人感染HN禽流感的诊断与鉴别
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人感染H7N9禽流感的诊断与鉴别
南京鼓楼医院 重症医学科 顾勤
流行性感冒：不容忽视
严重 后果
发病 率高
传染病之一
被轻
传染
视
性强
危害 大
流感病毒病原学特点
v 分为甲、乙、丙三型
§ 甲、乙型：可引起人类流感流行 § 乙、丙型：仅对人致病 § 甲型：抗原变异性强，重型，可对人、猪、马、海洋哺乳动物和禽致病
实验室检查
v 血常规
§ 白细胞计数正常或减少 § 重症患者白细胞计数及淋巴细胞计数减少，血小板降低
v 血生化
§ 肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转 移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶升高（ALT），C反应蛋白 （CRP）升高，肌红蛋白升高
实验室检查
项目
结果
WBC(*109/L）
高危人群
• 在发病前1周内 接触过禽类或到 过活禽市场者， 特别是老年人
12
特征 年龄（岁） 男性 合并症
冠心病 糖尿病 高血压 COPD 妊娠
高危人群
总计 60+18.4 44（67%） 39（59%） 32（48%） 12（18%） 6（9%） 5（8%） 1（2%）
男性占2/3，年龄大，多合并基础疾病
• 抗生素治疗无效
SARS 胸片表现
初期
中期
后期
4、与中东呼吸综合征鉴别
中东呼吸综合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）
• 潜伏期：2-14天 • 症状：
• 早期：主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛等 • 随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分病例还可出现呕吐、
v 血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、ALT、AST，CRP升高，肌红蛋白可升高
病毒学检测：早诊断
v 甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本（咽拭子、下呼吸道） v 甲型流感病毒抗原（快速）检测阳性，但仅可作为初筛实验
§ 特异性高（排除诊断），灵敏度低 § 不同检测方法（胶体金法、ELISA法），灵敏度差异
v 核酸检测：对患者呼吸道标本采用real time PCR(或RT-PCR)检测 H7N9禽流感病毒核酸
v 病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 v 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高
影像学
v 发生肺炎的患者肺内出现片状影像 v 重症患者，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像
5.1+2.7
N(*109/L）
4.0+2.6
L(*109/L）
0.7+1.1
plt(*109/L）
127.9+19.5
血钠
136+6
血钾
3.7+0.3
ALT
48.7+307
AST
64.0+79.2
LDH
397+398
CPK
63.1+92.8
肌红蛋白
164.1+165.1
v 白细胞总数一般不高或降低，重症患者白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低
LC比例可降低 痰涂片：以M为主 无空洞形成 抗生素无效
3、与SARS鉴别
v SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome v “非典”:传染性非典型肺炎 v 2003年4月16日 WHO正式确认，冠状病毒的一个变种是引起SARS的病
原体，并正式命名为SARS冠状病毒(SARS-CoV)
临床表现
v 潜伏期一般3～4天
禽类接触史
发病
4d 7d
8d 10d
首次就诊 呼吸困难 入院治疗 确诊
14
重症病例
• 病情发展迅速 • 多在发病3～7天出现重症肺炎 • 体温大多持续39℃以上 • 呼吸困难、咯血痰 • 快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至多器官
功能障碍 • 部分患者可出现胸腔积液
SARS 的临床特征
急性起病似感冒 咳嗽胸闷气急促 胸片呈现片状影 飞沫传播流行快
发热常为首发症 细胞计数多不高 抗菌药物常无效 病毒所致可自限
SARS诊断标准
• 流行病学史： • 接触史：接触病人； • 疫区
• 症状和体征 • 发热、咳嗽、肺部干湿 罗音
• 实验室检查： • 白细胞减少
• 胸片检查： • 斑片状阴影
§ 合并呼吸衰竭为重症病例
鉴别诊断
v 非感染性原因 v 感染性原因
