利凡诺药物引产手术知情同意书
同意引产协议书
同意引产协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________鉴于：1. 乙方已怀孕，经医疗机构诊断确认，存在医学上需要进行引产的情形。
2. 乙方已充分了解引产手术的必要性、风险以及可能的后果。
3. 甲方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为乙方提供引产手术服务。
现经甲乙双方协商一致，就乙方接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的乙方因医学上的原因，需要进行引产手术，以保护乙方及胎儿的健康和生命安全。
第二条手术风险告知甲方已向乙方明确告知引产手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、子宫损伤、不孕等，并已获得乙方的充分理解和同意。
第三条手术费用乙方同意按照甲方规定的收费标准支付引产手术的相关费用。
第四条手术同意乙方在此明确表示自愿接受引产手术，并授权甲方的医生进行必要的医疗操作。
第五条术后护理甲方承诺为乙方提供必要的术后护理和指导，以确保乙方术后的恢复。
第六条保密义务甲方承诺对乙方的个人信息及医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。
第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
第九条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
甲方（医疗机构）：_____________________授权代表签字：_________________________盖章：________________________________乙方（患者或患者家属）：________________签字：________________________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容为模板，具体条款需要根据实际情况进行调整和补充。
）。
利凡诺羊膜腔注射引产登记表
XXX院
利凡诺羊膜腔注射引产登记表
姓名：年龄：职业：婚否：地址：
入院日期年月日出生日期年月日住院天数住院号
孕产史：孕次产次末次月经现在妊娠
过去史现在史
入院检查：体温血压心肺肝脾
子宫高度胎心外阴阴道滴虫霉菌
血常规及
出凝血时间正常不正常尿常规正常不正常其他
穿刺注药情况
胎儿娩
出时间年月日时分自产钳出引产所用时间时分
胎儿情况：性别：男女，死活，出生后死亡时间小时，其他
胎儿娩
出时间月日时分自然手取嵌夹完整不完整
失血量：毫升刮宫日期月日刮出物约克
注射后发热：最高体温持续天抗菌药使用
产时损伤：会阴宫颈处理情况
陈果小结医生
注射利凡诺后，请受术者入院处理，否则后果自负，受术者及家属签字。
引产知情同意书
乐安县妇幼保健院
中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：年龄：住院号：
术前诊断：
我自愿要求进行终止妊娠手术。
经医生介绍，我了解到中期妊娠引产手术是通过依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射终止妊娠的方法，是对避孕失败后意外妊娠的补救措施。
经咨询我了解到引产手术在术中、术后可能会出现以下手术风险：
1、引产药物过敏
2、术中术后出血
3、感染
4、软产道裂伤
5、羊水栓塞，
6、子宫破裂
7、其他不可预料之事
我相信医生会尽力做好引产手术，但无法避免意外情况的发生，万一发生上述手术意外，我相信医务人员会按医疗程序最大限度保障我的安全。
医生还提醒我术后尽早落实避孕措施。
根据本人情况，我同意接受依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射引产。
受术者意见：电话号码：
受术者签字：时间：家庭住址：
家属签字：与受术者关系：
医生签字：
时间：。
怎样写引产双方协议书模板
甲方（引产方）：姓名：____________________身份证号码：________________联系方式：________________乙方（接受引产方）：姓名：____________________身份证号码：________________联系方式：________________鉴于甲方因特殊原因，需要将怀孕的胎儿进行引产，经甲乙双方友好协商，在平等、自愿、公平、诚实信用的原则下，就引产事宜达成如下协议：第一条引产原因1.1 甲方因个人健康、遗传、家庭、社会等原因，决定进行引产。
1.2 乙方同意接受甲方的引产要求，并积极配合甲方完成引产手术。
第二条引产方式2.1 甲乙双方一致同意，甲方将通过医疗机构的合法途径进行引产手术。
2.2 引产手术将在具有合法资质的医疗机构进行，并由具有相应资质的医生进行操作。
第三条引产费用3.1 甲方承担引产手术的所有费用，包括但不限于手术费、药品费、检查费等。
3.2 乙方不承担引产手术的费用，但应积极配合甲方支付相关费用。
第四条保密条款4.1 甲乙双方对本协议的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
4.2 乙方应尊重甲方的隐私，不得将甲方的个人信息泄露给任何第三方。
第五条协议解除5.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。
5.2 如遇特殊情况，甲乙双方协商一致，可提前解除本协议。
5.3 协议解除后，甲乙双方应按照本协议的约定，办理相关手续，并承担相应的法律责任。
第六条争议解决6.1 如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。
6.2 协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。
第七条其他7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
7.2 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。
