中医肛肠病学(黄乃健)思维导图
十二章肛门直肠疾病-精选文档
齿线下部 外胚层 皮肤组织 髂内A→阴部内A→肛管A
静脉
淋巴
神经 临床 意义
直肠下V丛→直肠下V →肛门V → 髂内V→下腔V 下组→腹股沟淋巴结 阴部内神经 （痛觉敏锐） 癌细胞转移至腹股沟，静脉曲张 成外痔，痛觉敏锐
第十二章
肛门直肠疾病
广州中医药大学 第一临床医学院 外科教研室
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1
概 述
痔、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛漏、脱 肛、息肉痔、锁肛痔。 便秘（直肠内脱垂、直肠前突、盆底肌 痉挛综合征）、肛周尖锐湿疣、肛周湿 疹等等。
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2
古代文献记载
•《山海经》中记有“天帝之山，有鸟焉，其 状如鹑，黑文而赤翁，名曰栎，食之已痔。” •《五十二病方》有牡痔，牝痔，脉痔，血痔 之名称。 •《素问 . 灵兰秘典论》“大肠者，传导之官， 变化出焉。” •《素问.生气通天论》“因而饱食，筋脉横解， 肠辟为痔。”
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古代文献记载
• 《太平圣惠方》记载用砒霜溶于黄腊中，捻为 条子，纳于“痔瘘疮窍”中的枯痔钉疗法。 • 《外科正宗》记载了枯痔散和三品一条枪的配 方和用法，描述了痔核的枯黑、干硬、脱落。 • 《太平圣惠方》“用蜘蛛丝缠系痔鼠乳头，不 觉自落。” • 《永类钤方》“成漏穿肠，串臀中，有鹅管， 年久深远者，刀线割剔之。”
影 其他检查 检查记录
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22
体位记录
12点 肛缘
9点
3点
截石位
齿线
6点
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肛肠病概论--副本
下腔静脉
淋巴回流 腹主动脉旁淋巴结
腹股沟淋巴结
神经支配 植物神经系统，痛觉迟钝 体神经系统，痛觉敏感
肛门括约肌
组成
• 肛门内括约肌 • 肛门外括约肌
• 内括约肌:在肛管内侧， 属不随意肌；为直肠的 环肌勇功增于的开路厚始，而才能成找到，成围绕肛 管的上１／３；
• 外括约肌:在肛管外侧， 属随意肌；
❖ 注意了解直肠周围脏器的情况如前方男性可触及前 列腺、女性可触及子宫颈、阴道等；
❖ 检查完毕，注意指套上是否染有血迹或黏液;
检
查
方
2、纤维结肠镜
法
❖ 硬管乙状结肠镜; ❖ 纤维乙状结肠镜; ❖ 纤维、电子结肠镜; ❖ 适应症：原因不明的便血、
黏液脓血便、慢性腹泻、 粪便变形、腹痛、肛门直 肠疼痛等;
下段
4、直肠壁的组织结构(Question1)
由外至内：浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层
肛管
❖ 上端与直肠相接， ❖ 下端为肛门 ❖ 全长约 3cm
１、解剖结构
❖ 直肠柱 ❖ 肛门瓣 ❖ 肛隐窝或肛窦 ❖ 肛乳头 ❖ 齿状线
《中医外科学》第十二章 肛门直肠疾病
直肠柱、肛门瓣
《中医外科学》第十二章 肛门直肠疾病 齿状线
肛门外括约肌
皮下部 浅部 深部
肛管直肠环
组成：内括约肌、外括约肌 深、浅两部、耻骨直肠肌 ❖ 在肛管直肠连接处 ❖ 是括约肛管的重要肌群 ❖ 手术时被完成切断，可造成大便失禁
肛门直肠周围间隙
❖ 以肛提肌为界，分为肛提肌以上和以下间隙 ❖ 肛提肌以上间隙：骨盆直肠间隙（2个）、直
肠后间隙（1个） ❖ 肛提肌以下间隙：坐骨直肠间隙（2个）
3
❖ 血栓性外痔好发于截石位3、9点
中西医肛肠病学
《肛肠科医师自修读本》作者自序知识的来源，无外乎师授与自悟。
启蒙重师授，日后的提高和发挥则倚仗自悟，亦即自学与体会，医学更莫过于此。
纵观古今中外名家，几乎无一不在自学上耗尽心血，终至脱颖而出、傲视同辈。
无师自通者大有人在，学而无悟者则如同仓储，难有作为。
《肛肠科医师自修读本》是作者总结长期肛肠病教学、临床工作体会，编集出的一本旨在提高肛肠专科医师理论及临床业务能力的助读工具书，图文并茂，可读性强。
该书所采用教材体例，循序渐进，也同样适合医学院校学生和基层医院医生在研学肛肠专科的过程中，启蒙入门，或自学助读。
在编写过程中，对于疾病的定义、发病机理，治疗尽可能规范、公认，书中收入的大量临床文献资料，可供读者在自学时查阅，在每一章节的结尾均附有一定数量的自测题，读者可在阅读之后将所学知识前后连贯、自测自答，强化记忆，书后附有参考答案可资借鉴。