§ 细菌性肺炎 § 高致病性H5N1禽流感 § 季节性流感（含甲型H1N1流感） § 传染性非典型肺炎（SARS） § 非典型肺炎：新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎
非感染性疾病
v 充血性心衰，肺栓塞 v 急性肺损伤与ARDS v 血管炎，Wegener’s肉芽肿 v 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 v 白血病肺内浸润 v 结节病
Case1 D10
Case3 D13
胸部影像学：进展期
Case2 D10
逐渐出现肺部实变影，以右肺中下叶多见
Case4 D7
Case1（D19）
胸部影像学：并发症
Case3（D17）
两例患者出现气压伤
诊断依据
v 流行病学史 § 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史
v 临床表现、辅助检查和实验室检测 § 从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒 § 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性
临床表现
临床表现
v 发热 v 咳嗽 v 呼吸困难 v 乏力
» （n=53, 80%） » （n=55, 83%） » （n=35, 53%） » （n=20, 30%）
v 肌肉酸痛
» （n=12，18%）
v 胃肠道症状 ：
v 脑病
» （n=9, 14%）
v 结膜炎
» （n=2, 3%）
» （n=1，1%）
2017-1-11
29
非感染性肺炎
§ 急性间质性肺炎 § 肺血管炎 § 过敏性肺炎 § 肺泡蛋白沉积症
l 无传染性或聚集性 l 具有各自特殊的临床
表现 l WBC多不降低 l 无淋巴细胞减少 l 抗菌药物无效
严重CAP的常见病原菌
细菌性肺炎 （最多见，占80%）
病毒性肺炎 非典型病原体肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 理化因素所致的肺炎
不同病原菌CAP鉴别
2017-1-11
32
1、与细菌性肺炎常规鉴别
病毒性肺炎
细菌性肺炎
小儿多 流
可有一定 行
任何年龄 流
多无 行
有上感的前驱症状
多无上感的前驱症状
干咳为主
脓性痰或血痰
胸痛少见
胸痛多见
体征少
胸片为间质病变或小片 影，无脓肿 白细胞正常或稍高或降低
痰少数单核细胞 液
胸腔积 罕见
体征明显 模
2013年3月人感染H7N9禽流感病毒首现中国
H7N9禽流感病毒作用机制
禽流感病毒
禽流感病毒受体
人流感病毒受体
细胞因子风暴
全身炎性反应
重症呼吸道传染病死亡率高
病 因
病
情
进
展
休克
继发 感染
急性肾功
能衰竭
回顾急性重症呼吸道传染病历史
西班牙流感
严重急性呼 吸道综合征 （SARS）
H1N1甲型流 感
发热，干咳或血性分泌物，呼吸困难，无鼻塞、流涕，胃肠和神经受累，结膜 炎？
早期症状
高热 咳嗽 头痛 乏力 咽痛 流涕 肌痛
case1 √
√ √
case2 √ √
case3 √ √
case4 √
√ √
√
§ 高热为主要表现 § 无明显卡他样症状 § 不同程度上呼吸道症状：咳嗽
case5 √ √
case6 √ √
，可合并少量胸腔积液 v 发生ARDS时，病变分布广泛
v 病变多累及双肺（胸片可能仅见单肺，CT表现 双肺）
v 病变部位以肺基底段为主，常累及多个肺叶或 段，表现为磨玻璃影或实变，周围有渗出影
v 有条件行CT检查
胸部影像学：初期
Case1 D3
Case3 D8
Case2 D6
早期以肺部渗出为主
C来自百度文库se4 D5
Thanks！
早治疗，加强重症病例救治
v 改进：对患者的临床症状和化验检 查项目做了更详细的表述和规定
诊疗方案
早报告
早诊断
早发现
宗旨与 目的
早治疗
禽流感病毒的流行病学
传染源
• 禽类及其分泌物 或排泄物
• 活禽市场 • 患者？
传播途径
• 呼吸道传播 • 密切接触感染禽
类的分泌物或排 泄物 • 通过接触病毒污 染的环境 • 不排除有限的非 持续的人传人
G+：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲 型溶血性链球菌等。
G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、 绿脓杆菌 等。
厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨细 胞病毒、单纯疱疹病毒等。 主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。 放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等
诊断
v 疑似病例：符合临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接 触史
v 确诊病例：符合临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物 标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动 态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高
