心衰合并肾衰讲述
慢性肾衰竭合并心衰的处理
治疗措施
❖血管扩张剂应用，减轻心脏负担。 ❖（1）硝普钠：血压较高者多用硝普钠，视
血压情况调速，使血压降至140/90mmHg 以内，不得连续使用超过24小时，以免氰 化物中毒
小结
❖心血管疾病是导致终末期肾病(ESRD)患者 死亡的首要病因(>50%),它已成为ESRD治 疗中最大的临床难题,而心衰是心血管疾病 最常见的并发症之一；防治心衰对提高肾 衰患者的生活质量有着重要意义。
治疗措施
❖（2）硝酸甘油：尤其伴心肌缺血者可用硝 酸甘油5-10mg
❖洋地黄药物：尤其适用于伴有快速，心律 失常者，50%GS 20ml+西地兰0.2mg缓慢 静注。伴低钾、严重感染、大量心包积液、 严重高血压者慎用。
治疗措施
❖氨茶碱：氨茶碱0.125-0.25静注，可起到利 尿、强心作用。
❖去除诱因：控制感染、纠正贫血、控制血 压、维持水、电解质、酸碱平衡等
治疗措施
❖1.一般治疗： ❖体位：患者取坐位，双腿下垂，15分钟四
肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米， 腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢 体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪 及脉搏），以减少静脉回心血量
治疗措施
❖吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧 ❖吗啡：5-10mg静注，老年人可减量肌注，
心衰的基本原因 ❖原发性心肌损伤
❖心脏负荷过重： 压力负荷过重 容量负荷过重
心衰的诱因
❖感染 ❖心律失常 ❖过重的体力劳动或情绪激动 ❖钠盐摄入过多 ❖妊娠分娩 ❖血容量增加
肾衰病人心衰常见原因
5 图读懂心衰和肾衰的相互作用 - 副本
5 图读懂心衰和肾衰的相互作用心力衰竭（HF）是临床常见疾病，由于其预后差，经常合并多种并发症，死亡率高，因此也是医疗中的重要疾病。
HF 常常合并肾脏疾病，心肾相互影响，进入恶性循环，最终加快心肾功能恶化，那么其内在机制是什么呢？来自瑞士伯尔尼大学医院的 Joerg C. Schefold 医生在最近一期的 Nature Reviews Nephrology 上，向我们展示了心衰与肾衰如何相互作用。
心脏及肾脏疾病之间有多重共同相互作用通路（图 1）。
心肾间的相互作用包括炎症、细胞免疫介导的免疫反应、神经内分泌机制、矿物质及骨质代谢异常等代谢营养变化、液体及酸碱平衡改变等。
图 1 为心肾相互作用的主要机制引发或加重心肾功能不全的三大主要机制：血流动力学机制（haemodynamic mechanisms）、神经内分泌机制（neuro hormonal mechanisms）和心血管疾病相关机制（cardiovascular disease-associated mechanisms）。
这三者间相互作用，同时影响心肾功能。
血流动力学机制包括水钠潴留引起液体超负荷，导致心肾静脉淤血。
肾静脉淤血是加速肾功能不全的主要原因。
神经内分泌机制包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统等经典代偿通路。
心血管疾病相关机制包括系统性和局部性炎症机制、先天性及获得性免疫应答、骨与矿物质代谢异常、酸碱平衡异常、贫血和恶病质。
图 2 为心肾综合征的定义心肾综合征共有五种类型。
每种类型是根据作用的方向（从心到肾：1 型和 2 型；从肾到心：3 型和4 型；系统性的：五型）和作用的因素（急性或慢性）来定义的。
每种类型导致器官衰竭的病理作用机制各不相同，例如 5 型心肾综合征中，重症脓毒血症或脓毒性休克等系统性因素将导致急性的心肾损害。
图 3 为心肾相互作用中的血流动力学机制心衰导致肾衰的传统假说是心衰导致肾脏血流的低灌注状态。
慢性肾衰竭患者并心衰的治疗与护理PPT课件
❖ ⒍注意观察透析器有无凝血，并及时调整肝素量 ，以增加透析及脱水效果。
❖ ⒎观察透析器有无破膜，因超滤量过大，跨膜压 （TMP）升高，可导致破膜，须及时更换。
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透析患者心力衰竭的护理措施
❖ ⒏下机回血不宜过快，回水要少，一般用100ml生 理盐水，禁止空气回血，流速80ml/min左右。
❖ ⒐做好健康教育，制定健康教育计划，宣传血透的 有关知识，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合 治疗，在工作中主动接触和关心病人，多与他们交 谈，并协助其生活，进行必要的安慰、鼓励，以解 除病人焦虑、恐惧等心理障碍，使他们获得安全感 、信任感，能积极配合治疗。认识体重的重要性， 严格按医嘱控制体重的增加，限制水、盐摄入，使
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慢肾衰患者出现心衰的原因