当今，肛肠专科发展突飞猛进，肛肠疾病的治疗已拓展为综合治疗，内容十分丰富，中、西结合，内治法、外治法和手术疗法并举，较之单一的中医或西医疗法，有着无法比拟的优势。
作者结合数十年临床经验，参照国内外诸多新版书籍，以及中医传统优秀疗法，突出适用性、安全性，便于基层推广，可供肛肠科医师阅读提高。
《肛肠病学讲义》教学计划概论（3 学时）熟悉肛管和直肠的大体和局部解剖、生理功能。
重点：直肠骶曲和直肠会阴曲，齿线及临床意义，肛隐窝特殊形态和所处特殊位置，肛管直肠环组成和功能，肛管和直肠周围间隙。
熟悉中医对肛肠疾病的认识，风、燥、湿、热以及气虚和血虚致病机理。
熟悉肛肠疾病的检查方法。
痔（3 学时）熟悉痔概念。
内痔掌握内痔定义、临床特点、好发部位、分期，熟悉便血的鉴别诊断。
了解内痔病因病机（中医）和治疗上的最新进展（手术疗法适应证已大为缩小，治疗方法日趋保守。
痔治疗目的：控制或减轻症状，药物、注射治疗己占重要地位）。
思考题：1 . 什么叫内痔？内痔的临床特征有哪些？2 . 内痔如何分期？3 . 内痔的诊断标准是什么？4 . 内痔应与哪些有便血症状的疾病鉴别？鉴别要点有哪些？外痔掌握外痔的分类（静脉曲张型、结缔组织型、血栓型），以及各自的临床特点，静脉曲张型、结缔组织型以保守治疗为主，手术适应证：肿痛频繁发作，并迅速增大。
中医肛肠科护理 PPT课件
脱离生肌
• 阴液亏虚—外口凹陷，颜色晦暗，脓如米泔，--养阴清热—青蒿鳖甲汤
•
伴潮热盗汗，心烦口干，舌红，
•
少苔，脉细数
• 外治法
• 1、熏洗法：清热解毒，活血消肿，除湿收敛
•
疼痛，脓，潮湿
•
苦参汤合祛毒汤
• 2、药线引流法：提脓拔毒引流
•
脓出不畅，频繁
•
药捻自外口插入
• 护理
• 舒适的改变（瘙痒、疼痛）：脓性液刺激肛周皮肤
口干喜饮，大便秘结，苔黄或腻——湿热下注 4、流脓 … 黄稠带臭味——湿热蕴结 …
稀薄不臭或微臭——气血虚衰夹湿热下注 5、便秘 … 腹满胀痛，口臭身热——燥热内结
神疲乏力，舌淡脉细——血虚肠燥 6、分泌物 … 肛门潮湿伴便溏或干，纳呆胸闷——湿热下注
肛门潮湿伴神疲乏力，少气懒言——中气不足
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• 气阴两虚—面色无华，消瘦乏力，或伴心烦口—益气养阴—四君子汤、增液汤
•
干，夜间盗汗，舌红或绛，苔少，
•
脉细弱，或细数
• 护理
• 护理诊断
• 焦虑 • 营养失调：低于机体需要量 • 自我形象紊乱 • 知识缺乏 • 潜在并发症：切口感染、吻合口漏、泌尿系损伤、肠粘连
• 施护要点
• 1、病情观察 • 2、疼痛护理 • 3、结肠造瘘口 • 4、饮食护理：湿热蕴结—赤小豆薏仁粥，气滞血瘀—桃花粳米粥，脾肾阳虚-
• 2、外痔：肛门不适、潮湿、有时伴局部瘙痒
• 结缔组织性外痔，静脉曲张性外痔，血栓性外痔，炎性外痔
• 3、混合痔：内痔和外痔相连
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• 治疗原则
• 无症状无需治疗 • 有症状首选非手术治疗（注射疗法、插药疗法、结扎法） • 无效时手术治疗 • 手术疗法3期内痔或无效的2期内痔、结缔组织性外痔、混合痔 • 手术方法：痔切除术、吻合器痔上黏膜环切术、血栓性外痔剥离术
中医肛肠科学多媒体--肛门直肠疾病
【术后处理】 术后预防性应用抗生素，防止感染。 术后给予流质饮食1周。 术后第9天，开始做肛门括约肌锻炼
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疗效判断 1、痊愈 排粪功能与正常人相同。 2、显效 干粪可控制，稀便常不能控制，有时需
灌肠，偶带垫。 3、有效 粪便常污染衣裤，需灌肠治疗和带垫。 4、无效 不能控制粪便与矢气，粪便随时流出。
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（2）运动性失禁 1）应力性失禁 在腹内压突然增高时（如咳嗽、喷嚏）迫
使液体便或气体泻出，是肛门随意性括约肌群减弱之故。 2）紧迫性失禁 随意性括约肌群损伤而内括约肌完整，此
类患者有便意立即排便。而应力性排便的病人在感到有便意时可 坚持40～60秒。以此可资鉴别。
3）完全性失禁 随意性和非随意性括约肌全部损伤，不论 有无便意，病人均不能控制排便。
鹅卵石样 慢性表现
局部皱襞 慢性表现
放射状皱襞 反复发作
肛门直肠损伤 严重时有 偶尔 偶尔 不常见 伴有血便
低热 充血、红肿
充血、红肿 持久不愈
脊髓截瘫后 常见 偶尔 不常见 不常见 可伴有水样便或便秘
少见 皮肤皱襞干涸样改变