v 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例
胸片片状 糊影
白细胞多增高 涂
痰 片多量中性粒细胞 液
胸腔积 可见
血、痰培养阴性
血、痰培养可阳性
抗生素无效
抗生素有效
2、与非典型性肺炎鉴别
非典型肺炎
支原体、衣原体、军团菌 WBC可略增高、正常 多不降低 Nc增高、LC多不降低 痰涂片：NC为主 可有空洞形成 喹诺酮类或大环内酯类有效
病毒性肺炎
流感、SARS、RSV、腺病毒 多不增高，甚至降低
§ 少数患者有胃肠道症状：呕吐和（或）腹泻。
v 实验室检查
§ 与H7N9比较无特异性
胸片表现
入院时
7h后
11h后
小结
H7N9感染作为一种新型人感染禽流感，疾病进展迅速，进行 性严重低氧血症，并同时损害多器官功能 早期诊断十分重要 需要与其他非典型性肺炎及流感病毒感染相鉴别 临床表现无特异性，病程发展及影像可能有差异 确诊需特异性核酸检测
H7N9禽流感
1918
2003
2009
2013 ？
大于一战死 亡人数
死亡率 50%
死亡率 40%
死亡率 32%
国家卫计委迅速组织制定诊疗方案
v 2013年4月3日（第一版） v 《人感染H7N9医院预防与控制指南》
v 目的：降低发生人感染H7N9禽流感医 院感染的风险，规范医务人员行为
v 2013年4月11日（第二版） v 《人感染H7N9禽流感诊疗方案》 v 目的：早发现、早报告、早诊断、
甲型流感病毒
v 甲型流感病毒（外膜糖蛋白分型）
v 血凝素16个亚型（H1-H16） v 神经氨酸酶9个亚型（N1-N9）
v 人流感
v H1N1、H2N2和H3N2
v 感染人的禽流感
v H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等
禽流感病毒
v 禽流感病毒系甲型流感病毒中的一些毒株，某些亚型（H5 、H7）对禽类有高致命性，但近年发现可传染给人
腹痛、腹泻等症状。 • 重症病例：多在一周内进展为重症肺炎，可发生ARDS、AKI、甚
至多脏器功能衰竭。 • 部分病例无临床症状或仅表现轻微呼吸道症状，无发热、肺炎等。
临床表现
40
胸片表现
病程第7天（入院时）
发病第9天
MERS VS SARS
5、与H1N1甲型流感鉴别
v 临床表现
§ 发热（腋温≥37.5℃）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头 痛、肌痛、乏力。
南京鼓楼医院 重症医学科 顾勤
流行性感冒：不容忽视
严重 后果
发病 率高
传染病之一
被轻
传染
视
性强
危害 大
流感病毒病原学特点
v 分为甲、乙、丙三型
§ 甲、乙型：可引起人类流感流行 § 乙、丙型：仅对人致病 § 甲型：抗原变异性强，重型，可对人、猪、马、海洋哺乳动物和禽致病
实验室检查
v 血常规
§ 白细胞计数正常或减少 § 重症患者白细胞计数及淋巴细胞计数减少，血小板降低
v 血生化
§ 肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转 移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶升高（ALT），C反应蛋白 （CRP）升高，肌红蛋白升高
实验室检查
项目
结果
WBC(*109/L）
高危人群
• 在发病前1周内 接触过禽类或到 过活禽市场者， 特别是老年人
12
特征 年龄（岁） 男性 合并症
冠心病 糖尿病 高血压 COPD 妊娠
高危人群
总计 60+18.4 44（67%） 39（59%） 32（48%） 12（18%） 6（9%） 5（8%） 1（2%）
男性占2/3，年龄大，多合并基础疾病
• 抗生素治疗无效
SARS 胸片表现
初期
中期
后期
4、与中东呼吸综合征鉴别
中东呼吸综合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）
• 潜伏期：2-14天 • 症状：
• 早期：主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛等 • 随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分病例还可出现呕吐、
v 血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、ALT、AST，CRP升高，肌红蛋白可升高
病毒学检测：早诊断
v 甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本（咽拭子、下呼吸道） v 甲型流感病毒抗原（快速）检测阳性，但仅可作为初筛实验
§ 特异性高（排除诊断），灵敏度低 § 不同检测方法（胶体金法、ELISA法），灵敏度差异
v 核酸检测：对患者呼吸道标本采用real time PCR(或RT-PCR)检测 H7N9禽流感病毒核酸