❖ 2、高血压控制不良 慢性肾衰竭患者的高血 压绝大多数属于容量依赖性，少数属于肾素
依赖性，即大多数与水钠潴留有关，这类患 者可通过透析而有效控制高血压，而肾素-血 管紧张素活性增高而致者为少数。高血压是
心、脑合并症的危险因素，容量性高血压增
加心室后负荷，肾素性高血压增加心室负荷，
❖ ⒋减少肝素用量，避免合并心、脑、消化道 出血，肝素量比平常减少10%左右。
❖ ⒌对于代谢性酸中毒明显者，可在透析的同 时补碱，静滴5%碳酸氢钠。
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透析患者心力衰竭的护理措施
❖ ⒈穿刺要一针见血，透析时给病人半卧位，双下肢 下垂，减少回心血量。
❖ ⒉因病人烦躁，特别注意要固定好穿刺针，以防针 头刺破血管或挣脱，引起皮下血肿或大出血 。
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心肾综合征
发病机制
• 肾素-血管紧张素：心衰时心输出量下 降，器官灌注不足，肾素-血管紧张素 系统活化，水钠潴留加重，加速心衰的 进展和恶化，并且血管收缩引起肾血管 灌注压降低和血流减少，也是肾衰竭的 特征之一，是对心肾共损、互损的最大 危害机制。
发病机制
• 炎症：伴随着氧化应激反应的增强，炎症已 经成为了CRS的一个基本特征。 慢性肾功能不全时，循环血中的炎性 细胞因子，如CRP、白介素-1、白介素-6和TN F-α 可预测动脉粥样硬化。 心衰患者血浆和心肌细胞中的炎症因 子水平增加，并与疾病的进展密切相关。 CRS是存在的慢性炎症反应能够促进RO S合成，通过激活白细胞释放氧化成分，刺激 肾素-血管紧张素-醛固酮系统等加速心衰损 害。
Jask, J Card Failure 2003; 9: 227
心衰合并肾衰——风险评估
• 临床上心脏与肾脏损 伤常常共存； • 20~30%的冠心病患者 合并有慢性肾脏疾病 （CKD)； • 约50%的CKD患者会发 生心血管疾病
Clin Med,2002,2:195-200
美国肾脏病协会肾脏病 生存质量指南：
心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS
心肾综合征(CRS )的定义：
指心肾功能在病理生理上的紊乱，互为因果， 形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共 同损害和衰竭
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
心衰合并肾衰——心肾综合症
心肾综合征的分型(Ronco)：
发病机制
• 一氧化氮／活性氧(NO／ROS)失衡 • NO通过扩张血管、利钠、管球反馈脱敏作用 在肾脏对细胞外体液容量的调节与血压变化 中发挥重要作用。ROS是NO的有效灭活剂。研 究表明，慢性心衰(CHF)时氧化应激反应增强 ，体内ROS蓄积，使NO生物利用度降低，引起 血管内皮功能损伤及NO其他生理学效应丧失 。心衰患者肾灌注压下降，NO介导的血管内 皮舒张功能降低与内源性NO合成酶高浓度密 切相关，这与慢性肾功能不全发病机制极为 相似。
心衰合并肾衰患者的护理
心衰合并肾衰患者的护理患者李XX,女，91岁，主诉：发作性胸闷、气喘3年余，加重1月。
现病史：患者近3年来活动后出现胸闷、气喘、症状持续数十分钟至数小时不等，休息可缓解，伴双下肢水肿，无恶心、呕吐，偶有夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛及肩背部放射痛，无头晕、头痛，无意识丧失及肢体活动障碍，曾多次住院。
末次住院检查:N端脑钠肽1740LOoPg/ml;肌酊:215mmol/L,尿酸:557UmOl/L等。
1月前上述症状再发，自觉较前加重，伴双下肢水肿，纳差、恶心，伴咳嗽、咳痰。
为求进一步诊治入院。
辅助检直心电图示：心房颤动，完全性左束支传导阻滞，T波异常。
心脏彩超：EF<56>%,LVD42mm右心扩大，三尖瓣反流（中）肺动脉高压（中）左室间隔，前壁运动减低，二尖瓣后叶钙化并反流（轻）。
床旁摄片：心脏增大，双肺渗出性病变，考虑肺水肿。
化验检查：血常规：血红蛋白IOIg八。
胸痛三项、电解质：N端脑钠肽27474.0pg∕ml o D・二聚体1.99mg∕L,钠131.85mmol∕L o诊断I、慢性心力衰竭急性加重，心功能IV级;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，肺动脉高压；3、陈旧性脑梗死；4、高血压3级（很高危）；5、心律失常，心房颤动；6、慢性胃炎;7、肾功能不全；8、局J尿酸血症。
护理评估L跌倒评估（morse量表）：45分，属于高风险。
2、压力性损伤（Braden评估量表）：18分，低风险。
3、入院VTE风险评估（Padua内科版）评分：5分，高风险。
4、非计划性拔管：O分。
5、自理能力评估（barther指数评定量表）：35分，重度依赖。
