产程异常的识别和处理
产程图
产程图异常的处理原则
潜伏期异常 休息镇静 加强宫缩 活跃期异常 仔细阴道检查----注意头盆不称 第二产程异常 焦点：分娩方式的确定
产程图预测分娩结局的意义
阴道自然分娩型
可能阴道自然分娩型
正常者
单纯潜伏期延长
可能产钳分娩型
可能剖宫产分娩型 剖宫产分娩型
活跃期延长
潜伏期延长合并
正常
异常
宫 颈 扩 张 (cm)
9 7
第二产程 超过2小时
5 3
1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
异常产程图的识别---活跃期异常
初产妇活跃期宫颈扩张1.2cm/h 经产妇活跃期宫颈扩张1.5cm/h
活跃期宫颈扩张2h无进展
停滞
胎心率曲线：在产程图上一般呈平直的，如发生 胎儿缺氧时，胎心率》160次／分or《100（120 ／次／分），提示胎儿宫内窘迫可能。应及时寻 找原因，及时对症处理。
9
胎头下降曲线
加 速 期
7
5 3 1
最 大 加 速 期
减 速 期
第 二 产 程
-5 -4 -3 -2 -1 0 +1
宫颈扩张曲线
+2
先 露 下 降 程 度
活跃期
0
+3
+4 12.5 13
14
潜伏期
8
10
异常产程图的识别---胎头下降异常
初产妇加速期胎头下降延缓1.0cm/h 经产妇加速期胎头下降延缓2.0cm/h
产程图
研讨内容
产程图简述
产程图绘制 产程图分析
异常产程的识别 异常产程图的识别
难产的识别及处理
⑵坐骨棘间径：
测量两坐骨棘间的距 离，正常值约为10cm.
测量方法是一手食、 中指放入阴道内，分 别触及两侧坐骨棘， 估计其间的距离。
坐骨切迹宽度：
代表中骨盆后矢壮径， 其宽度为坐骨棘与骶 骨下部间的距离，即 骶棘韧带的宽度。
若能容纳3横指（约 5.5~6cm）为正常， 否则属中骨盆狭窄。
骨产道异常
标准体重（Kg）=身高（cm）-105
孕前体重
正常体重 标准体重±10% 孕期增重 孕中晚期 每周增重
12kg 14-15Kg 7-8Kg
中国居民膳食指南
400g 500g 300g
中国营养学会2008.1版
< 标准体重 -10% >标准体重 +20%
美国医学会的建议
BMI
>= 18.5 18.5-24.9 25-29.9 >=30
髂嵴间径： 间径： 孕妇取伸腿仰 卧位，测量两 髂嵴外缘最宽 的距离（如图） 正常值为 25~28cm
骶耻外径：
孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为 18~20cm。第五腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上 角。此径线间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨 盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄 相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径值，即相 当于骨盆入口前后径的值。
Flat(platypelloid) 47.3%
猿型 anthropoid 5.8%
正常骨盆女型 gynecoid Nhomakorabea男型 android
入口 呈心型 出口 呈漏斗型 funnel shaped pelvis
猿-女型
猿 -男型
女- 猿型
产程图
以上七种产程进展异常,可单独存在,也可合并存在。 总产程>24h称滞产，必须避免发生之。
异常产程图的识别---潜伏期延长
是难产最早的信号
9
正常
宫 颈 扩 张 (cm)
潜 伏 期 超 过 小 时
异常
16
7 5
3 1 0 2 4 6 8
+
10 12 14 16 18 20 22 24
潜伏期延长
异常产程图的识别---活跃期延长
及时处理头位难产的重要依据，以提高助产技术质量。