v 病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 v 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高
影像学
v 发生肺炎的患者肺内出现片状影像 v 重症患者，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像
5.1+2.7
N(*109/L）
4.0+2.6
L(*109/L）
0.7+1.1
plt(*109/L）
127.9+19.5
血钠
136+6
血钾
3.7+0.3
ALT
48.7+307
AST
64.0+79.2
LDH
397+398
CPK
63.1+92.8
肌红蛋白
164.1+165.1
v 白细胞总数一般不高或降低，重症患者白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低
LC比例可降低 痰涂片：以M为主 无空洞形成 抗生素无效
3、与SARS鉴别
v SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome v “非典”:传染性非典型肺炎 v 2003年4月16日 WHO正式确认，冠状病毒的一个变种是引起SARS的病
原体，并正式命名为SARS冠状病毒(SARS-CoV)
临床表现
v 潜伏期一般3～4天
禽类接触史
发病
4d 7d
8d 10d
首次就诊 呼吸困难 入院治疗 确诊
14
重症病例
• 病情发展迅速 • 多在发病3～7天出现重症肺炎 • 体温大多持续39℃以上 • 呼吸困难、咯血痰 • 快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至多器官
功能障碍 • 部分患者可出现胸腔积液
SARS 的临床特征
急性起病似感冒 咳嗽胸闷气急促 胸片呈现片状影 飞沫传播流行快
发热常为首发症 细胞计数多不高 抗菌药物常无效 病毒所致可自限
SARS诊断标准
• 流行病学史： • 接触史：接触病人； • 疫区
• 症状和体征 • 发热、咳嗽、肺部干湿 罗音
• 实验室检查： • 白细胞减少
• 胸片检查： • 斑片状阴影
§ 合并呼吸衰竭为重症病例
鉴别诊断
v 非感染性原因 v 感染性原因
§ 细菌性肺炎 § 高致病性H5N1禽流感 § 季节性流感（含甲型H1N1流感） § 传染性非典型肺炎（SARS） § 非典型肺炎：新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎
非感染性疾病
v 充血性心衰，肺栓塞 v 急性肺损伤与ARDS v 血管炎，Wegener’s肉芽肿 v 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 v 白血病肺内浸润 v 结节病
Case1 D10
Case3 D13
胸部影像学：进展期
Case2 D10
逐渐出现肺部实变影，以右肺中下叶多见
Case4 D7
Case1（D19）
胸部影像学：并发症
Case3（D17）
两例患者出现气压伤
诊断依据
v 流行病学史 § 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史
v 临床表现、辅助检查和实验室检测 § 从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒 § 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性
临床表现
临床表现
v 发热 v 咳嗽 v 呼吸困难 v 乏力
» （n=53, 80%） » （n=55, 83%） » （n=35, 53%） » （n=20, 30%）
v 肌肉酸痛
» （n=12，18%）
v 胃肠道症状 ：
v 脑病
» （n=9, 14%）
v 结膜炎
» （n=2, 3%）
» （n=1，1%）
2017-1-11
29
非感染性肺炎
§ 急性间质性肺炎 § 肺血管炎 § 过敏性肺炎 § 肺泡蛋白沉积症
l 无传染性或聚集性 l 具有各自特殊的临床
表现 l WBC多不降低 l 无淋巴细胞减少 l 抗菌药物无效
严重CAP的常见病原菌
细菌性肺炎 （最多见，占80%）
病毒性肺炎 非典型病原体肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 理化因素所致的肺炎
不同病原菌CAP鉴别
2017-1-11
32
1、与细菌性肺炎常规鉴别
病毒性肺炎
细菌性肺炎
小儿多 流
可有一定 行
任何年龄 流
多无 行
有上感的前驱症状
多无上感的前驱症状
干咳为主
脓性痰或血痰
胸痛少见
胸痛多见
体征少
胸片为间质病变或小片 影，无脓肿 白细胞正常或稍高或降低
痰少数单核细胞 液
胸腔积 罕见
体征明显 模
2013年3月人感染H7N9禽流感病毒首现中国
H7N9禽流感病毒作用机制
禽流感病毒
禽流感病毒受体
人流感病毒受体
细胞因子风暴
全身炎性反应
重症呼吸道传染病死亡率高
病 因
病
情
进
展
休克