主要护理诊断L心输出量减少与肺动脉高压，心脏泵出血量减少有关；2、体液过多与心输出量减少，心衰等引起水钠失衡有关；3、潜在并发症：有受伤的危险与患者高龄、体衰有关；4、潜在并发症：有皮肤完整性受损的风险与被动卧位、双下肢水肿有关；5、潜在并发症：有下肢静脉血栓形成的风险与患者长期卧床有关；6、营养失调：低于机体需要量与体液丢失较多或营养供给不上有关；7、自理能力缺陷与高龄、病重、乏力等有关；8、知识缺乏缺乏疾病及预防相关知识。
一例慢性肾衰合并心衰患者的护理
一例慢性肾衰合并心衰患者的护理[摘要] 目的探讨慢性肾衰合并心衰患者的护理措施。
方法回顾性分析1例慢性肾衰合并心衰患者的临床资料。
结果患者进行维持性血液透析4年，伴左心衰竭。
通过给予血液透析清除过多体液及毒素、抗感染、健康教育等护理措施，患者胸闷、心悸、乏力改善，呼吸困难症状得到控制，病情好转出院。
结论有效的治疗及护理干预措施，对提高疗效，缓解症状，减少并发症发生，改善患者生活质量有着重要作用。
[关键词] 慢性肾衰竭；心力衰竭；血液透析；护理心血管疾病是终末期肾脏病血液透析(以下简称“血透”)患者常见并发症和死亡原因。
在血透中患者常因心脏病出现低血压、胸闷、心慌、胸痛等症状，不能耐受标准血透。
血透是这些患者维持生命的基础[1-2]，不耐受血透预示患者的透析充分性没有保证，严重影响患者常规治疗的实施及预后。
同时有研究指出[3-4]，行血液透析治疗的患者血流动力学常发生改变，可引起一定程度的心血管系统损伤，诱发心功能不全等心血管疾病。
心力衰竭（简称心衰）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是主要的死亡原因，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留[5]。
阜阳市人民医院血液净化科现就1例慢性肾衰合并心衰患者进行透析治疗时的实际护理情况进行分析总结，以期为类似患者的护理提供参考。
1临床资料1.1一般资料患者男，54岁，离异，初中文化。
因“维持性血液透析4年，失眠5天，加重2天”于2021年9月23日收入肾内科。
2021-9-23实验室检查提示：B型钠尿肽30000.00 pg/ml；肌酐1065.9 umol/L；尿素氮30.5 umol/L；血红蛋白87 g/L。
心脏彩超检查提示：左室轻大；左室壁增厚；主动脉瓣及二尖瓣少量反流；左室舒张功能降低。
心影增大，主动脉壁钙化。
2021-09-23 21:42 患者发生病情变化，患者活动后突发胸闷气促，不能平卧，无明显胸痛。
心力衰竭伴肾功能不全的早期识
北京大学人民医院 吴彦
整理课件
中国心衰指南2007
心衰合并肾衰
心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在 互为因果
心衰出现肾衰的原因： 肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制 肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预
后不良 心衰治疗药物（利尿剂或ACEI）：短期、无症
退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危险性增加的情况。 5型CRS：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全
整理课件
心肾综合症 特征 1
尿量减少，体液潴留，体重增加
利尿剂抵抗 经下列治疗充血性水肿无减轻 呋塞米每日用量 > 240 mg 呋塞米持续静脉点滴 联合使用利尿剂
整理课件
心肾综合症特征 2
KIM-1水平升高可作为已有明确ARF的AKI患者预后不良的预测因子。
整理课件
整理课件
心肾综合症治疗
优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂 抵抗
血管活性药物：多巴胺、米力农等
整理课件
中国心衰指南2007
心衰合并肾衰
多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全， 但是预后不良
血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义， 不需停用改善心衰进展的药物
血肌酐>265.2μmol/L（3 mg/dL），现有治疗的 效果将受到严重影响，药物毒性增加
血肌酐＞442.0μmol/L（5 mg/dl），可能需要血 滤或透析
整理课件
整理课件
整理课件
肾衰对心衰的影响
增加死亡率：轻至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或） 肾小球率过滤估测值（eGFR）降低，
增加其他合并症（更常见）：电解质紊乱（低血钾和高血 钾，低镁和高镁血症） 、代谢性酸中毒以及贫血
慢性肾衰合并心衰的危险因素及中医治疗思路探讨