黏膜粗糙 持久不愈
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治疗原则
针对引起肛门失禁的原因采取适当的治疗。 改善症状，及时处理原发病。 保守治疗无效时可采用手术治疗。
者，经长期饱受治疗无效者，可采用手术治疗。 手术治疗应严格掌握适应证。
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经肛旁肛门括约肌修补术
适应证 外伤或手术等所致肛门括约肌损伤，无 功能部分未超过1/3-1/2者。
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手术方式
经肛旁肛门括约肌修补术
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术中注意点
肛门直肠手术时如损伤括约肌，应立即修补，如 有感染应在3-6月内修补。肛门直肠外伤后多有 不同程度感染或肌肉坏死，应行乙状结肠去功能 造口、肛门局部清创引流，除局部条件良好可作 1期修补术外，多数应待伤口愈合，即3-6月后行 2期修补。
中医肛肠病学
肛门直肠疾病肛门直肠疾病是指发生在肛门直肠部位及其周围的一组疾病。
主要包括痔(内痔、外痔、混合痔)、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛瘘、脱肛、息肉等。
中医古代统称为“痔”、“痔瘘”等。
一、解剖生理概要肛门直肠是消化道的末端，是通于体外的出口，其主要生理功能是传导糟粕、排泄大便。
直肠起源于内胚层，而肛管起源于外胚层，由于两者起源不同，所以其血液供应、神经支配、内衬组织等也各不相同。
两者以齿线为分界，因此齿线在临床上是一个重要的解剖标志。
(一)直肠直肠上端在第2—3骶椎水平与乙状结肠相连结，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方终止于齿线，并与肛管相连。
直肠全长12an。
直肠上部与骶骨曲度一起形成骶曲，同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠同，下端则扩大为直肠壶腹，壶腹前壁向前膨出，与肛管几成直角形成会阴曲。
因此，在行肠镜检查时应注意此解剖特点。
肠管上1／3前面和两侧为腹膜所遮盖，中1／3前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷，此凹陷为直立位腹腔最低点。
直肠下1／3完全在腹腔外。
直肠壁肌层与结肠相同，直肠肌层在其下部肥厚成为肛门内括约肌。
直肠内表面是一层较厚的粘膜，直肠粘膜有三个呈半月形的横皱襞，又称直肠办。
上皱襞在齿线上12en处，是直肠与乙状结肠的分界皱襞。
中皱襞位于右侧壁，在齿线上8cm处，相当于腹膜直肠返折处。
下皱襞位于左前壁，在齿线上5cn处。
直肠下端粘膜有6—10个纵行皱折，称直肠柱：两柱下端之间粘膜向上凹陷呈半月形，称肛门办，肛门办内有向上开口的呈漏斗形窝，叫肛隐窝或肛窦。
隐窝底部有肛腺体的导管开口，肛腺分布于粘膜下呈分支状，部分分支可穿透肛管周围组织。
肛腺分泌的粘液有润滑直肠下端的作用。
如果人体抵抗能力下降，肛隐窝被大便污染，可引起肛隐窝炎和肛周脓肿。
在直肠柱下部有2—6个米粒大小、黄白色的乳头状突起，称肛乳头。
肛窦炎时，肛乳头可肿大，反复炎性刺激时，肛乳头可呈纤维性增生，或呈乳头瘤样改变。
(二》肛管肛管是消化道的最末端，长约3an，其外端为肛门缘，上端与直肠相连接，齿线为肛管与直肠的交界线。
中医外科第十二章(肛门直肠疾病)
直肠内面观
上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。 粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱
襞，叫直肠瓣(横皱襞)。 直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱 也叫肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞， 叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底 在下的袋状小窝，叫做肛窝(隐窝)，深约3～5毫米， 底部有肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦 炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆 起，称为肛乳头。 直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线， 成为直肠与肛管的分界线。
