学生自谋顶岗实习审批表
学生自谋顶岗实习审批表
申请人姓名
性别
系部
班级
家庭住址
身份证号码
家庭情况
父亲
工作位
联系电话
母亲
工作单位
联系电话
自谋顶岗实习承诺
1、赴顶岗实习单位前缴请最后一年的学费、代办费，办理好相关离校手续。
2、实习期间服从实习单位和学校的双重管理，每个月必须定期向班主任作一次书面汇报或电话汇报，班主任做好相关台帐记录、备查。
单位负责人
联系电话
单位接受意见
单位盖章
年月日
S实习期间待遇
实习期限
基本待遇
是否加班
是
提供住宿
保险
实正式录用待遇
合同期限
基本待遇
是否加班
提供住宿
保险
会计室
缴费发票号码经办会计签字年月日
注：此表审毕后交教学管理处备案班主任签字专业部签字教务处签字审批校长签字
3、实习期间，住宿和安全责任自负，学校不再推荐学生就业岗位；
4、毕业前如更换新的顶岗实习单位，请重新办理自谋顶岗实习相关手续。
5、如未经学校审批同意，擅自调换顶岗实习单位；在顶岗实习单位表现差，严重损害企业利益，影响学校声誉，学校不发或缓发毕业证书。
家长签字学生签字年月日
顶岗实习单位名称
岗位
单位地址
高等专科学校(自主实习审批表)模板
****高等专科学校学生自主实习申请审批表系专业班级***高等专科学校学生自主顶岗实习协议书甲方（实习生所在系负责人）联系电话：乙方（实习生）联系电话：丙方（学生家长）联系电话：根据学校有关规定，学生的实习由学校统一安排和管理。
为保证实习任务的完成和学生的人身安全，原则上不允许学生自主实习，但考虑到部分学生的实际状况与就业意向，经学校研究决定，允许以下两类学生自主实习；第一，生源地为山西省外的学生；第二，就业意向单位明确要求本人在意向单位进行实习的学生。
为明确学校、实习生、实习生家长等方面的责任，签订如下协议:甲方责任：1.甲方同意，乙方年月日至年月日期间自主实习。
2.甲方同意，乙方在学校的岗位进行实习。
3.负责乙方实习前的培训，确保乙方达到实习要求。
4.负责对乙方的安全教育、遵纪守法教育等。
5.为乙方确定联系教师，并明确联系教师与乙方及乙方所在实习单位的联系，随时了解乙方的实习信息。
6.负责对乙方的教育实习进行评价。
乙方责任：1.乙方要向所在系提出书面申请，申请书要说明学生自主实习的理由，实习单位及负责人电话、实习计划、实习任务承诺、安全责任承诺，并附乙方家长表示同意的亲笔签名。
2.乙方在实习期间要自觉遵守学校的实习规定，认真完成实习任务，并向本系的联系教师每周汇报一次。
3.乙方要自觉遵守实习单位的规章制度和工作纪律，严格遵守实习单位的有关安全规定，谦虚谨慎，认真学习，树立我校大学生的良好形象。
4.学生自主实习不属于学校组织的集体行为，属于学生的个人行为，学生在自主实习期间应高度重视个人的人身安全和财物安全，在此期间所发生的一切人身安全事故或财物损失，学校不承担任何责任，学生及其家长不得以任何理由要求学校负责。
5.实习期间发生的一切费用由学生个人承担。
丙方责任：1.同意乙方年月日至年月日期间自主实习。
2.丙方同意乙方在学校的岗位实习。
3.丙方同意乙方的承诺。
4.丙方须保持与乙方及乙方实习单位的密切联系，随时了解乙方的实习信息，并随时与学校的联系教师反馈与沟通本协议一式四份，甲乙丙三方各执一份，学校教务处备案一份，具有同等法律效力。
自行安排实习申请审批表
学生自行联系校外实习申请审批表
教学系：专业：班级：学号：
姓名
性别
出身年月
家庭地址
联系电话
实习单位名称
实习单位
地址
实习单位师傅姓名
实习师傅
联系电话
申请原因
１、已找到实习单位并能提供本人实习条件。
２、本人能通过个人实习完成校外实习任务，并提交个人实习日记、总结、实习考核等相关材料。
学生签字： 年 日
个人承诺
１、严格遵守国家法律法规和学院校外实习纪律等规定。
２、严格遵守实习单位纪律和制度，保证实习单位财产安全和自身安全。
３、因本人实习需要，在校外住宿和实习所发生的人身财产等方面的安全事故由本人负责。
学生签字：年 月 日
家长意见
家长签字： 年 月 日
实习单位意见
单位盖章(签字)： 年 月 日
教学系
意见
签字： 年 月 日
学校意见
盖章(签字)：年 月 日
注：本表由教学系保存备用。
学生自主联系顶岗实习申请表
附件4：
学生自主联系顶岗实习申请表姓名性别班级
个人申请
实习
时间
_______年_______月_______日至_______年_______月_______日
实习岗位
是否
专业对口
申请
理由
承
诺
1.顶岗实习期间，我将严格按照《实习方案》和实习协议的要求，认真完
