心衰合并肾衰剖析

心力衰竭
心排量降低
循环容量减少
肾功能衰竭
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肾灌注减少
心、肾功能评估
评价心脏功能 NT-proBNP、Troponins、C-reactive protein 的生物标记物 （HF 合并 CRD 时 NT-proBNP 升高，慢性肾脏疾病患
者 NT-proBNP 升高，终末期肾病患者 NT-proBNP 水平有助 于判断预后不良。） 血肌酐、计算 eGFR、明确 CKD 分期；血胱抑素（Cystatin C，0.035～0.129 mg/dL）、尿微量白蛋白/肌酐＜37 mg/g、 WRF：Scr增加 ≥ 26.5μmol/L（0.3 mg/dL）或增至基线的 1.5 倍以上。
一般治疗：给予低盐低脂饮食、卧床休息、吸氧、心
电监护、记24小时尿量。
针对心衰：硝酸甘油泵入、静推联合口服呋塞米； 针对肾衰：优质低蛋白饮食（酮酸片）、避免肾毒性
药物、积极治疗原发病；
针对冠心病：硫酸氢氯吡格雷片75mg qd，瑞舒伐他
汀钙片10mg qn，复合辅酶200单位 ivgtt qd
2.6
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日期 N型脑钠肽 血肌酐 胱抑素C 治疗方案 （pg/ml ） （umol/L）（mg/L） 2.10 13350 325.8 4.0 呋塞米20mg bid 螺内酯10mgqd 氯化钾缓释片 1.0gtid 停硝甘，余同上
病情发展 心累气促较前有所缓解 ，尿量2700ml ,颈静脉充 盈，双肺可闻及湿罗音， 双下无肢水肿 心累气促稍有缓解，尿量 2750ml，颈静脉充盈， 双肺可闻及湿罗音，双下 肢无水肿
2.23 2.25
2.27
212.3
3.0
同上
无明显心累气促，尿 量1700ml
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心力衰竭的定义
由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一 组临床综合征。
各种病因 心脏损害---心排血障碍
组织灌注不足
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病史特点 既往患者慢性心力衰竭病史，此次患者突发心衰 加重（停服用呋塞米；受凉感冒）； 查体：颈静脉怒张，双肺可闻及干湿性罗音，心 界扩大，双下肢轻度浮肿； 辅查：N型脑钠肽30735 pg/ml，肌酐 183.3↑ umol/L
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入院情况
• 患者吕某，老年男性，84岁，退休工人，南充市人
• 主诉：反复活动后心累、气促半年，加重3天 • 现病史：患者于入院前半年，无明显诱因出现活动后心累、气促，曾于
我院门诊就诊，行心脏彩超检查提示LV49，EF68%，院外服药治疗（具体治疗 不详），病程中患者活动上述症状反复发作，活动耐量减低，伴间断双下肢 水肿，夜间高枕位，服用利尿剂后症状可缓解；20天前患者因胸痛入住我院 心血管内科，诊断“急性心肌梗死”，未行冠脉造影及支架植入术，行药物 保守治疗，住院期间复查心脏彩超EF 51% ，LV54，LA43，肾功：肌酐 183.3↑ umol/L，经治疗好转出院。出院后患者未坚持服用利尿剂，3天前因 受凉感冒后出现阵发性气促、呼吸困难，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显胸 痛、胸闷，无畏寒、发热，今为进一步诊治入院。自患病以来，患者精神饮 食差，小便量少，大便正常，体重未监测。
房室收缩 协调性
心率
诱因
感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 伴严重贫血、甲亢及肺栓塞 原有心脏病加重
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心和肾，同在循环系统，互相影响，你中有我，我中有你
2.15
呋塞米40mg qd 心累气促较前有所加重 呋塞米20mgqn ，尿量2350ml ,颈静脉稍 余同上 充盈，双肺可闻及湿罗音， 双下无肢水肿 17040 294.5 4.1 同上 心累气促有所缓解，尿量 2200ml，颈静脉稍充盈， 双肺可闻及湿罗音，双下 无肢水肿 心累气促有所缓解，尿量 2250ml，颈静脉充盈，双 肺可闻及湿罗音，双下肢 无水肿
入院诊断
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 冠心病 陈旧性心肌梗塞 心脏扩大 心功能III级 高血压 3级 很高危组 慢支炎 肺部感染 慢性肾功能不全 CKD3b期 肾性贫血 慢性胃炎 高尿酸血症 高同型半胱氨酸血症 前列腺增生 失眠症
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入院治疗
2.19
2.20
酒石酸美托洛 心衰症状减轻，尿量 尔12.5bid， 2700ml，肺部少许湿罗 余同上 音，心律85-92次/分
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日期
N型脑钠 血肌酐 胱抑素C 治疗方案 （umol/L）（mg/L） 肽 （pg/ml ）
病情发展
2.22
