发热的临床思维

•输液后不久即开始
输
•输液前无反复发作的病史
液
•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎
反
应
靡等全身毒血症表现
•停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～
15分钟内寒战即可终止。
2.面 容
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等
口 •多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行
唇
性脑膜炎等
疱 疹
•一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎
体温及其波动
正常体温：正常人体温：口表(舌下)36.3℃ ～37.2℃，肛表(肛
测法)36.5℃ ～37.7℃ ，腋表(腋测法)36℃ ～37℃。
体温变异：
— 24小时内下午>早晨稍高 —剧烈运动，劳动和进餐后体温也可略升高，但24小时内体温波动
<1℃ —妇女月经期及妊娠期稍高于正常 —高温作业，体温也稍升高 —老年人因代谢率稍低，相对低于青壮年
3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点、慢性移行性红斑、皮下 结节等
认识几种特征性皮疹
4.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：
发热的临床思维
定义 程度之分 时间之分
ห้องสมุดไป่ตู้发热
发热机制：
(1)发热激活物 发热激活物又称EP诱导物，包括外源性 致热原(exogenous pyrogen)和某些体内物。外缘性 致热原指来自体外的致热物质包括各种微生物病原体及其 产物、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫及原虫等；无菌性炎 性渗出物及无菌性坏死组织；体内致热产物主要包括抗原 抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、 淋巴细胞激活因子等。
化验：血沉增快、高丙种球蛋白血症、自 身抗体阳性
抗菌素治疗无效，激素治疗有效
恶性肿瘤常见病因
总体比重有上升趋势 常见病种：
— 淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤 — 各种实体性肿瘤
恶性肿瘤特点
中老年多见 热程中等，不伴畏寒寒战，无明显毒
血症状 呈渐进性消耗、衰竭、贫血
FUO其它原因
肉芽肿性疾病——肉芽肿性肝炎、结节病、 炎症性肠病、颞动脉炎
（排除生理性发热、伪装热）
↓ 获取详细完整的病史
（热型、热程、伴随症状、既往 史与个人史）
↓ 全面细致的体格检查
（常见体征的演变、新体征的出现）
↓ 实验室检查
伴随症状与体征
1. 寒 战
•以某些细菌感染和疟疾最为常见 •结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有
寒战，一般也不见于风湿热。
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：
内分泌代谢疾病——甲亢危象、痛风发作、 血卟啉病
神经功能性低热
伪装热
常见于女性，一日内体温多变，无规律性 热程长（可超过6个月）但无消耗性改变 脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例 观察下测量肛温可明确诊断
FUO的临床思维
一、常见病因 二、诊断步骤 三、治疗原则
确定FUO
(2)内源性致热原(endogenous pyrogen) 外源性致热原均能激活血液中的中性粒细胞、单核吞噬
细胞和嗜酸性粒细胞等白细胞使之形成并释放内源性致热 原(又称为白细胞致热原)IL-1（IL-1α、IL-1β）、 IL-6 、TNF、干扰素、巨噬细胞炎症蛋白1等 （3）非致热原性发热 见于：体温调节中枢直接受损， 如颅脑外伤、出血、炎症等；引起产热过多的疾病，如甲 状腺功能亢进症、癫痫持续状态等；引起散热减少的疾病 如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
调节中枢：下丘脑前部
常见热型
稽留热(continus fever) 体温恒定地维持在39～40℃以上的
高水平，达数天或数周
24小时内体温波动范围不超过1℃ 临床意义：见于大叶性肺炎、斑疹伤
寒及伤寒高热期。
驰张热(remittent fever) 1)、体温>39 ℃
2)、波动>2 ℃ /24小时内 3)、最低水平>正常体温
临床意义：见于败血症、风湿热、化脓性炎症等。
波状热(undulant fever) 特点：
1)、体温逐渐上升达39 ℃ 或以上，持 续数天后又缓慢下降至正常。
2)、持续数天后又缓慢上升，如此反复 多次。
临床意义：常见于布鲁氏菌病。
间歇热(intermittent fever) 特点：
1)、体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速 降至正常水平，无热期可持续1天至数天。
感染性发热常见病种
结核病、伤寒/副伤寒/沙门菌感染、感染性心内膜 炎、败血症、布氏杆菌病、腹腔内脓肿或其他部位 脓肿、胆道感染、泌尿生殖道感染、其他感染性疾 病
——“TTEBACUM”
其他感染性疾病
传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染 艾滋病 梅毒 莱姆病 疟疾 弓形虫病 深部真菌感染 SARS,禽流感
2)、高热期与无热期相互交替。 临床意义：见于疟疾、急性肾盂肾炎等
原因不眀发热
Fever of unknon Oringin,
FUO
经典定义：
— 热程> 2～3周 — 数次>38.3℃ — 经入院1周检查未能明确原因
FUO的临床思维
一、常见病因 二、诊断步骤 三、治疗原则
FUO疾病分类
感染性(40%) 结缔组织-血管性(20％) 肿瘤性(20％) 其他(10%)
结缔组织-血管性疾病常见病种
风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、 干燥综合征、肌炎和/或皮肌炎、混合性结缔 组织病、结节性多动脉炎、播散性嗜酸粒细 胞胶原病 、药物热等
结缔组织-血管性疾病特点
女性较多，热程长，发作与缓解交替出现， 无明显毒血症状
体重下降，贫血，多发性关节炎，肝脾淋 巴结肿大，皮疹
•16%～30%的患者以发热为首发症状 •约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部
感染性发热特点
起病急，多为急性发热 高热伴寒战及感染中毒症状 皮疹、单核吞噬细胞系统反应 感染性实验室检查的阳性发现 在抗生素应用、病灶切除、脓肿引流后，
体温复常，全身情况随之改善
抗菌素无效常见原因
耐药菌感染 二重感染 迁徒性感染灶 非感染因素
— 药物热、感染后变态反应、“后继热” ,病毒感染 — 免疫功能低下或有基础疾病（如糖尿病） — 同时存在非感染性疾病