眼科病历模版
眼科门诊病历范文30份 (2)
眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。
正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。
医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文病历书写范文模板：
门诊病历
就诊日期：
病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
就诊号：
主要症状：
现病史：
既往史：
体格检查：
实验室检查：
初步诊断：
治疗方案：
医生签名：
病历书写范文：
门诊病历
就诊日期：2022年2月14日
病人基本信息：
姓名：***
性别：男
年龄：40岁
科别：眼科
就诊号：20220214001
主要症状：双眼视力模糊，眼睛干涩刺痛
现病史：患者近期双眼视力不清，尤其是近距离看物体模糊，同时伴有眼睛干涩和刺痛的感觉。
无眼外伤及眼红、流泪、结膜充血等症状。
既往史：无明显眼部疾病，无眼科手术史。
体格检查：一般情况良好，双眼裸眼视力分别为左眼0.3，右眼0.4。
眼睑无明显异常，结膜轻度充血，无明显分泌物，角膜清晰，房角开放，晶体透明，眼压正常。
实验室检查：暂无
初步诊断：双眼屈光不正，干眼症
治疗方案：建议配戴适度近视矫正眼镜，同时使用人工泪液缓解干眼症状，定期复诊进一步监测病情。
医生签名：（医生签名）。
眼科住院病历范文30份
眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如教师、工人等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]主诉：双眼视力下降[X]月。
现病史：患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降，看东西就像隔了一层雾似的。
开始的时候以为是没休息好，就没太在意。
可是呢，这视力越来越差，看个电视都费劲，得凑到跟前儿去。
也没有眼痛、眼红这些症状。
患者自行使用了一些眼药水（具体名称不详），滴了好几天，一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。
这期间没有头部外伤史，也没有吃什么特别的药影响视力。
日常生活也受到了很大影响，出门都得小心翼翼的，生怕撞到东西。
既往史：患者平素身体还算可以，就是有点小毛病。
有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得马马虎虎，就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又不太听话。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
没有做过眼部手术，不过小时候得过一次麻疹，那时候眼睛也有点不舒服，不过很快就好了，就像一场小风波过去了。
没有药物过敏史，也没有食物过敏史，啥都能吃，不挑食，就是这眼睛的问题让人头疼。
个人史：患者出生并生长于本地，就像一棵扎根在这片土地的老树一样。
不抽烟，因为闻不了烟味儿，说那烟味就像毒气一样。
偶尔会喝点小酒，但是不多，就一杯两杯的，解解馋。
平时的工作环境也没有什么特别的，不存在接触有毒有害物质的情况。
生活作息比较规律，早睡早起，像个老派的养生家，但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。
家族史：家族里没有遗传性眼病的病史，父母都健在，眼睛也还不错，没有青光眼、白内障之类的毛病。
家里其他人身体也都挺好，没有什么特殊的家族疾病。
就患者自己这么倒霉，眼睛出状况了，感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。
体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。
眼科病历医嘱模板
姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid第 1 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间第 2 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml 术中备用绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日既往史：既往健康状况：良好一般√较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√有（支/日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：—家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
眼科门诊病历(清晰整齐)
NO.眼科门诊病历医保：职工□居民□其他姓名性别年龄联系电话住址主诉现病史既往史无□高血压□糖尿病□心脏病□关节炎□屈光不正□眼部手术史□其他过敏史无□青霉素□头孢类□磺胺类□其他家族史无□青光眼□糖尿病□高血压□其他检查项目右（OD）左（OS）检查人裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压mmHg（正常10-21mmHg）mmHg(正常10-21mmHg)眼位33cm映光法°运动到位□不到位□三棱镜△6m映光法°集合过强□不足□三棱镜△眼前节检查眼底检查就诊日期：散瞳托吡卡胺□复方托吡卡胺□阿托品□赛飞杰□其他□右□左□双□温馨提示检查眼底散瞳须知：1、为详细检查眼底需散瞳。
散瞳前，患者需先测眼压。
有青光眼病史或可疑青光眼的患者应慎重。
2、散瞳后畏光、视物模糊属正常现象，约6小时后恢复正常。
