接、运送、暂存及处置登记完整
传染病日常监督检查表
是1;否0
5•接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
☆
是为合格；否^
6•医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒
1
是1;不齐全0.5;否0
7•有消毒、灭菌工作记录
1
是1;不齐全0.5;否0
8•规范使用消毒产品
1
是1;否0
9•开展消毒与灭菌效果检测
1
是1;不齐全0.5;否0
消毒
1.建筑布局及工作流程符合规定
1
是1;不齐全0.5;否0
*7•外来医疗器械与植入物管理符合要求
1
是1;否0
8•开展消毒与灭菌效果检测
☆
是为合格；否^
9•规范使用消毒产品
1
是1;否0
10.消毒、灭菌物品存放符合要求
1
是1;否0
注射 室
（输
液
室、
治疗
室、
米血 室）*
1•诊疗区域内分区明确、洁污分开
1
是1;否0
2•配备手卫生设施
1
是1;否0
2
是2;否0
3•未瞒报、缓报和谎报传染病疫情
☆
是为合格；否^
4•传染病疫情登记、报告卡填写符合要求
2
是2;不齐全1;否0
5检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录
2
是2;不齐全1;否0
6•开展疫情报告管理自查
2
是2;否0
7•门诊日志、住院登记内容齐全
2
是2;不齐全1;否0
传染病 疫情控制
（15分）
1
是1;否0
4•建立生物安全管理等相关制度
1
是1;否0
5•建立消毒隔离组织、制度
1
传染病调查问卷
传染病调查问卷
一、基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 所在地区：
6. 联系方式：
二、旅行与接触史
1. 在过去14天内，您是否去过疫情严重的地区？（是/否）
- 如果是，请列出所去地区名称：
2. 在过去14天内，您是否接触过有传染病症状的人？（是/否）- 如果是，请注明接触人群及症状：
三、身体状况
1. 过去24小时内，是否出现以下症状？请回答是或否，并注明具体症状。
- 发热：
- 咳嗽：
- 嗓子痛：
- 呼吸困难：
- 肌肉或关节疼痛：
- 乏力或疲劳：
- 味觉或嗅觉减退：
2. 如果您有任何其他身体不适，请在下方详细说明：
四、就医情况
1. 当前是否正在就医或咨询医生？（是/否）
- 如果是，请注明就医类型及目的：
2. 过去14天内是否有做过传染病相关的检测？（是/否）
- 如果是，请注明检测名称及结果：
五、预防措施
1. 是否遵守了以下预防措施？请回答是或否。
- 经常洗手：
- 戴口罩：
- 保持社交距离：
- 避免触摸眼、鼻、嘴：
- 室内保持通风：
- 其他预防措施（请注明）：
2. 如果您没有遵守所有预防措施，请在下方详细说明原因：
六、其他信息
请在下方提供任何与传染病相关的其他信息或补充说明：
结束语
感谢您填写本调查问卷。
请确保填写的信息准确无误，保护自己和他人的身体健康。
传染病现场流行病学调查
传染病现场流行病学调查1、现场工作准备（1）人员准备：中心根据事件性质，安排相关专业人员参加现场处置工作组，确定工作组负责人，明确成员职责和分工.（2）技术准备：现场工作组根据已经掌握的线索,开展文献检索或处置技术复习，咨询有关专家意见，以及与相关实验室联系现场采样和检测准备事宜。
（3）物资准备:现场工作组领取应急箱、消杀药品和器械，现场警示标识等，清理准备个人防护用品、样本和标本采集、运输设备和工具、现场快速检测设备和试剂、预防药物或疫苗、消杀器械、痕迹记录器材（照相机、录音笔、摄像机)、调查表、参考资料（专业、法律）、宣传资料、通信设备、电脑、现场联系资料（联系人及联系电话）等.（4）后勤保障：安排车辆、交通、食宿等.（5)其他事项:现场工作组与事件发生地取得联系,预约预备会，交流情况、共商现场工作方案和实施计划.（6）响应时限：派出现场工作组的指令下达后，工作组应在1小时内准备完毕,从中心出发赶赴事件发生所在地。
2、现场工作实施（1）核实疫情或事件：现场工作组一旦到达现场，应立即与当地有关部门一起核实疫情或事件，召开有关会议，了解情况，交流意见，安排布置有关工作。
主要内容:①听取汇报：了解事件发生、发展过程,以及最新情况；了解当地过去有无类似事件发生；发病地区人群近期与事件相关的生产、生活、娱乐等相关活动情况；共同暴露或接触人群；已采取的措施及效果；周边地区或单位有无类似病例发生。