继发 感染
急性肾功
能衰竭
回顾急性重症呼吸道传染病历史
西班牙流感
严重急性呼 吸道综合征 （SARS）
H1N1甲型流 感
发热，干咳或血性分泌物，呼吸困难，无鼻塞、流涕，胃肠和神经受累，结膜 炎？
早期症状
高热 咳嗽 头痛 乏力 咽痛 流涕 肌痛
case1 √
√ √
case2 √ √
case3 √ √
case4 √
√ √
√
§ 高热为主要表现 § 无明显卡他样症状 § 不同程度上呼吸道症状：咳嗽
case5 √ √
case6 √ √
，可合并少量胸腔积液 v 发生ARDS时，病变分布广泛
v 病变多累及双肺（胸片可能仅见单肺，CT表现 双肺）
v 病变部位以肺基底段为主，常累及多个肺叶或 段，表现为磨玻璃影或实变，周围有渗出影
v 有条件行CT检查
胸部影像学：初期
Case1 D3
Case3 D8
Case2 D6
早期以肺部渗出为主
C来自百度文库se4 D5
Thanks！
早治疗，加强重症病例救治
v 改进：对患者的临床症状和化验检 查项目做了更详细的表述和规定
诊疗方案
早报告
早诊断
早发现
宗旨与 目的
早治疗
禽流感病毒的流行病学
传染源
• 禽类及其分泌物 或排泄物
• 活禽市场 • 患者？
传播途径
• 呼吸道传播 • 密切接触感染禽
类的分泌物或排 泄物 • 通过接触病毒污 染的环境 • 不排除有限的非 持续的人传人
G+：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲 型溶血性链球菌等。
G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、 绿脓杆菌 等。
厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨细 胞病毒、单纯疱疹病毒等。 主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。 放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等
诊断
v 疑似病例：符合临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接 触史
v 确诊病例：符合临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物 标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动 态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高
v 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例
胸片片状 糊影
白细胞多增高 涂
痰 片多量中性粒细胞 液
胸腔积 可见
血、痰培养阴性
血、痰培养可阳性
抗生素无效
抗生素有效
2、与非典型性肺炎鉴别
非典型肺炎
支原体、衣原体、军团菌 WBC可略增高、正常 多不降低 Nc增高、LC多不降低 痰涂片：NC为主 可有空洞形成 喹诺酮类或大环内酯类有效
病毒性肺炎
流感、SARS、RSV、腺病毒 多不增高，甚至降低
§ 少数患者有胃肠道症状：呕吐和（或）腹泻。
v 实验室检查
§ 与H7N9比较无特异性
胸片表现
入院时
7h后
11h后
小结
H7N9感染作为一种新型人感染禽流感，疾病进展迅速，进行 性严重低氧血症，并同时损害多器官功能 早期诊断十分重要 需要与其他非典型性肺炎及流感病毒感染相鉴别 临床表现无特异性，病程发展及影像可能有差异 确诊需特异性核酸检测
H7N9禽流感
1918
2003
2009
2013 ？
大于一战死 亡人数
死亡率 50%
死亡率 40%
死亡率 32%
国家卫计委迅速组织制定诊疗方案
v 2013年4月3日（第一版） v 《人感染H7N9医院预防与控制指南》
v 目的：降低发生人感染H7N9禽流感医 院感染的风险，规范医务人员行为
v 2013年4月11日（第二版） v 《人感染H7N9禽流感诊疗方案》 v 目的：早发现、早报告、早诊断、
甲型流感病毒
v 甲型流感病毒（外膜糖蛋白分型）
v 血凝素16个亚型（H1-H16） v 神经氨酸酶9个亚型（N1-N9）
v 人流感
v H1N1、H2N2和H3N2
v 感染人的禽流感
v H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等
禽流感病毒
v 禽流感病毒系甲型流感病毒中的一些毒株，某些亚型（H5 、H7）对禽类有高致命性，但近年发现可传染给人
腹痛、腹泻等症状。 • 重症病例：多在一周内进展为重症肺炎，可发生ARDS、AKI、甚
至多脏器功能衰竭。 • 部分病例无临床症状或仅表现轻微呼吸道症状，无发热、肺炎等。
临床表现
40
胸片表现
病程第7天（入院时）
发病第9天
MERS VS SARS
5、与H1N1甲型流感鉴别
v 临床表现
§ 发热（腋温≥37.5℃）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头 痛、肌痛、乏力。