3、散瞳后6小时内应避光，请勿驾车、骑车等，以防发生意外，且最好有家属陪伴。
4、散瞳后如出现眼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状时，应及时就诊。
黄斑光学相干断层扫描（OCT）右□左□双□眼科超声生物（UBM）右□左□双□眼底荧光血管造影（FFA）右□左□双□吲哚菁绿造影（ICGA）右□左□双□眼底照相右□左□双□前节光学相干断层扫描（OCT）右□左□双□视神经光学相干断层扫描（OCT）右□左□双□YAG前节激光右□左□双□睑板腺照相右□左□双□脑干反应测听□角膜内皮镜右□左□双□眼B超右□左□双□眼前节照相右□左□双□眼科光学生物测量( Master)右□左□双□视野右□左□双□电生理（VEP）右□左□双□角膜厚度右□左□双□心电图□角膜地形图右□左□双□同视机□显然验光□右（OD） DS DCX = 左（OS） DS DCX = 散瞳验光□右（OD） DS DCX = 左（OS） DS DCX =泪膜破裂时间（BU T）右：秒正常值≥10s泪液分泌试验（ST）右： mm正常值10-15mm复像检查□I I II I II I I 左：秒左： mm血压正常值140-90/90-60mmHg检查人泪道冲洗右通畅□上冲下返□下冲上返□原点返流□脓性分泌物□冲洗有阻力□其他：检查人空腹血糖正常值3.9-6.0mmol/l检查人左通畅□上冲下返□下冲上返□原点返流□脓性分泌物□冲洗有阻力□其他：其他辅助检查处置初步诊断签字：会诊记录内科会诊签字：报告单粘贴处复诊病历复诊日期：姓名检查人复查项目右（OD）左（OS）裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压 mmHg mmHg复诊病历复诊病历签字：姓名检查人复查项目右（OD）左（OS）裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压 mmHg mmHg签字：复诊日期：复诊日期：姓名检查人复查项目右（OD）左（OS）裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压 mmHg mmHg签字：复诊病历姓名检查人复查项目右（OD）左（OS）裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压 mmHg mmHg复诊日期：签字：。
眼科病历模版
眼科病历模版专科检查眼别视力远近矫眼睑正常硬结其它：泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大(约其他：结膜正常水肿其他：巩膜正常黄染充血压痛隆起结节其他：角膜大小浊异物 KP:无 (I 前房 II 深异物有 III) 浅 mm 消失闪光 ( ) 积部位：知觉减退浸润着色穿孔瘘裂伤 mm 消失透明混充血(浅分泌物有(部位： ) 深混合) 正常水肿其他：正常黄染充血压痛隆起结节其他：大小浸润异物 KP:无 (I II 深 mm 有 III) 浅消失闪光 ( ) 积血知觉减退着色穿孔瘘裂伤 mm 消失透明混浊充血(浅分泌物有(部位： ) 深混合) mm 质软、硬) 红肿压痛右眼光定位气肿下垂色红( 觉绿( 蓝( ) ) ) 远近矫正常硬结其它：泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常其他：肿大(约 mm 质软、硬) 光定位红肿压痛气肿下垂左眼色觉红( 绿( 蓝( ) ) )皮下淤血充血水肿皮下淤血充血水肿出血：无出血：无新生血管新生血管深度正常血积脓其他：深度正常积脓其他：异物部位：虹膜纹理：清晰萎缩：无色泽：正常新生血管：无前粘连异物后粘连 mm mm 则翻失残膜大小不清晰有(部位：异常有 )纹理：清晰萎缩：无色泽：正常新生血管：无前粘连异物后粘连 mm mm 居中瞳孔反应大小正常不清晰有(部位：异常有 )虹膜根部膨隆/离断虹膜根部膨隆/离断瞳孔圆形梨形 D 形正常迟钝不规消圆形迟钝梨形 D 形色素外翻消失不规则残膜居中移位瞳孔缘缺痕色素外移位瞳孔缘缺痕瞳孔反应晶体透明前囊着色混浊部位：核皮质囊全混无透明前囊着色混浊部位：核皮质囊全混 ) 无晶混浊形态：点片楔形冠状膜状脱位：全脱晶体皮质涌入前房晶体嵌顿异物) 混浊形态：点片楔形冠状膜状脱位：全脱体皮质涌入前房晶体嵌顿异物半脱虹膜投影存在消失半脱虹膜投影存在消失玻璃体透明积血积血积脓絮状膜状液化脱离 ) 异常( 异常( 异常( 水肿脱离出血裂孔 ) ) ) ) 度混浊积脓透明积血积血积脓絮状积脓膜状液化脱离 ) 异常( 异常( 异常( 水肿脱离出血裂孔 ) ) ) ) 度混浊混浊： (尘状 PVR 眼底无混浊： (尘状 PVR 无有(有(视乳头：正常血管：正常黄斑：正常视网膜：正常渗出图示:视乳头：正常血管：正常黄斑：正常视网膜：正常渗出图示:眼球位置、运动饱满内斜突出内陷萎缩隐眼缺如外斜垂直斜运动自如下颞侧鼻侧震颤饱满内斜突出内陷萎缩隐眼缺如外斜垂直斜运动自如下颞侧鼻侧震颤运动障碍：向上运动障碍：向上眼压感谢您的阅读，祝您生活愉快。
眼科病历模板范本
眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。
既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。
家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。
个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。
检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。
诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。
治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。