2）及早发现异常及处理，使分娩的管理趋于科学化。 3）必要时及时手术治疗，以减少母婴合并症的发生。
使用产程图对象
1）初产妇头位 2）初产妇双胎（头、头或头、臀） 3）疤痕子宫以前无阴道分娩史
哪些产妇不用划产程图
1）经产妇 2）臀位 3 ）初产妇双胎（臀、头或臀、臀） 4）初产妇入院时子宫口开大＞8cm以上。 5）择期剖宫产 6）宫口开大2CM之前选择剖腹产。
Ⅲ型（可能产钳分娩型）：包括活跃期的减缓 阶段延长与活跃期有两个阶段连续延长的两种 图形，应积极寻找产科原因，对症处理，多可 由阴道分娩，预示产钳分娩的机会增加
Ⅳ型（可能剖宫产分娩型）潜伏期延长合并其他 阶段延长。此种图形预示将有部分梗阻出现，校 正困难时，剖宫产机会增加
Ⅴ型（剖宫产分娩型）：包 括活跃期的加速阶段或最大 倾斜阶段梗阻，及胎头下降 梗阻两种图形，表示分娩进 展停滞，需要施行剖宫产术 以结束分娩
正常 宫 颈 扩 张 (cm)
9
异常
+
活 跃 期 超 过 小 时
7
5
8
3 1 0 2 4 6 8 10 12 14
产程观察中可能遇到的特殊问题与意外分析处理
产程观察中可能遇到的特殊问题与意外分析处理石登翠黄丽贵州省安顺市普定县人民医院护理部,贵州安顺562100[摘要]目的为了提高产科质量,探讨如何正确适时观察产程并恰当处理,避免发生分娩意外。
方法分析产程观察中可能遇到的特殊问题及处理;了解产程中可能发生的十大意外,积极预防和警惕,做好相应的处理。
结果产程观察中必须注意可能遇到的特殊问题,不能忽视相关情况,要灵活应对。
结论产程观察中可能遇到的特殊问题很多,只有加强医患沟通,认真做好相关宣教,加强各方面的配合,详细询问病史及体检,正确适时观察及恰当处理,在产程的不同时期警惕相关意外的发生,才能保护产妇和胎儿、新生儿的健康及安全,努力提高产科质量。
[关键词]产程观察;特殊问题;意外;分析处理[中图分类号]R717[文献标识码]A[文章编号]1672-5654(2013)12(a)-0192-02孕妇一旦临产就进入产程。
产程观察是一个连续的过程,其质量关系到母儿两条生命,必须由具有助产资格的人员共同完成,是给孕产妇提供产时保健的全过程。
由于某种特殊问题可能会影响产程观察的质量,导致不良后果。
因产程中孕妇病情随时可能发生变化,为了提高产科质量,保护产妇和胎儿、新生儿的健康及安全,探讨如何正确适时观察产程并恰当处理,避免发生分娩意外,现分析如下。
1入院诊断与实际病情不符产程观察中,有时发现入院诊断与实际病情不符。
原因有:部分孕妇故意隐瞒病史,接待者宣教不到位、询问时机不当、不详细,医生体检不全面、缺乏相关辅助检查,缺乏临床经验,只关注产科方面不考虑有无合并症如重症肝炎、心脏病、甲亢等导致误诊或漏诊。
处理:凭临床经验,对怀疑入院诊断与实际病情不符的病例,应了解孕妇的心理,选择恰当的场合、时机详细询问各种病史;认真做好相关宣教取得孕妇的信任和配合,重点讲解经产妇的处理与初产妇的处理不同,隐瞒病史可能导致的后果;认真全面进行常规体检和专科检查,及时正确采集检查标本,完善相关辅助检查,及时查看相关资料,发现异常及时修正诊断并注意交班。
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b.发现孕妇及胎儿的问题：
• 精准孕周的计算应当是获得的最好的信息 • 常规评估孕妇的脉搏、血压、体温及一般状况。 • 产科检查：观察腹形（悬垂腹等）、测宫高、腹围
估计胎儿大小，了解胎方位、胎先露的高低、胎心 率变异、羊水量及色、性状的情况、母亲自觉胎动、 宫缩的频率、持续时间和强度的评估。 • 阴道检查——产程中进行评估是识别头位难产最为 主要的检查手段。
• 简单而标准化的常规检查—包括母亲的症状、 血压、ECG、传标、肝肾功、血Hb、血小 板、血型（Rh）、白带常规、尿检以及胎 儿发育和其在子宫中的胎产式。初步判断有 无难产倾向。