地高辛 心衰症状有所缓解， 0.125mgqd，酒 尿量1700ml 石酸美托洛尔 12.5bid， 停硝苷， 余同上 218.8 2.8 呋塞米40mgbid， 心衰症状减轻，尿量 2500ml 余同上 呋塞米40mgqd,呋 无明显心累气促，尿 塞米20mgqn，余 量1800ml 同上
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• 既往史：既往有高血压病史20余年，自诉最高180+/？ mmHg，未规律服用降压药，平日血压不详、慢性肾功不全20+ 天，口服肾衰宁治疗，有睡眠障碍，间断口服右佐匹克隆帮助 睡眠，有贫血、胃炎、高尿酸血症、慢支炎、维生素B12减少 病史，既往否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒” 等传染病史，否认外伤手术及输血献血史，否认有药物食物过 敏史，预防接种史不详。
2.11
2.12
呋塞米40mg bid 心累气促有所缓解，尿量 停托拉塞米静脉用 2200ml，颈静脉充盈， 药 ，余同上 双肺可闻及湿罗音，双下 肢无水肿
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日期
N型脑钠 血肌酐 胱抑素 治疗方案 肽 （umol/ C （pg/ml ） L） （mg/L）
病情发展
日期
N型脑钠 血肌酐 胱抑素C （umol/L）（mg/L） 肽 （pg/ml ）
治疗方案
病情发展
2.5
呋塞米20mgbid 心累气促有所好转 螺内酯10mgqd 氯 ，尿量2900ml ,颈静 化钾缓释片1.0gtid 脉充盈，双肺可闻及 托拉塞米20mg iv 大量湿罗音，双下肢 （10:28） 托拉塞 水肿 米20mg iv（23:39） 停用硝苷 15946 191.9 2.8 呋塞米20mg bid 螺内酯10mgqd 氯 化钾缓释片1.0gtid 托拉塞米20mg iv bid 硝苷泵入 心累气促有所加重， 尿量3300ml，颈静脉 稍充盈，双肺可闻及 中量湿罗音，双下无 肢水肿
降压等其他治疗治疗措施：苯磺酸左旋氨氯地平片
5mgqd，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g ivgtt q12h，雷贝 拉唑肠溶片20mg qd，非那雄胺5mgqd，坦洛新0.2mgqn
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入院后心衰病情变化
日 期 2.2 N型脑钠 血肌酐 胱抑素C 治疗方案 （umol/L）（mg/L） 肽 （pg/ml ） 30735 183.3 2.3 呋塞米20mg qd 螺 内酯10mgqd 氯化钾 缓释片1.0gtid 呋塞 米注射液2ml iv 硝酸 甘油持续泵入 呋塞米20mg bid 呋 塞米注射液4ml iv （9:50）托拉塞米 20mg iv（18:27） 余同上 呋塞米20mg bid 螺 内酯10mgqd 氯化钾 缓释片1.0gtid托拉塞 米20mg iv 硝甘泵入 病情发展
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入院辅助检查
腹部彩超：（2016年1月21日我院）：双 肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明显异 常。
胸片：1、双下肺感染 2、双侧肋膈角区 胸膜增厚。
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辅助检查
心脏彩超：（2016年1月21日我院）： EF 51% 左房增大、左室稍大（LV54 LA43） 二尖瓣、主动脉瓣轻度返流 左室壁运动不协调 左室舒张顺应性 降低
心累气促明显 ，尿量2100ml ,颈静 脉充盈，双肺可闻及 大量湿罗音，双下肢 水肿 心累气促稍有缓解， 尿量3300ml，颈静脉 充盈，双肺可闻及大 量湿罗音，双下肢水 肿 心累气促稍有缓解， 尿量2700ml，颈静脉 充盈，双肺可闻及大 量湿罗音，双下肢水 肿

2.3
2.4
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肾功能异常的 评价
注：WRF 用来表示在 ADHF/ACS 情况下肾功能发生的急性或亚急性的损伤 或功能恶化，在 HF 合并 CKD 或非 CKD 患者中可以更客观的反应临床实 际情况。
• •
个人史：有吸烟嗜好，吸烟50年,20支/日,无戒烟,余无 家族史：否认遗传及传染病史。
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特殊。
体温:36.5℃ 脉搏:76次/min 呼吸:20次/min 血压:120/80mmHg
体型肥胖，慢性痛苦面容，神清，自动体位，扶入病房。高枕卧位，眼 睑浮肿，结膜稍苍白，口唇无紫绀，颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲 状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，呼吸音清晰，双肺可闻 及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，心界扩大，心率76次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻 及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊 音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常；双下肢轻度浮肿。