结缔组织外痔
结缔组织外痔是指急、慢性炎症的反复刺激， 使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大， 痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。 肛门异物感为其主要症状。 [病因病机] [诊断] 肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软， 一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，常因 染毒而肿胀，自觉疼痛，肿胀消失后，赘皮依然 存在。若发生于截石位 6 、 12 点处的外痔，常由 肛裂引起，又称哨兵痔或裂痔；若发于3、7、11 点处的外痔，多伴有内痔；赘皮呈环形或形如花 冠状的，多见于经产妇。
[治疗] 1.内治 一般用于肛门直肠疾病的初期或不需手术治疗者，或 伴有严重的心、肝、肾脏疾病及年老体衰不宜手术者。 (1)清热凉血 (2)清热利湿 (3)清热解毒 (4)清热通腑 (5)活血化瘀 (6)补养气血 (7)生津润燥 (8)补中升陷 2.外治 (1) 薰洗法 (2)敷药法 (3)塞药法 (4)手术 [预防] 1、保持大便通畅，定时排便。 2、少食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果。 3、保持肛门清洁，防止擦伤。 4、加强锻炼，采用提肛运动等加强肛门功能锻炼。 5、积极治疗易引起痔瘘的高血压病、门静脉高压症、糖 尿病等全身疾病，肛门周围的疮、痈、肠道寄生虫病要 及时检查与治疗，以防继发肛瘘、肛周湿疹等。
中医外科学多媒体肛门直肠疾病
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5、治疗
⑴血栓性外痔：
①内治： 血热瘀阻：肛缘肿物突起，疼痛剧烈难忍，肛 门坠痛，局部可触及硬结节，色紫暗， 伴便秘，口渴， 烦热，舌紫，苔淡黄，脉弦涩。 治则：清热凉血，消肿止痛。 方药：凉血地黄汤加减。 ②外治：苦参汤熏洗，外敷消痔膏。 ③其它疗法：血栓剥离术。
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5、治疗
⑽结扎及缝扎疗法
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⑾注射疗法
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二 外痔
1、定义：
发生于肛管齿线之下，由痔外静脉丛扩大曲张， 或痔外静脉丛破裂或反复炎症纤维增生而致的疾病。
2、特点：
肛门坠胀，疼痛，有异物感。
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3、分类：
根据临床症状，病理特点和过程不同分 为：结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、 血栓性外痔、炎性外痔。
⑴内治法
适用于一，二期内痔，年老体弱或不能手术者。
①风伤肠络： 症状：大便带血，滴血或喷射状出血，而色
鲜 红，或有肛门瘙痒。
舌脉：舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 治则：清热凉血祛风。 方药：凉血地黄汤加减。
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5、内痔的辨证施治
②湿热下注：
症状：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自 行回缩，肛门灼热。
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4、内痔的鉴别诊断
⑴直肠脱垂
脱出物是环状或螺旋状，表面光滑，一般不 出血，脱出后有粘液分泌。
⑵直肠息肉
多见于儿童。一般单个有蒂，头圆，表面光 滑，质较痔核硬，可活动，容易出血，但多无 射 血、滴血现象。
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4、内痔的鉴别诊断
⑶肛乳头肥大
呈鼓锤状，灰白色，表面为上皮，质地较硬， 无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者， 可脱出肛外。