急性呼吸循环衰竭的早期识别与救治

（一）病因
1.呼吸道病变 支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气 道，引起通气不足，气体分布不匀导致通 气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴 留。 2.肺组织病变 肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤 维化、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等， 可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减 少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流 ，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。
救命第一，先稳定病情再弄清病因
时限紧迫，病情进展快、预后差，
应争分夺秒、强化时间观念，赶在 “时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障 碍，必须全身综合分析和支持治疗
1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：

判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而 不遵循“治病→救人”的常规！
3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征
万用的急诊施救措施与流程
A
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
（二）临床表现

1.分类 （1）按动脉血气分析分类 ①Ⅰ型呼吸衰竭 缺氧 无CO2潴留，或伴CO2降低（Ⅰ型）见于换气功 能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺 动-静脉样分流）的病例。②Ⅱ型呼吸衰竭 系肺泡 通气不足所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气不足 ，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气 功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气 量，必要时加氧疗来纠正。
（二）临床表现
（2）按病程分类 按病程又可分为急性和慢 性。急性呼衰是指前述五类病因的突发原 因，引起通气，或换气功能严重损害，突 然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、 药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺 梗塞、ARDS等，如不及时抢救，会危及患 者生命。 慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性 阻塞性肺病、重度肺结核等，其呼吸功能 损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留 ，但通过机体代偿适应，仍能从事日常活 动。
6、瞳孔（A）：
正常直径 3~5毫米，双侧等 大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停 止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品 中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称 为尿闭，提示发生了脱水、休克 或者急性肾功能衰竭。
8、皮肤黏膜（S）：
常见急危重症的识别与处理
一、常见急危重症的范畴
急危重症通常指病人的脏器功 能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏 器数目越多，说明病情越危重（两 个以上称“多脏器功能衰竭”）， 而最危重的情况莫过于心跳骤停。
1、脑功能衰竭：
如昏迷、中风、脑水肿、脑疝 形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环 功能衰竭，最终共同表现为有效 血容量减少、组织灌注不足、细 胞代谢紊乱和功能受损的一组综 合征。休克的常见病因，可分为 创伤性、失血性、失液性、感染 性、心源性、过敏性、神经源性 和内分泌性等类型。
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机 能障碍，提示发生了 DIC（全身 弥漫性血管内凝血）。
生命八征（2）
5 6 2 7 3 8
三、急危重症的处理技巧
急危重症的医学专业特点
突发性、不可预测，病情难辨多变

（二）临床表现
2.症状 除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴 留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经 症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道 出血。 3.查体发现 可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜 充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水 肿等。

（三）检查






1.血气分析 静息状态吸空气时动脉血氧分压（PaO2）<8.0Kpa（ 60mmHg）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>6.7Kpa（ 50mmHg）为Ⅱ型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低则为 1型呼吸衰竭 2.电解质检查 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症；呼 吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。 3.痰液检查 痰涂片与细菌培养的检查结果，有利于指导用药。 4.其他检查 如肺功能检查、胸部影像学检查等根据原发病的不同而有 相应的发现。
可分为急性肾功能衰竭和慢 性肾功能衰竭（后者又称为 “尿 毒症”）。
7、有生命危险的急危重症五种表现
A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量＞800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 ~10分钟）