甲方（签字）：________________乙方（签字）：________________签订日期：________________注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。
流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书
流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书产妇姓名：年龄：病室：床病案号：诊断：:医生已将以下病情向患者家属讲明：1、死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。
2、死产是指产妇进入产程到胎儿娩出的阶段，因某种原因导致胎儿的死亡，主要针对生产过程而言。
3、死胎和死产的共同之处是胎儿在分娩之前死在腹中。
4、死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。
从法律意义上讲，此时的婴儿已经具有民事权利。
5、对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利和义务也不适用于死胎。
6、晚期流产的有生机儿，生命力极低，存活率极低，不属于围生儿范畴，我国医学上无抢救意义；若患方要求抢救，需转科或转院治疗，否则本科不作抢救处理。
7、引产、胎死宫内引出的死胎，属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废弃物管理条例》集中处理，但从死胎的法律属性方面考虑，死胎的本质属性是物，可以按照医疗废物处理。
而从《民法》的伦理角度讲，似乎不尽人意。
8、对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。
9、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《医疗废物管理条例》规定处理，交由医疗机构集中处理。
否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。
以上情况已讲明，患者及家属同意交由医院按照医疗废物进行集中处理，请签字并承担处理所需处理费用。
代理人签字：身份证号：与患者关系：以上情况已讲明，经慎重考虑拒绝交由医院按照医疗废物进行集中处理，所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。
代理人签字：身份证号：与患者的关系：父亲身份证：产妇身份证：年月日时分。
中期妊娠引产羊膜腔内利凡诺引产术
中期妊娠引产羊膜腔内利凡诺引产术一、目的将药物注射入羊膜腔内，达到终止妊娠的目的。
二、适应证1.妊娠16—24 周要求终止妊娠者。
2.因合并某种疾患不宜继续妊娠者。
3.胎儿合并严重畸形或有遗传性疾病者。
三、禁忌证1.各种全身疾病的急性期，如急性肝炎、肾炎等。
2.子宫有瘢痕。
3.生殖器官急性炎症。
4.全身状况不佳，不能耐受手术。
5.周内接受同类手术失败者。
6．术前体温高于 37.5℃。
7．利凡诺过敏者。
注意：术前应行利凡诺过敏试验。
四、操作前准备1.患者准备：全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔内引产术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书；患者排空膀胱，超声检查胎盘位置及羊水深度，定位穿刺部位并标记。
注意：签署知情同意书对有创操作很重要。
2.材料准备：治疗车，羊膜腔穿刺包，消毒用品． 5ml，30ml 注射器，常用 0.5qo 利凡诺20ml。
3.操作者准备：需要 2 个人操作。
操作者洗手，准备帽子、口罩、无菌手套；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。
五、操作步骤1.常规消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。
2.根据超声检查显示的胎盘位置和羊水深度，在子宫底三横指下方中线上或中线两侧，选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。
要点：从穿刺针向外溢出血液或注射器回抽呈血性时，可能是刺入胎盘，应将针向深部进针或略改变方向，如仍有血液，可另换穿刺点。
穿刺不得超过 3 次。
3.9号穿刺针从选好的穿刺点垂直进针，通过 3 个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，拔出针芯，用注射器回抽见羊水，表示刺人羊膜腔（图56-1）。
4.将装有利凡诺药液的注射器与穿刺针相接，回吸有浅黄色羊水时，将药液缓缓注入，注入一半后再回抽羊水，见有云雾状则证实仍在羊膜腔内，再将全部药液注入，一般注入利凡诺 100mg。
5.插入针芯，迅速拔出穿刺针，压迫 2—3 分钟后用无菌纱布覆盖穿刺部位。
手术讲解模板：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
术后护理：
2）羊膜腔穿刺前准备 协助医生做好术 前检查，如血常规、出凝血时间、肝功能、 肾功能、心电图、血压、体温、了解孕妇 有无禁忌症、药物过敏史，检查手术器械 包消毒日期，配合医生与孕妇或家属谈话， 签署知情同意书。
谢谢！
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
并发症：
（4）羊水栓塞 羊水栓塞是产科一种少 有而凶险的并发症，是指大量羊水进入母 体血循环继发引起患者肺栓塞、休克、弥 散性血管内凝血的一个综合征。孕妇死亡 率可达80%以上，因此要做好药品器械的 急救准备工作，同时在行羊膜腔穿刺时选 用细的腰穿针，并在B超指示下进行，待 针完全进入羊膜腔后再拔出针芯，可有效 预防羊水栓塞的发生。
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
术后处理： 1、严密观察体温、宫缩情况。
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
术后处理： 2、如第一次羊膜腔内注射药物不成功， 须待72h后再作第2次注射。