成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格遵守唐山工业职业技术学院学生
行为规范，遵守学院的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学
习、踏实工作。
如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。
2.实习期间必须严格遵守各项安全管理规定，杜绝安全事故发生，若发生
任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。
签名：年月日
实习单位及联系方式
名称地址联系人电话
实习单位
意见（公章）年月日
在外住宿地址及联系方式地址电话
二级学院
意见签名：年月日备注
说明：此表由各二级学院存档。
顶岗实习审批表
家长签名：
日期：年月日
顶岗实习单位意见
同意接受（学生）在（单位全称）参加校外实习，并承担该学生在校外实习期间的教育和管理工作。
校外实习岗位：
厂方指导人员姓名及职称（职务）：
联系电话：
单位（盖章）：
日期：年月日
系（部）意见
系主任签名或盖章：
顶岗实习审批表
姓名
班级
学号
指导教师
学生承诺
为圆要求定期完成顶岗实习各阶段任务；
2、加强安全自律管理。顶岗实习阶段如果住校外，安全责任自负。
学生签名：
日期：年月日
家长须知
1、学院允许毕业班学生自行落实校外实习单位、岗位；
2、学院不承担学生在外厂实习阶段的交通、食宿等费用；
日期：年月日
注：此表请实习开始后一周内交指导老师。
自主实习审批表
4、教务处对自主实习单位是否符合实习要求再次审核，确保实习过程真实、有效。
5、就业指导中心对学生申请的真实性、实习单位的真实性进行再次核查。
学生签字：家长签字
年月日年月日
辅导员意见：
辅导员签字（章）：
系负责人意见：
系负责人签字（章）：
教务处意见：
教务处签字（章）：
就业指导中心意见：
就业指导中心签字（章）：
填表说明：
1、学生出示与实习单位接收函或实习协议书方可领取和填写表。
2、辅导员对所填信息核查，确保填写完整，确认实习单位真实性、家长签字真实性。
自主实习审批表
自主实习申请书
我叫，是级系专业学生，经家长同意，我已按照学院对口实习要求，确定了实习单位，并签订了实习协议书，实习单位（全称）为，单位地址：，单位联系人及电话：，特提出自主实习申请。
我保证实习单位专业对口；保证在实习过程中能完成所学专业的实习任务，并做好实习日志；保证在实习结束后做好实习报告，并上交实习单位签署的实习鉴定书；愿意接受系实习管理人员监督和考核，并按要求定期向系负责实习的老师汇报实习进度和实习情况；我承诺，在自主实习过程中一切安全事故责任均与学院无关；如果我自主实习考核结果达不到规定实习目标或没有完成实习任务，我愿接受重修或不予毕业的后果。
学生自主联系顶岗实习表
校内
指导
教师
考核
意见
年 月 日
实习成绩
（等级）
校 内
指导教师签字
成绩总评
（等级）
教研室主任（专业负责人）审核
注：学生顶岗实习成绩按实习单位指导教师占70%，校内指导教师占30%计入总成绩，总成绩由学生所在的专业教研室汇总，在实习中如有多次考核，最终成绩取平均值。
附件二
学生自主联系顶岗实习申请表
学
生Hale Waihona Puke 情况姓 名
性别
学 号
二级学院
专业
班 级
家庭住址
联系电话
实习意向
实
习
单
位
情
况
单位名称
单位性质
所属行业
经营范围
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
实习内容
实习岗位
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
实习单位意见
（是否同意接受）
单位盖章
年 月 日
家长意见
签字： 年 月 日
校内指导
教师意见
签字： 年 月 日
院系意见
签字： 年 月 日
注：本表用于学生自主联系顶岗实习单位时使用，由二级学院留存。
附件六
学生顶岗实习考核表
姓 名
学 号
班级
实习单位
所在岗位
实习单位
指导教师
职务
职称
联系
电话
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
实习
单位
指导
教师
考核
意见
年 月 日
实习成绩
（等级）
实习单位（盖章）
学生自主联系顶岗实习申请表
进度安排
实习要求
实习任务
实 习 内 容
现场指导教师
提交的
成果
1.实习报告；
2.