２ １ 早 期应 用活血 化癖药物 ． 在慢 性 肾衰 的发、 胍基琥珀酸等在体 内蓄积 ． 及酿中毒、 高血压等因素 ， 都可加剧 血管 内皮损伤 ． 激活凝血系统． 使血液 呈高凝状态， 从而使血粘度增高。这一病理过程属于 中医学血 瘀范畴。 大量实验及 临床研究发现活血化瘀类药物具有下列作
５灿 ５ ￣６ ５ Ⅻ
｝ 山东省诸城市人 民医 院
得到纠正 临床 上使 用大黄主 要是取 其有通 （ 下转第 ６ ６页）
维普资讯
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４ 讨 论
中国中医药信息杂志
邪气得 去． 正气乃升 。
２０ 年 ５ ０２ 月第 ９ 卷第 ５ 期
下气 、活血、坚阴之效有增． 与甘草 配合为使药． 辅助 二君使 ４ ２ 时主． 且 成药物 的药理 学研 究 中药药理学研 究证实 ：活血化瘀类 药物主要 机理是改善 徽循环 ， 调节 机体免 疫， 保护及修复被损组织 细胞 ；益气健脾 类药物 则具有增强调节细胞 免疫功能的作用， Ｔ细胞免疫 对 功能低下者较 为适宜 ；而温 阳药具有 抗炎、抗渗出及类 固醇 样作用， 而 可抑制病 原体复制 ；利湿通淋 类药物有 明显的 从 抑制细菌及病 毒的作用， 并加速其分解 ４ ３ 临床疗效特点小结 ． 治疗 组与对照组相 比， 具有 以下特 点：①疗效可靠， 整体 改善 。复前 宁胶囊 既可改善和清 除患者 的临床 症状， 能提 又 高患者的机体功能． 到整 体改善之 目的 ②平稳恢复， 达 不易 反跳 。 临床观 察中看到 ． 服用复前 宁胶囊期 间， 患者症状缓解， 多是逐渐 改善． 整个 治疗期 间报 少出现 反复。从随访 结果 在 来看， 停止 治疗 后， 症状复发仅有 ２倒， 且不重 。③ 用药安全． 副作用少。复前 宁胶囊组 ６ ０倒病人， 治疗期 间仅 １ 出现胃 例 胀不适， 不影响继续 服药， 明该药副作用 少， 但 说 用药安全 。 参 考 文 献 １ 中华人 民共和 国卫生部． 中药新 药临床研究指 导原则 （ 第
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入院诊断
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 冠心病 陈旧性心肌梗塞 心脏扩大 心功能III级 高血压 3级 很高危组 慢支炎 肺部感染 慢性肾功能不全 CKD3b期 肾性贫血 慢性胃炎 高尿酸血症 高同型半胱氨酸血症 前列腺增生 失眠症
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入院治疗
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入院情况
• 患者吕某，老年男性，84岁，退休工人，南充市人
• 主诉：反复活动后心累、气促半年，加重3天 • 现病史：患者于入院前半年，无明显诱因出现活动后心累、气促，曾于
我院门诊就诊，行心脏彩超检查提示LV49，EF68%，院外服药治疗（具体治疗 不详），病程中患者活动上述症状反复发作，活动耐量减低，伴间断双下肢 水肿，夜间高枕位，服用利尿剂后症状可缓解；20天前患者因胸痛入住我院 心血管内科，诊断“急性心肌梗死”，未行冠脉造影及支架植入术，行药物 保守治疗，住院期间复查心脏彩超EF 51% ，LV54，LA43，肾功：肌酐 183.3↑ umol/L，经治疗好转出院。出院后患者未坚持服用利尿剂，3天前因 受凉感冒后出现阵发性气促、呼吸困难，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显胸 痛、胸闷，无畏寒、发热，今为进一步诊治入院。自患病以来，患者精神饮 食差，小便量少，大便正常，体重未监测。
心电图：1.窦性心律 2.完全性右束支传导阻滞 泌尿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ彩超：无明显异常；
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病史特点
• 患者老年男性，起病缓，病程长，既往有长期高血压病 史，并且未规律控制血压； • 既往冠心病病史，但因患者高龄以及患者肾功能受损， 未予溶栓及冠脉造影及支架植入等检查和治疗。给予了 规律的抗凝、抗血小板聚集、降脂稳定斑块，控制心室 率等治疗； • 既往慢性肾衰竭病史，2016年1月15日肾功：尿素氮 9.8↑ mmol/L 肌酐 145↑ umol/L 尿酸681↑ umol/L 胱抑素C 2.5↑ mg/L。 • 血常规： 血红蛋白 84 g/l 小便常规：隐血 3+ 10.0 尿蛋白 1+ 0.3。 • 肾内科会诊后在心内科治疗基础上给与了肾衰宁治疗；
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病史特点 既往患者慢性心力衰竭病史，此次患者突发心衰 加重（停服用呋塞米；受凉感冒）； 查体：颈静脉怒张，双肺可闻及干湿性罗音，心 界扩大，双下肢轻度浮肿； 辅查：N型脑钠肽30735 pg/ml，肌酐 183.3↑ umol/L