随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。
备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。
以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。
请根据实际情况进行个别调整和填写。
在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。
此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。
眼科门诊病历模板示范
眼科门诊病历患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________就诊信息就诊日期：____年__月__日医生姓名：__________科室：眼科病历编号：__________主诉症状描述：__________（如视力模糊、眼痛、流泪等）持续时间：__________（如几天、几周等）现病史发病经过：__________（如何时开始，症状变化等）既往治疗：__________（如有无用药、手术等）既往史疾病史：__________（如高血压、糖尿病等）手术史：__________（如有无眼科手术）过敏史：__________（如有无药物过敏）家族史家族病史：__________（如家族中有无类似疾病）体格检查视力检查：右眼：____左眼：____眼压检查：右眼：____ mmHg左眼：____ mmHg裂隙灯检查：__________（如角膜、晶状体、虹膜等）眼底检查：__________（如视网膜、视盘等）其他检查：__________（如视野检查、OCT等）诊断初步诊断：__________（如白内障、青光眼等）辅助诊断：__________（如有无其他相关疾病）治疗建议药物治疗：__________（如滴眼液、口服药等）手术建议：__________（如有无手术指征）随访安排：__________（如复诊时间、注意事项）医生签名__________（医生签字）日期：____年__月__日。
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专科检查
眼别右眼左眼
视力远光
定
位色
觉
红（）
绿（）
蓝（）
远光
定
位
色
觉
红（）
绿（）
蓝（）
近近矫矫
眼睑正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它：正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂
其它：
泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破
裂
泪腺：正常肿大（约mm质软、硬）
其他：泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大（约mm质软、硬）其他：
结膜正常充血（浅深混合）
水肿分泌物
出血：无有（部位：）
其他：正常充血（浅深混合）水肿分泌物
出血：无有（部位：）其他：
巩膜正常黄染充血压痛隆起结节
其他：正常黄染充血压痛隆起结节其他：
角膜大小知觉减退消失透明混浊浸润着色
新生血管穿孔瘘裂伤mm 大小知觉减退消失透明混浊浸润着色
新生血管穿孔瘘裂伤mm
异物
KP：无有（I II III）异物
KP：无有（I II III）
前房深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm 部位：
其他：深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm 部位：
其他：
虹膜纹理：清晰不清晰
萎缩：无有（部位：）
色泽：正常异常
新生血管：无有
前粘连后粘连
虹膜根部膨隆/离断
异物mm 纹理：清晰不清晰
萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常
新生血管：无有
前粘连后粘连
虹膜根部膨隆/离断
异物mm
瞳孔mm 大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素
外翻残膜瞳孔反应正常迟钝
消失
mm 大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失
晶体透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）
脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无
晶体
皮质涌入前房晶体嵌顿异物透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体
皮质涌入前房晶体嵌顿异物
玻璃体透明积血积脓
混浊：（尘状絮状膜状液化度混浊
积血积脓脱离）
PVR 无有（）透明积血积脓
混浊：（尘状絮状膜状液化度混浊
积血积脓脱离）
PVR 无有（）
眼底视乳头：正常异常（）血管：正常异常（）
黄斑：正常异常（）
视网膜：正常水肿出血
渗出脱离裂孔
图示: 视乳头：正常异常（）血管：正常异常（）黄斑：正常异常（）视网膜：正常水肿出血
渗出脱离裂孔
图示:
眼球位置、运动饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤
内斜外斜垂直斜运动自如
运动障碍：向上下颞侧鼻侧
饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤
内斜外斜垂直斜运动自如
运动障碍：向上下颞侧鼻侧
眼压
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