②核实疫情或事件：与参与诊诒的临床医生进行访谈，查阅病历记录，核实化验结果，收集临床相关资料；访视部分病例,必要时亲自对现症病例进行体格检查和采样检测。
根据病例的临床表现和体征、实验室结果，结合流行病学资料进行综合分析,对疫情或事件性质做出初步判断。
（2)确定现场工作计划：商讨现场工作思路，商议初步的预防控制措施实施计划，根据对已有资料的分析和已采取的措施效果，形成初步的预防控制方案，列出现场必须完成的工作项目，确定联络人和现场工作例会制度，商议落实实施计划.（3）设计调查表：根据事件性质,采用现有调查表，并根据现场具体情况进行补充或重新拟订。
一起幼儿园急性胃肠炎暴发疫情调查
·３ ９ １ ·
５ ６ ５ ２ ％ （ １ ３ ／ ２ ３ ） ；其余病例分布在大一班、大二 ８ ９ ％，首发病例所 班和小一班，平均罹患率为 ７ 在中一班的罹患率明显高于其他班 （ ２ ６ ６ ４ ９ ， χ＝ Ｐ＜ ０ ０ １ ） 。见图 １ 。
２
表２ ㊀顺义区某幼儿园急性胃肠炎疫情诺如病毒检测结果
Байду номын сангаас
㊀㊀诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力，感 染剂量为 １ ８ ２８ ０ ０个病毒粒子，是引起非细菌性 急性胃肠炎的主要病原体 ，常 在 医 院、养 老 ４ － １ ０ ］ 。２ ０ １ ６ 院、学校和托幼机构等场所引起暴发 ［ 年 ５月北京市顺义区某幼儿园发生一起以呕吐为主 要症状的急性胃肠炎疫情。经现场流行病学调查、 临床诊断和实验室检测，证实是诺如病毒 Ｇ ７ 引 Ⅱ 起的急性胃肠炎暴发疫情，现将调查结果报告如 下。 １ 流行病学调查 １ １ 病例定义及病例搜索 病例定义为 ２ ０ １ ６年 ５
样本 粪便 呕吐物 肛拭子 肛拭子 肛拭子 桌椅、 地面、 餐台、 门把手涂抹 地面、 马桶座及内壁涂抹 水池内壁涂抹 合计 样本来源 病例 病例 病例 厨师 保育员 中一班 中一班卫生间 中一班水池 样本数 ５ ５ １ ０ ５ ２ ６ ４ ２ ３ ９ 检测结果 Ｇ 阳性 １份 Ⅱ型， Ｇ 阳性 ２份 Ⅱ型， Ｇ 阳性 ５份 ａ Ⅱ型， 阴性 Ｇ 阳性 １份 Ⅱ型， 阴性 Ｇ 阳性 １份 ｂ Ⅱ型， 阴性 Ｇ 阳性 １ ０份 Ⅱ型，
表2顺义区某幼儿园急性胃肠炎疫情诺如病毒检测结果样本样本来源样本数检测结果粪便病例5g型阳性1份呕吐物病例5g型阳性2份肛拭子病例10g型阳性5份a肛拭子厨师5阴性肛拭子保育员2g型阳性1份桌椅地面餐台门把手涂抹中一班6阴性地面马桶座及内壁涂抹中一班卫生间4g型阳性1份b水池内壁涂抹中一班水池2阴性合计39g型阳性10份注
传染病防控准备检查表
传染病防控准备检查表一、个人防护物资。
1. 口罩。
有没有足够数量的口罩？ （按照家庭成员数量或者员工数量，至少储备能满足[X]天使用的量，例如普通一次性口罩、N95口罩等）口罩的类型是否适合应对传染病？（比如针对飞沫传播的传染病，N95口罩防护效果更好；如果是日常预防，普通医用口罩也可）2. 手套。
检查是否有一次性手套？ （特别是在可能接触污染物的情况下，如清洁、护理病人时很有用，储备量也应满足一定天数的需求）手套的质量是否可靠？（不能是容易破损的劣质手套）3. 护目镜或面罩。
家里或者工作场所是否配备了护目镜或面罩？ （在传染病可能通过飞溅物传播时，如某些呼吸道传染病患者咳嗽喷出的飞沫可能溅入眼睛，这是很重要的防护装备）如果有，是否能正常使用？（没有损坏、镜片清晰等）二、清洁消毒用品。
1. 消毒剂。
有没有消毒剂？ （像含氯消毒剂、酒精等常见消毒剂，要确保有足够的量，并且注意其保质期）知道如何正确使用消毒剂吗？（不同的消毒剂使用方法不同，例如酒精不能大面积喷洒，含氯消毒剂要按照合适的比例稀释等，避免因使用不当造成危险或无效消毒）2. 清洁工具。
拖把、抹布等清洁工具是否齐全？ （这些是保持环境清洁的基本工具，要保证数量足够并且干净卫生，避免成为污染源）是否有专门的清洁工具用于清洁不同区域？（例如卫生间和厨房的清洁工具分开，防止交叉污染）三、健康监测用品。
1. 体温计。