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降压等其他治疗治疗措施：苯磺酸左旋氨氯地平片
5mgqd，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g ivgtt q12h，雷贝 拉唑肠溶片20mg qd，非那雄胺5mgqd，坦洛新0.2mgqn
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入院后心衰病情变化
日 期
2.2
N型脑钠肽 血肌酐 胱抑素C 治疗方案 （pg/ml ） （umol/L）（mg/L）
30735 183.3 2.3 呋塞米20mg qd 螺内 酯10mgqd 氯化钾缓 释片1.0gtid 呋塞米注 射液2ml iv 硝酸甘油 持续泵入 呋塞米20mg bid 呋 塞米注射液4ml iv （9:50）托拉塞米 20mg iv（18:27） 余同上 呋塞米20mg bid 螺 内酯10mgqd 氯化钾 缓释片1.0gtid托拉塞 米20mg iv 硝甘泵入
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入院辅助检查
腹部彩超：（2016年1月21日我院）：双 肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明显异 常。
胸片：1、双下肺感染 2、双侧肋膈角区 胸膜增厚。
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辅助检查
心脏彩超：（2016年1月21日我院）： EF 51% 左房增大、左室稍大（LV54 LA43） 二尖瓣、主动脉瓣轻度返流 左室壁运动不协调 左室舒张顺应性 降低
一般治疗：给予低盐低脂饮食、卧床休息、吸氧、心
电监护、记24小时尿量。
针对心衰：硝酸甘油泵入、静推联合口服呋塞米； 针对肾衰：优质低蛋白饮食（酮酸片）、避免肾毒性
药物、积极治疗原发病；
针对冠心病：硫酸氢氯吡格雷片75mg qd，瑞舒伐他
汀钙片10mg qn，复合辅酶200单位 ivgtt qd
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入院实验室检查
血常规：中性粒细胞率 83.6 ↑ %，红细胞计数 3.09 ↓ 10＾12/L 3.50-5.50 13 HGB 血红蛋白 89 ↓ g/L 脑钠肽示：30735 pg/ml 心肌损伤标志物：肌钙蛋白T(高敏） 0.166 ↑ ng/ml 肾功：尿素氮 14.2 ↑ mmol/L，肌酐 183.3↑ umol/L， 尿酸 695 ↑ umol/L，胱抑素C 2.3 ↑ mg/L 尿常规示：红细胞 266 ↑ ul 隐血 3+ 10.0 尿蛋白 1+ 0.3 叶酸、维生素B12、肝功、电解质、 甲功三项、凝血未见 明显异常。
• •
个人史：有吸烟嗜好，吸烟50年,20支/日,无戒烟,余无 家族史：否认遗传及传染病史。
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特殊。
体温:36.5℃ 脉搏:76次/min 呼吸:20次/min 血压:120/80mmHg
体型肥胖，慢性痛苦面容，神清，自动体位，扶入病房。高枕卧位，眼 睑浮肿，结膜稍苍白，口唇无紫绀，颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲 状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，呼吸音清晰，双肺可闻 及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，心界扩大，心率76次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻 及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊 音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常；双下肢轻度浮肿。
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• 既往史：既往有高血压病史20余年，自诉最高180+/？ mmHg，未规律服用降压药，平日血压不详、慢性肾功不全20+ 天，口服肾衰宁治疗，有睡眠障碍，间断口服右佐匹克隆帮助 睡眠，有贫血、胃炎、高尿酸血症、慢支炎、维生素B12减少 病史，既往否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒” 等传染病史，否认外伤手术及输血献血史，否认有药物食物过 敏史，预防接种史不详。