• 在妊娠过程中及时发现不正常的情况。
2.产程评估
a.产程的诊断
在足月的正常产程中，如果我们不知道产程 何时开始，我们就不能确定它持续了多长时间， 就可能造成不良分娩结局。建立一个对产程更为 精确的诊断概念对良好的产科处理极为重要。
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如产程曲线超过警戒线则表明有难产的 可能，曲线进入警戒区应提高警惕，积 极检查可能导致难产的原因并进行处理， 经处理后产程曲线仍超过处理线则提示 存在较严重的异常，只可短期观察，若 仍无进展提示难产因素不能克服，应及 时结束分娩不宜久等。
异常产程进展：常用产程图显示 9种类型
阴道检查
• 先露：头、臀/足、肩/臂、脐带。 • 宫颈：容受、扩张、水肿、与先露的贴合程度。 • 胎头：高低、方向（胎方位）、俯屈/仰伸、产瘤、
头盆不称、胎头变形、骨缝重叠、耳廓方向（宫口 开全）。 • 胎膜：完整/破裂。 • 羊水：量：未见/少量/正常/大量、性质：清、胎粪 （稀/稠/）、血性 • 骨性标志 ：耻弓角度、中骨盆及出口面前后径、 骶坐切迹、骨盆侧壁：直立/内聚/外展、坐 骨棘突出情况、坐骨棘间径。
产程观察中可能遇到的特殊问题与意外分析处理
产程观察中可能遇到的特殊问题与意外分析处理作者：石登翠黄丽来源：《中国卫生产业》 2013年第34期石登翠黄丽贵州省安顺市普定县人民医院护理部,贵州安顺 562100[摘要] 目的为了提高产科质量，探讨如何正确适时观察产程并恰当处理，避免发生分娩意外。
方法分析产程观察中可能遇到的特殊问题及处理；了解产程中可能发生的十大意外，积极预防和警惕，做好相应的处理。
结果产程观察中必须注意可能遇到的特殊问题，不能忽视相关情况，要灵活应对。
结论产程观察中可能遇到的特殊问题很多，只有加强医患沟通，认真做好相关宣教，加强各方面的配合，详细询问病史及体检，正确适时观察及恰当处理，在产程的不同时期警惕相关意外的发生，才能保护产妇和胎儿、新生儿的健康及安全，努力提高产科质量。
[关键词] 产程观察；特殊问题；意外；分析处理[中图分类号] R717[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2013）12（a）-0192-02孕妇一旦临产就进入产程。
产程观察是一个连续的过程，其质量关系到母儿两条生命，必须由具有助产资格的人员共同完成，是给孕产妇提供产时保健的全过程。
由于某种特殊问题可能会影响产程观察的质量，导致不良后果。
因产程中孕妇病情随时可能发生变化，为了提高产科质量，保护产妇和胎儿、新生儿的健康及安全，探讨如何正确适时观察产程并恰当处理，避免发生分娩意外，现分析如下。
1 入院诊断与实际病情不符产程观察中，有时发现入院诊断与实际病情不符。
原因有：部分孕妇故意隐瞒病史，接待者宣教不到位、询问时机不当、不详细，医生体检不全面、缺乏相关辅助检查，缺乏临床经验，只关注产科方面不考虑有无合并症如重症肝炎、心脏病、甲亢等导致误诊或漏诊。
处理：凭临床经验，对怀疑入院诊断与实际病情不符的病例，应了解孕妇的心理，选择恰当的场合、时机详细询问各种病史；认真做好相关宣教取得孕妇的信任和配合，重点讲解经产妇的处理与初产妇的处理不同，隐瞒病史可能导致的后果；认真全面进行常规体检和专科检查，及时正确采集检查标本，完善相关辅助检查，及时查看相关资料，发现异常及时修正诊断并注意交班。
产道异常的诊断步骤有哪些
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产道异常的诊断步骤有哪些
产道异常的诊断步骤有哪些：
1.病史询问孕妇既往是否患佝偻病、骨结核、脊随灰质炎及骨外伤等，经产妇更应详细询问既往分娩史，如有无难产及其原因等。
2.全身检查测量身高、脊柱及下肢残疾情况以及米氏菱形窝是否对称等医学|教育网整理。
若骨骼粗壮、颈部较粗者易伴漏斗形骨盆。