呼吸循环衰竭 --早期识别与救治
新陈代谢是一切生命活动的基础
有氧代谢 ——生命活动的能量源泉
脂肪 ATP O2 糖
三羧酸 循环
蛋白质 线立体
氧在体内摄取、运输全过程
肺泡
氧摄取
外呼吸
静脉血 肺毛细血管 动脉血
肺通气 肺换气
氧运输 气体在血液中 的运输
组织毛细血管
氧利用 内呼吸
组织换气
细胞内氧 化代谢
判断+气道：徒手开放气道 呼吸：口对口人工呼吸 循环：胸外心脏按压
D
电击除颤+复苏药物（高级）
5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握 的基本功，通过长期的模拟训练 提高动手能力。具体包括两大类 基本操作技能，涉及到心肺复苏 有3项，涉及到创伤急救有4项， 它们分别是：
（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操 作技能共有3项技术—— a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）
B
第二步 呼 吸 Breathing
C
D
第三步 循 环
第四步
评 价
Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和度
Circulation
• 心脏（心力、心律） • 血管（有无出血） • 血液（量和质）
• 有效吸氧
• 人工呼吸
4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏——
A B C
二、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
通过对生命“八征”的重点 体格检查，来快速识别病人是否 属于急危重症——T、P、R、BP ， C、A、U、S。
1、体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃；
体温超过 37℃称为发热，
低于 35℃称为低体温。
2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）： 正常 14 ~ 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿罗音。
组织
呼吸衰竭
血氧分压
循环衰竭
组织灌注不足
组织氧供不足 细胞缺氧 器官功能受损 心脏停搏 死 亡
呼吸衰竭的早期识别和救治
呼吸衰竭的定义：
各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障 碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换， 导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起 一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。
肝功能支持——人工肝、保肝药物
总结
通过对所谓生命“八征”（包括 T 、P、R、BP，C、A、U、S）的重 点体格检查，来快速识别病人是否 属于常见急危重症的“六衰”范畴 。 有关急危重症的处理技巧，请记住 最重要的思路是先“开枪”、再“ 瞄准”，采取最基本的五项急救首 要措施，广义和狭义的ABCD急救 流程，现场急救“七大”基本技术 ，以及各种支持疗法与高级手段。
— 建立静脉通路
— 快速补液扩容
（3）先“开枪”、再“瞄准”！
C1、心悸（Cardiopalmus）
— 端坐体位
— 有效吸氧
— 建立静脉通路
（4）先“开枪”、再“瞄准”！
C2、昏迷（Coma）
— 开放气道 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
（5）先“开枪”、再“瞄准”！
D、濒死状态（Dying）
临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气 分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下， PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg,并排除心内
解剖分流和原发于心排血量降低等因素。
内容
（一）病因 （二）临床表现 （三）检查 （四）诊断 （五）治疗 (六)预防 （七）怎么早期识别
— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物
2、最基本的五项急救首要措施 ——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）
3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭， 根据血气分析结果又可分为Ⅰ型 呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼 衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表 现）、慢性右心衰竭、全心衰竭 和泵衰竭（心源性休克）等。
5、肝功能衰竭：
表现为肝昏迷，包括急性肝 坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭：
（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操 作技能共有 4项，称之为外伤的 四大急救基本技术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
6、各种支持疗法与高级手段：
呼吸支持——人工呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管
活性药物、抗心律失常
脑功能支持——降颅压、亚低温
肾功能支持——人工肾、血液净化
4、血压（BP）： 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压 ＞70 mmHg
（平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）
一旦血压低于此数值，即应 考虑休克的可能性；
而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。
生命八征（1）
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5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往 往提示休克早期；而神志模糊或嗜 睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现 昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反 应）、中度昏迷（无应答反应）与 深昏迷（无肢体反应）三种程度。

（一）病因



3.肺血管疾病 肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静 脉，发生缺氧。 4.胸廓病变 如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影 响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体 不匀影响换气功能。 5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或 间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经 炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症 肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足。
患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
5～10分钟内接受病情评估和急救措施
有生命危险急症者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者
(non-emergency patient)
（1）先“开枪”、再“瞄准”！
A、呼吸困难（Asphyxia）
— 端坐体位 — 立即开放气道
— 给予有效吸氧
（2）先“开枪”、再“瞄准”！
B、大出血（Bleeding）
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常见的水电酸硷失衡之类型：
水失衡—— 如脱水（绝食、腹泻等 原因）、血容量不足（各种休克都 可引起），或者相反为水中毒（稀 释性低血钠）、血容量过多（急性 肾功能衰竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡——如低/高钠血症、低 /高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、 呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