3.
指导教师
教研室主任
学院意见
签名： 年 月 日
顶岗实习校内指导教师指导记录
学生姓名
实习单位
实习岗位
序号
日期
指导检查内容
指导意见及阶段考核意见
指导教师签字： 日期：
注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见。
学生自主联系顶岗实习申请表
姓名
性别
班级
个人
申请
实习
时间
________年_______月_______日 至 _______年_______月_______日
申请
理由
承
诺
1、毕业顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格执行学生行为规范，遵守校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。
2、在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。
签名： 年 月 日
实习
单位
及
联系
方式
名称
地址
联系人
电话
实习单位
意见
（公章） 年 月 日
在外住宿地址及联系方式
地址
电话
学
院
意
见
签名： 年 月 日
顶岗实习任务书
学生姓名
性别
专业、班级
实习单位
学生自主选择顶岗实习单位审批表
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自 至 在 部门从事工作。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日
班主任
意见
签名： 年 月 日
系部
意见
签名： 年 月 日
教务处
意见
签名： 年 月 日
备注
说明：自主选择毕业顶岗实习单位的学生，需在3月10日前交回本表及有关书面附件（包括协议书）逾期不接受申请。
个人承诺：
1.严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生毕业实习的管理制度；
2.按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；
3.保证按时完成毕业实习各项教学要求，实习结束时提交毕业实习鉴定表；
4.因实习需要在外住宿，将特别注意个人人身财产安全，预防意外事故发生。
学生签名： 年 月 日
家长
意见
同意子女自行联系单位实习。
酒泉职业技术学院
学生自主选择顶岗实习单位审批表
姓 名
学 号
电 话
系 别
专 业班 级实来自单位名称电 话
地址
传 真
邮编
现居住详细地址
家长联系电话
个人联系电话、QQ
申请原因及承诺
申请原因：
1.已联系好毕业实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。
2.不需要学院推荐实习单位，并保证年月底前交回“实习协议书”。
学生自主联系顶岗实习审批表
学校： 登记日期：
学生姓名
性别
所属系部
学号
班级
学生联系电话
现居地址
电子邮箱
班主任
申请日期
实习单位及联系方式
实习单位名称
单位性质
单位地址
单位负责人
联系电话实习指Βιβλιοθήκη 老师联系电话申请原因：
申请实习时间
年 月 日- 年 月 日
个人声明
本人保证以上内容认真填写，且在顶岗实习期间严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，遵守学校和实习单位的各项规章制度，顶岗实习期间若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。
签名： 日期：
辅导员意见
系部审核意见
学校审核意见
备注
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
家长意见
家长签字年月日
会 计 室
缴费发票号码
经办会计签字年月日
注：此表审毕后交就业指导服务中心备案班主任签字专业部签字学工处签字审批校长签字
江苏省通州中等专业学校、江苏广播电视大学通州学院学生自谋顶岗实习审批表
顶岗实习单位名称岗位单位地址联系电话邮编
单位接受意见
单位盖章
年月日
试用期
期 限
基本待遇
加 班
吃 住
保 险
合同用工期
期 限
基本待遇
加 班
吃 住
保 险
姓 名
性 别
部 别
班 级
出生年月身份证号码来自家庭情况父 亲工作单位
联系电话
母 亲
工作单位
联系电话
自谋顶岗实习承诺
1赴顶岗实习单位前缴请最后一年的培养费、代办费，办理好相关离校手续。
2毕业前服从顶岗实习单位、学校的双重管理，一个月必须定期向班主任作一次书面汇报或电话汇报，班主任做好相关台帐记录、备查。
3毕业前如更换新的顶岗实习单位，一切手续同本次申请审批手续。
4如未经学校审批同意，擅自调换顶岗实习单位；在顶岗实习单位表现差，严重损害企业利益，影响学校声誉，学校不发或缓发毕业证书。