体温计是否能正常工作？ （无论是传统的水银体温计还是电子体温计，要确保读数准确，方便及时监测体温）家里或工作场所是否有足够数量的体温计？（如果多人需要测量体温，不能只有一个体温计导致使用不便）2. 其他健康监测设备（如有）如果有血压计、血糖仪等设备（针对有特殊健康需求的人群或传染病可能影响这些指标时），是否能正常使用？ （定期校准，确保测量的准确性）四、应急药品。
1. 常用药品。
有没有储备一些常用药品？ （如退烧药、感冒药、止咳药等，在感染传染病初期可能会用到这些药品缓解症状，储备量可根据家庭成员或员工数量来定）药品是否在保质期内？（过期药品不但不能治病，还可能有危害，要定期检查清理）2. 特殊药品（针对特定传染病）如果针对某种传染病有特定的预防或治疗药品（如流感的抗流感病毒药物），是否有储备？（可咨询医生后根据实际情况储备，有些可能需要医生处方才能购买）五、隔离准备。
四项传染病调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解和掌握传染病的传播规律、防控措施以及公众的健康意识，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见和反馈对于我们完善传染病防控策略具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的地区：（）城市（）农村4. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上二、传染病认知1. 您是否了解以下传染病？（）是（）否（）不太清楚（以下列出常见传染病，请您选择了解的传染病）（）艾滋病（）乙肝（）结核病（）流感（）麻疹（）水痘（）手足口病（）狂犬病（）其他（请说明：__________）2. 您认为以下哪些传染病在您所在地区较为常见？（）艾滋病（）乙肝（）结核病（）流感（）麻疹（）水痘（）手足口病（）其他（请说明：__________）3. 您认为以下哪些传染病有较高的传播风险？（）艾滋病（）乙肝（）结核病（）流感（）麻疹（）水痘（）手足口病（）狂犬病（）其他（请说明：__________）三、传染病预防措施1. 您是否了解以下传染病预防措施？（）是（）否（）不太清楚（以下列出常见传染病预防措施，请您选择了解的预防措施）（）接种疫苗（）注意个人卫生（）避免与患者接触（）勤洗手（）使用公筷公勺（）其他（请说明：__________）2. 您认为以下哪些传染病预防措施在您所在地区较为有效？（）接种疫苗（）注意个人卫生（）避免与患者接触（）勤洗手（）使用公筷公勺（）戴口罩（）其他（请说明：__________）3. 您在日常生活中是否采取以下传染病预防措施？（）是（）否（）不太清楚（以下列出常见传染病预防措施，请您选择采取的措施）（）接种疫苗（）注意个人卫生（）避免与患者接触（）勤洗手（）使用公筷公勺（）戴口罩（）其他（请说明：__________）四、传染病防控建议1. 您认为以下哪些措施有助于提高传染病防控效果？（）加强传染病监测和预警（）加大传染病预防宣传教育力度（）提高疫苗接种率（）加强医疗机构传染病防控能力（）加强社区防控工作（）其他（请说明：__________）2. 您对传染病防控工作有哪些意见和建议？（）__________感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！[问卷填写截止日期]。
传染病流行病学调查表
传染病流行病学调查表传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。
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北京市医学实验室传染病检测能力调查表
法人机构名称（盖章）：
地址:
邮政编码：
实验室管理部门：
联系人：
联系电话：传真：
填表日期：年月日
实验室信息汇总表
生物安全及防护设备
实验室生物安全措施
病原微生物菌（毒）种和样本采集、短期保存、运输能力
实验室的技术人员技术操作掌握情况
其他类型的检测技术：
实验室仪器设备的使用情况
实验室检测能力简介
《实验室能力简介》是对法人单位内部各实验室检测能力的自评估，由各实验室分别撰写。
篇幅应限制在400字以内，并由实验室主任签字，简介内容应包括以下内容：
1．本实验室对调查表中未列举传染病病原微生物的检测能力
2．本实验室对调查表中未列举毒素毒物的检测能力
3．本实验室的特殊检测能力，如人员、设备等
4．本实验室的临床检测或研发的特色。