米氏菱形窝对称但过扁者易合并扁平骨盆、过窄者易合并中骨盆狭窄，两髂后上棘对称突出且狭窄者往往是类人猿型骨盆特征，米氏菱形窝不对称、一侧髂后上棘突出者则偏斜骨盆可能性大。
3.腹部检查：
（1）腹部形态：注意观察腹型，尺测耻上子宫长度及腹围，B 型超声观察胎先露与骨盆的关系，还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，判断能否顺利通过骨产道。
（2）胎位异常：如臀先露、肩先露，持续性枕横位、枕后位等。
（3）估计头盆关系。
4.骨盆测量进行骨盆内外测量，以便充分预测骨盆各平面的狭窄程度。
5.胎位及产程动态监测初产妇临床后抬头尚未衔接或呈臀先露、肩先露等异常胎先露，或头先露呈不均倾位衔接，或胎头内旋转受阻以及产力、胎位正常而产程进展缓慢时，均提示有狭窄骨盆可能，应及时行相应检查，做出准确的狭窄骨盆的定位诊断，并根据头盆相称程度选择分娩方式。
7种异常分娩的处理
7种异常分娩的处理
在妇产科领域，分娩是女性生育过程中的一个重要环节。
然而，并非所有分娩都是顺利的，有时候会发生一些异常情况需要及时处理。
本文将介绍7种常见的异常分娩情况以及相应的处理方法。
1. 产程延长
产程延长是指分娩过程中宫缩间隔或宫缩频率异常，导致胎儿难以顺利通过产道。
处理方法包括监测宫缩情况、鼓励产妇主动活动、静脉输液补充液体等措施。
2. 宫缩乏力
宫缩乏力是指宫缩力量不足以推动胎儿通过产道。
处理方法包括静脉滴注催产素、行人工破膜、促进宫缩的方法等。
3. 胎位不正
胎位不正是指胎儿在子宫内的位置不正常，如臀位或横位。
处理方法包括手法矫正、行剖宫产术等。
4. 子宫破裂
子宫破裂是指产程中子宫发生破裂，容易导致大出血和母婴危险。
处理方法包括紧急剖宫产、输血、修补子宫等措施。
5. 胎盘早剥
胎盘早剥是指胎盘在产程中过早剥离，导致胎儿供氧不足。
处理方法包括紧急剖宫产、输血、保护胎盘等措施。
6. 羊水栓塞
羊水栓塞是指羊水中的羊水栓栓塞在母体的血管中，导致母体休克。
处理方法包括紧急抢救、氧气吸入、输液等。
7. 产后出血
产后出血是产后大出血的情况，常见于分娩结束后24小时内。
处理方法包括用药物促止出血、进行阴道检查、输血等。
在面对这些异常情况时，医护人员应及时采取有效措施，保障产妇和胎儿的安全。
同时，孕妇在孕期应定期进行产前检查，保持良好的生活习惯，以减少发生异常分娩的风险。
希望本文对您了解和处理异常分娩情况有所帮助。
祝您和家人健康平安！。
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6mU=1.2ml (15-20滴) 1-6mU=0.2-1.2ml
– 没有常规使用硬膜外麻醉 – 产程早期开始支持
产程的积极处理
• 病人教育 • 临产的准确诊断 • 产程停滞的准确评估 • 高剂量催产素 • 持续支持（导乐） • 高级医师做决策 • 标准化产后审核
硬膜外或无硬膜外麻醉
• 产妇要求减轻疼痛是足够的理由 • 硬膜外麻醉
– 与静脉用药麻醉相比有更低的疼痛评分 – 对剖宫产率的影响有争议
5UmU/分,每15到40分钟 0.5-2.0mU=0.1-0.4ml液体
– 最大剂量:20-40mU/分
1-2mU=0.2-0.4ml
• 高剂量
不要 20-40mU=4-8ml
– 开始6mU/分 – 增加1-6mU/分,
每15分钟
一竿子 到底
>6cm,4h不进展 需要处理
初产妇的异常分娩产程
产程各期
延缓
异常分娩
阻滞
潜伏期
＞20小时
第一产程 第二产程
＜1.1cm/小时
活跃期宫颈无进展
＜1.2cm/小时
>2小时
无硬膜外麻醉者：
胎头下降>2小时 或每小时<1cm
起腹压>1小时 胎头没有下降
接受硬膜外麻醉者： >3小时
潜伏期的处理
• 观察
• 用抗组胺药或麻醉药起镇静作用
• 活跃期末无减速期。
• 第二产程2.8小时，麻醉 3.6小时.