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
术后处理： 3、详细观察注药后的反应，一般注药后 24h内即可出现宫缩，要注意宫缩的强度 及宫颈扩张情况。
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
并发症：
（2）母体脏器损伤 认真观察有无穿刺 针误伤血管引起腹壁血肿、子宫浆膜下血 肿的表现，肠粘连孕妇有误伤肠管的报道 [1]。如有异常护士应迅速配合医生做好 输液配血的准备。
手术资料：B超下利凡诺羊膜腔内注射引产术
并发症：
（3）产后出血 产后出血是指胎儿娩出 后24小时内阴道流血量超过500ml[2]。产 后出血的原因依次是：子宫收缩乏力、胎 盘胎膜残留、软产道损伤、凝血功能障碍。 护士应严密观察子宫收缩及阴道流血情况， 如发现阴道流血过多，立即给予输液、测 血压、脉搏并通知医生，做好输血准备。
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
尊敬的就诊人员：
感谢您对我们医院的信任，我们将竭尽全力为您提供优质的服务和关怀。
我们深知法律法规的规定可能让人感到冰冷，但我们会用温暖的态度来服务您。
根据《医疗废物管理条例》等相关法律法规规定，胎儿、婴儿遗体应当被纳入遗体管理，严禁按照医疗废物的方式处理。
同时，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
因此，对于在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处理方式，根据法律法规规定，有两种选择：
1.将遗体交由家属按照国家或者当地政府相关规定进行妥
善处理，但必须在24小时内将遗体移出医院。
2.委托医院处理，并支付规定的处置费用（包括殡仪馆费
用和医院处置费用）。
本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，并经过充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式：
1.自行按照国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并
保证24小时内将遗体移出医院。
2.委托医院处理，并支付规定的处置费用（包括殡仪馆费
用和医院处置费用）。
签名：身份证号：
关系：
联系。
(完整word版)药物引产知情同意书
(完整word版)药物引产知情同意书药物引产知情同意书
本文件是为了确保您了解并同意接受药物引产手术，并在手术之前签署的知情同意书。
引产概述
药物引产是一种非手术方式，通过药物的使用来终止妊娠。
该过程将在医生的监督下进行。
风险和效果
1. 药物引产有一定的风险，包括但不限于出血过多、感染、过敏反应等。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些风险。
2. 药物引产可能会导致妊娠终止，但结果可能因个体差异而有所不同。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些效果。
目的和利弊
请仔细权衡药物引产的目的和利弊，并在签署本同意书之前，向医生提出任何疑问。
替代方案
请您了解药物引产的替代方案，例如手术引产或继续妊娠并进行生育。
您可以与医生讨论这些方案，并在签署本同意书之前做出决定。
同意内容
1. 我已详细了解药物引产的过程、风险和效果。
2. 我已经向医生提出了所有疑问，并满意地获得了解答。
3. 我已仔细考虑了药物引产的目的和利弊，并做出了独立的决定。
4. 我了解药物引产的替代方案，并选择了药物引产作为我的治疗方式。
5. 我同意接受药物引产手术，并愿意承担可能出现的风险。
签字和授权
我确认本文档中的信息准确无误，并自愿签署此药物引产知情同意书。
患者签字：_________________________ 日期：
___________________
医生签字：_________________________ 日期：
___________________。
引产知情同意书
安徽中医药大学第二附属医院
中期妊娠引产手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）胎盘早剥；
3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4）药物过敏；
5）羊水栓塞；
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
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利凡诺药物引产手术知情同意书
目前诊断：
拟施手术：
利凡诺药物引产手术术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况：
1、使用药物引产，药物可能导致肝脏、肾脏等重要脏器功能损害。
2、引产后胎盘胎膜残留，通常需要行清宫术。
术中可能发生子宫穿孔、人流综合征，少数患者可能残留组织清除不净，需反复多次清宫。
3、术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
4、引产后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、痛经、不孕等。
5、手术后需严格避孕。
6、引产失败，需改用其他方法。
7、子宫破裂，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8、羊水栓塞，虽发生率很低，但一旦发生，即使医生积极抢救，死亡率也极高。
9、术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道撕伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入、胎盘早剥患者发生的可能性更大。
常规处理不能有效止血者需切除子宫。
10、胎盘早剥，需手术剖宫取胎。
11、其他无法预料的异常病情。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：年月日时分
被告知人签名：与患者关系
患者未签名原因年月日时分。