改变产程时限 与
降低剖宫产率的关系
• 国外研究结果： 产程进展的加速期在6cm以后； 宫口从4cm-6cm扩张时间较以前要长，
初产妇<6cm， 4h无进展，可属正常现象；
以2h无进展，按停滞处理，观察时间太短； 母儿情况好，可延长观察时间，避免过早干预！
• 原发性产程进展异常PDL：指活跃期宫颈扩张 <1cm/h，初产妇26%，经产妇8%。改变宫缩并 不一定能阴道分娩，增加胎儿窘迫与手术产。对 产程图产生疑问。
• 产程继发停滞SA：宫颈扩张7-10cm发生的停滞， 处理微妙，困难助产增加危险，即或剖宫产也增 加取头困难、切口裂伤、感染的问题。
近年来产程图的变化
• 身材矮小 • 骨产道：
骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病 • 软产道：
阴道、宫颈和子宫发育异常、 盆腔肿瘤、瘢痕子宫 • 子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称）
多胎妊娠、羊水过多
• 年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄 • 异常先露和异常胎位
第一产程监护
• 首先需确定临产时间，区分潜伏期延长还 是假临产。
• 孕妇年龄、体重、孕期体 重增长较前多。（50年）
• 新生儿出生体重较前增加 • 多数产程采用硬膜外镇痛 • 引产、催产等干预增加
• 初产妇没有明显进入活跃 期的点及以后的陡峭线。
• 活跃期常在6cm以上，与 过去3cm不同。
• 初产妇与经产妇产程加速 在6cm前相似，而6cm后 不同。
• 宫口<6cm,4h无进展仍属 正常，>6cm不进展可能 不正常。
passenger psychology
有效 宫缩
骨盆形态 大小
胎儿大小 (可控！）
良好 的 心态
临产的支持
• 临产中连续的陪伴支持（导乐）是有益的
– 更少使用镇痛剂（SOR A） – 较低的阴道手术产与剖宫产率（SOR A） – 很少有婴儿出生不满意的报导 – 难产的发生更少
• 医院的从业人员并没有同样的效果 • 最好是:
前先与其他临床医师进行商讨 • 医务人员要定期反馈剖宫产率
难产的诊断
• 产妇究竟是在潜伏期还是活跃期？ • 产程是否超过正常时限? • 宫缩够强吗？ • 有无胎位与先露异常？ • 小骨盆/大胎儿(头盆不称CPD)？ • 有无其他临床问题？
– 绒毛膜羊膜炎? – 胎心监护异常？
产前难产危险因素识别
• 产程图是否能满足产程监护？
如果诊断“宫缩开始"是错误的，结果可能导致不必要的人为 干预措施，
例如：人工破膜或注射催产素。
关于对产程图使用效果的研究表明，超过五分之一的初产妇 产程图越过了警戒线，并有10-11%越过了行动线。 （Philpott and Castle 1972,WHO1994)
传统产程图
产程时限变化曲线
威廉姆产科学23版： 潜伏期与活跃期时限分界 宫颈扩张4-5cm；
2002年张1项研究： 1162例单胎、足月、自然临产、头位、
出生体重正常、初产妇 4-10cm 平均5.5h，长于friedman活跃期 没减速期
Friedman描述了三种异常产程
• 潜伏期延长PLD:初产妇20小时（平均8.6小时,标 准差为6小时)经产妇14小时(平均5.3小时,标准差 为4.1小时)潜伏期应用催产素加强宫缩并没有益 处.同正常分娩相比,剖宫产率增加10%,新生儿 Apgar评分降低增加3倍。
• 用缩宫素加强宫缩
– 在潜伏期使用的危险性
• 宫缩过频 • 胎儿不能耐受宫缩 • 增加手术助产的可能性
– 只有在产妇和胎儿很必要的情况下才在潜 伏期加强宫缩
齿
针
钳
头
人工破膜
• 运用在缩宫素之前
– 并不缩短第一产程的时间
– 可以降低异常产程的可能
– 不改变剖宫产率
• 可能由于脐带受压而增加可变减速
产程异常的识别和处理
四川省人民医院 谢兰
正常分娩定义
• 分娩自然发动，从分娩开始都整个分娩生产过 程都保持低风险（没有合并症）。婴儿在妊娠 37-42周经头位自然娩出。分娩后产妇和胎儿状 态良好。
• 但是，很多高危妇女的分娩过程是正常的。
分娩4要素 4P
产力 power
产道 passage
胎儿
精神心理
• 但是
– 需要加强宫缩的增多（SOR A） – 产妇发烧率增多（SOR A） – 持续性枕后位增多（SOR A） – 阴道手术产率增多（SOR A）
• 妇女们不应当期待麻醉，临床医师更不应 该要求“常规硬膜外麻醉”
医务人员的方案
• 鼓励护理人员对临产早期的评估连续性 • 鼓励积极的姿势引导正常分娩 • 鼓励因难产而需要做非紧急剖宫产的决定
• 在产程进展正常的情况下
流出 羊水
不主张常规人工破膜
– 慎用：乙肝、丙肝和爱滋病患者
评定宫缩
• 腹部触摸 • 宫内导管压力测定(IUPC)
– 在宫口\宫颈未能达到预期变化时用
– 目标：>200MVU(montevideo)\10分钟内
– 对产程和剖宫产几率没有变化
缩宫素治疗方案
• 低剂量
– 开始0.5-2.0mU/分